Endoskopisk assistert komponentseparasjon på Drammen sykehus

Pasientgruppen med store bukveggsdefekter har manglet et tilfredstillende tilbud ved vårt sykehus (som ved mange andre sykehus). En engasjert overlege med interesse for dette fagfeltet dro til Bispebjerg hospital i København hos Dr. Haytham og kom tilbake full av inspirasjon og pågangsmot.

Teknikken

Komponentseparasjon er ingen ny teknikk. Den kalles også Ramirez prosedyre. Teknikken innebærer at man bokstavelig talt separerer komponentene i bukveggen slik at man øker dens overflate, skaper minst mulig tensjon ved lukking av midtlinjen og gjenskaper et estetisk utseende. Den er best egnet ved midtlinjedefekter større enn 10-15 cm, ved residivbrokk etter for eksempel nettplastikk eller ved komplekse bukveggsdefekter (for eksempel etter traumer, sekvele etter åpen buk eller komplekse fistler). Ved åpen teknikk starter prosedyren, etter midtlinjelaparotomi og disseksjon lateralt langs fascien, med å spalte externusaponeurosen (trinn 1) ca 2 cm lateralt for linea semilunaris fra costalbuen til lyskebåndet for deretter å dissekere seg i planet mellom externus og internus til fremre axillærlinje slik at externus lateraliseres. Dette gjøres bilateralt. Man kan da oppnå en økt overflate på hhv 5-10-3 cm i øvre-midtre-nedre del av bukveggen. Eventuelt kan man videre spalte dorsale fascieblad av rectusmuskulaturen fra costalbuen og til linea semicircularis (trinn 2). Dette kan øke overflaten med ytterligere 2-4 cm i øvre og nedre del av bukveggen, og opp mot 10 cm i midtre del av buken. Ved modifisert teknikk, som er særlig aktuell ved defekter over 20 cm, kan man i tillegg gjøre nettplastikk. Nettet kan legges intraperitonealt, sublay eller onlay. Ved onlay teknikk skal nettet dekke incisjonsstedet på extrenusaponeurosen.

Ved endoskopisk assistert teknikk får man tilgang til rommet mellom externus og internus ved hjelp av en ballongdilatator. Dette oppnås med subcostal hudincisjon lateralt for linea semilunaris med disseksjon i dypet til man lokaliserer externusfascien. Deretter fører man inn en trokar med ballongdilatator og kamera med 30 graders-optikk. Ballongen pumpes opp manuelt slik at man løfter externus fra internus og skaper seg et ”rom” fra subcostale del til lyskebåndet. Deretter klippes externusfascien i ”taket” av dette rommet etter at man har anlagt en mindre trokar lateralt i samme område. Dette gjøres som ved åpen teknikk bilateralt. Man gjør i tillegg midtlinjelaparotomi; fjerner brokksekk og gjør eventuelt nettplastikk. Fordelene med endoskopisk assistert teknikk er at sårflaten minimaliseres og risiko for påfølgende seromdannelse og/eller infeksjon reduseres, ettersom man ikke dissekerer seg subcutant. I tillegg preserverer man perforanter slik at karskader minimaliseres. Ulempen er helt klart overflateutbyttet, som er gjennomsnittlig 2 cm mindre enn ved åpen teknikk.

Våre pasienter

Vi har så langt operert 2 pasienter med endoskopisk assistert teknikk. Pasient nummer 1 måtte konverteres til åpen teknikk. Dette pga en blødning i det man trodde var rommet mellom externus og internus. Det var vanskelig å identifisere externusfascien subcostalt og man gjorde flere forsøk på dette. Man fikk hele tiden følelsen av å ikke befinne seg i riktig lag. Rommet mellom externus og internus er så å si avaskulært borsett fra en og annen ”feeding-vessel”, og en såpass blødning skulle man altså ikke kunne få teoretisk sett. Ved konvertering viste det seg at man ikke hadde gått langt nok lateralt i bukveggen og befant seg i det subcutane vevet over rectusmuskulaturen, og at blødning sannsynligvis var forårsaket av en perforant. Man gjorde endoskopisk assistert teknikk også på kontralaterale side og kom da i riktig lag ettersom man la hudincisjon lateralt for linea semilunaris. Man valgte så å supplere med åpen teknikk også her slik at overflateøkningen i bukveggen ble sidelik. Ved postoperativ kontroll etter 3 måneder var pasienten meget fornøyd med resultatet bortsett fra at han hadde fått et portbrokk i venstre flanke etter feilplassert trokar. Det planlegges plastikk av dette i løpet av 2013.

Pasient nummer 2 ble vellykket operert med endoskopisk assistert teknikk. Ingen peroperative problemer. Ved 3 måneders kontroll var pasienten meget fornøyd med resultatet. Begge pasientene fikk nettplastikk pga størrelsen på bukveggsdefekten. Ingen av dem hadde serom/ínfeksjon postoperativt.

Erfaringer

Operasjonene, enten åpen eller endoskopisk assistert teknikk, er meget ressurs- og tidkrevende. Antall operatører bør begrenses slik at god teknikk på enkeltoperatører optimaliseres. Ved endoskopisk teknikk er kjennskap til utstyret og erfaring med laparoskopi en forutsetning. Selve teknikken er grei å lære, men man må ha god kunnskap til bukveggsanatomien. Blant annet er kjennskap til linea semicircularis, linea semilunaris, blodforsyningen via intercostalgrener og epigastricakar viktig.

Pasientene må være motiverte for inngrepet og man må være nøye mht komorbiditet. Erfaringsmessig er det spesielt viktig at pasienten er hjerte-/lungefrisk. Vi har ikke praktisert med noen absolutte kontraindikasjoner bortsett fra BMI >45. Det er mange relative kontraindikasjoner og det er derfor viktig at hver enkelt pasient diskuteres nøye mht indikasjon, motivasjon og faren for komplikasjoner.

Valg av nett er viktig mtp postoperativ seromdannelse og infeksjon. Dette er likt for både åpen og endoskopisk teknikk. Poly-propylennett er å foretrekke, med mindre man har et kontaminert felt hvor biologisk nett anbefales. En av våre 5 pasienter, som er operert med åpen teknikk, fikk et kompositt-Parietex nett og dette er den eneste pasienten med postoperativt serom og infeksjon. Han ble behandlet med antibiotika, sårrevisjoner og VAC. Han beholdt sitt nett og har nå vært til 1-årskontroll med godt resultat.

Valg av dren er et poeng; vi har brukt silikondren som ikke skal seponeres før det kommer <50 ml i 2 påfølgende dager. Erfaringsmessig blir det liggende i ca 1 uke. Ingen konsensus vedrørende plassering av dren. Videre anbefales det peroperativ antibiotika og kun postoperativ på indikasjon. Brokkbind er obligat; kontinuerlig i 6-8 uker, og livslang forsiktighet med tunge løft. 3 måneder postoperativ kontroll og deretter kontroll ved behov. Liggetiden på våre 5 pasienter var fra 8-30 dager. Årsaken til lang liggetid var postoperativt serom/infeksjon (1 pasient) og pneumoni (2 pasienter), og alle disse pasientene ble operert med åpen teknikk. Liggetiden på våre endoskopiske pasienter var 8 dager.

Veien videre?

Vår erfaring så langt er positiv med tanke på estetisk resultat og teknisk gjennomførbarhet. Dette gjelder både åpen og endoskopisk teknikk. Komplikasjonsraten synes akseptabel, men det gjenstår å se langtidsresultatene – særlig med tanke på at bruk av operasjonsmetoden er i oppstartfasen hos oss. Vi ønsker å videreutvikle den endoskopiske teknikken og har diskutert muligheten for laparoskopisk nettplastikk kombinert med endoskopisk assistert komponentseparasjonsteknikk.