Brokk-kirurgi – hva er best dokumentert: Åpen operasjon, laparoskopi eller ­ robot-assistert?

Diskusjonen er gammel, helt siden laparoskopibølgen tok oss tidlig på nitti-tallet. Laparoskopi som teknikk har stadig vunnet terreng, og debatten har flyttet seg fra ett klinisk område til et annet. Verden har gått framover, vårt kollektive erfaringsgrunnlag har økt. Vi har utviklet fagmiljø som med basis i en imponerende samling publikasjoner har kunnet utarbeide retningslinjer for klinisk praksis, også for behandling av brokk. Veien videre er imidlertid langt fra klar, især for arrbrokk.

For lyskebrokk har European Hernia Society gjort en grundig jobb. De publiserte sine retningslinjer i 2009, med en oppdatering i 2014.  Ferdinand Köckerling var involvert i en gruppe kirurger som under navnet HerniaSurg publiserte et sett med retningslinjer i 2018, i tillegg til at han samme år publiserte artikkelen Current Concepts of Hernia Surgery. Disse trekker alle i samme retning. For bilaterale hernier og for lyskebrokk hos kvinner er TEP eller TAPP å foretrekke, for unilaterale hernier hos menn kan man ikke trekke samme slutning. Minimal invasiv teknikk er nok å foretrekke, men resultatene er ikke entydige. For residivhernier anbefaler man Lichtenstein etter TEP/TAPP, TEP/TAPP etter Lichtenstein. Det statistiske grunnlaget for denne anbefalingen er svakt, men så lenge man konkluderer slik, bør sykehus ha begge teknikker på repertoaret. Det finnes intet sikkert grunnlag for å anbefale TEP framfor TAPP, eller vice versa.  Alt i alt er anbefalingene for lyskebrokk relativt ryddige.

Det samme kan nok ikke sies om ventralhernier og arrbrokk. I nyere litteratur kan man finne tre sett med retningslinjer. To av disse er retningslinjer for laparoskopisk tilnærming, en fra 2013 ved en gruppe som kaller seg International Endohernia Society og en fra 2016, utgått fra Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). De drøfter også grensesnittet mot åpen kirurgi, men heller naturlig nok mot laparoskopi. Det gjør ikke The Hernia Interest Group i Sør-Afrika, som i sine anbefalinger konkluderer med at åpen tilnærming med retrorectalt nett er standard, men at laparoskopi er et godt alternativ. Når BMI er over 35, anbefales uansett laparoskopi. Plassering av nettet diskuteres også, og det konluderes her med at en retrorectal plassering er best, og betydelig bedre enn intraperitoneale sublay nett (IPOM). De begrunnet dette i hovedsak med korttidsresultater (<5 år).

En annen bekymring med IPOM er senkomplikasjoner og problemer ved senere kirurgi. Noen publikasjoner har berørt dette, med forskjellige konklusjoner. Disse studiene er i all hovedsak retrospektive, og resultatene må sees i lys av dette. Det perfekte nett eksisterer ennå ikke, men de nett vi i dag har tilgjengelig er nok bedre enn de som var tilgjengelig for 20 år siden. Likevel er det nok slik at vi som har holdt på med denne kirurgien i noen år har sett alvorlige, til dels katastrofale komplikasjoner, også år etter implantasjon av nett. En gjennomgang fra Rotterdam fra 2007 konkluderte med at IPOM økte faren for senkomplikasjoner og faren for komplikasjoner ved senere laparotomier. En studie fra South Carolina drar i samme retning; 17 % av alle laparoskopiske radikaloperasjoner av ventralhernier ble reoperert, med en ikke-planlagt tarmreseksjon eller enterotomi hos 4 % og påfølgende infisert nett hos 2,2 %.  Det kan forklare trenden vi ser i dag, primært i USA, men også i Europa, med til dels heroiske forsøk på minimal invasiv kirurgi med retrorectal plassering av nett. For å få til dette, er det nok nødvendig med robotassistert kirurgi. Rettferdiggjør dette den økte kostnad? Det er foreløpig umulig å svare på. Det vi vet til nå er at robotassistert retrorectal plastikk har korttidsresultater sammenlignbart med vanlig laparoskopi. Så skal vi vente i ti år på langtidsresultater? Jeg vet ikke, men jeg vet at hvis vi skal komme videre, må vi legge vitenskapelige bevis til grunn for vår måte å agere på. Todd Heniford kommenterte retningslinjene fra SAGES på følgende vis:

However, from the perspective of a surgical scientist with a dedicated interest in hernia repair, one disappointing and glaring theme is obvious when all of this information is presented at once: There is an astonishing amount of evidence that is yet to be generated to fulfill a truly scientific, clinically based guide to laparoscopic ventral hernia repair.

Jeg vil våge den påstand at dette gjelder generelt, også for åpen tilnærming i behandling av ventralhernier. Så hva blir konklusjonen? Vi bruker i dag en åpen tilnærming til arrbrokk, med nett som ikke ligger intraperitonealt. I morgen? Kanskje representerer en robotassistert laparoskopisk operasjon med et retro-muskulært nett det beste av to verdener?

---

Referanser

1 The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018; 22:1-164

2. Köckerling F, Simona MP. Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med 2018;34:145-50

3. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2014;18:151-163

4. Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U et al. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS) – Part 1. Surg Endoscop 2014;28:2-29

5. Bougard H, Coolen D, de Beer R et al. HIG(SA) Guidelines for the Management of Ventral Hernias SAJS 2016;54:2-29

6. Earle D, Roth JS, Saber A et al. SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endoscop 2016;30:3163-83

7. Heniford BT. SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endoscop 2016;30:3161-62

8. Halm JA, de Wall LL, Steyerberg EW et al. Intraperitoneal polypropylene mesh hernia repair complicates subsequent abdominal surgery. World J Surg 2007;31:423-9

9. Patel PP, Love MW, Ewing JA et al. Risks of subsequent abdominal operations after laparoscopic ventral hernia repair. Surg Endoscop 2017;31:823-8