Mindre kirurgiske inngrep (chirurgia minor) utført på en travel poliklinikk er nok ikke årsaken til valg av kirurgisk spesialisering for de fleste. Like fullt er dette de første inngrepene man gjør selvstendig. For å gjøre oppstarten for nye kirurgiske leger i spesialisering (LIS) mer overkommelig har vi laget en introduksjon til chirurgia minor med nyttige tips og triks. Det eksisterer allerede gode veiledninger for spesifikke prosedyrer, med konkrete fremgangsmåter (1,2). Som alltid er mer erfarne kolleger den beste kilden for hands-on-opplæring. Her omtales grunnleggende prinsipper i chirurgia minor, med håp om at leseren selv oppsøker annen litteratur for videre læring.

Kirurgiske uvaner kan være vonde å vende, man bør derfor innføre gode vaner fra start. Poliklinikk med småkirurgi er en øvingsarena hvor man kan utfordre seg selv på effektivitet, presisjon og pent resultat. Gjør incisjonen bedre, vær varsom ved disseksjonen, sett knuten raskere, få sårkantene så perfekt adaptert at såret ligner et risp i huden. Pasientene blir mer fornøyde og du blir en bedre kirurg. For å sitere den romerske legen Galenos (129-201 e.Kr.): tuto,cito et jucunde (sikkert, raskt og smertefritt) (3).

Første råd er å alltid gjøre en nøye vurdering av indikasjonen for kirurgi, da selv mindre inngrep kan gi tilhelningsproblemer i form av keloid og hypertrofisk arrdanning eller sårinfeksjoner. Pasienten skal informeres om dette, særlig ved relativ indikasjon (hudvorter, ateromer og lignende).

 

Anatomi

Kroppens overflate har grovt sett tre lag: epidermis, dermis og subcutis (bilde 1) (4). De to mest overfladiske lagene er godt adherent til hverandre og er det vi kaller huden. Hudens styrke ligger i dermis og manglende adaptasjon her vil gi stygge arr. Subcutis består av fett og fibrøse drag som både går til dermis og den dype fascien (5). Blodkar løper langs disse dragene og møtes for å danne det subdermale plexus like under dermis. I subcutis finner man også en subkutan fascie, som kan gi hold ved lukking i flere lag. Går man dypt for subcutis, vil man de fleste steder på kroppen møte en kraftigere dyp fascie. På truncus er denne fascien nokså tynn og elastisk, mens den på ekstremitetene er tykk og uelastisk(6). Dette er også et potensielt rom for disseksjon, og en naturlig avgrensning ved fjerning av dype lesjoner. I forbindelse med incisjoner bør man bruke et prinsipp fra kartorientering, nemlig oppfang. Hva er neste lag/struktur jeg møter hvis jeg går for dypt?

BILDE 1. Hudens lag, her fra nakken. Pasienten har gitt samtykke til bruk av bildet.

Instrumenter

Små, fine instrumenter må brukes der det er nødvendig. Nålholdere med smal «munn» blir ødelagte når de brukes på store nåler. Suturene klippes med trådsaks (Mayo-saks), og disseksjon gjøres med disseksjonssaks. Bruk skalpellblad som passer til oppgaven. Til eksisjoner og ekstirpasjoner brukes stort sett et lite rundt blad (nr 15). Ved incisjoner i abscesser kan spisse blad være egnet (nr 11). En kirurgisk pinsett har mothaker, slik at man ikke skal måtte klemme hardt på vevet. En glatt anatomisk pinsett brukes ofte for å holde kompresser og tupfere.

Suturtråder kommer i mange former og varianter. Vær bevisst på hvilke du velger og lær deg de forskjellige egenskapene. Her er noen få tips: Suturer som blir igjen i kroppen skal i hovedsak være absorberbare og gjerne fargeløse hvis de sitter høyt i huden (unngå misfarging i arret). En flettet tråd (polyfilament) kan skjære seg gjennom vevet ved uvøren stramming, særlig ved saging frem og tilbake. Ved knyting av en glatt tråd (monofilament) er det viktig at knuten strammes korrekt, ellers vil den vri seg til en glideknute og løsne (7).

 

Vevshåndtering

Når man håndterer vev i forbindelse med småkirurgi, bør man innarbeide gode vaner for atraumatisk teknikk. Vær varsom med sårkantene, bruk diatermien målrettet, ha rene linjer ved incisjoner, unngå strangulering av vev og stor tensjon fordelt på små områder. Når vevstraumet øker, vil også inflammasjonen øke (8). Dette gir mer postoperativ smerte for pasienten, og mindre kosmetisk gunstig resultat.

 

Lokalbedøvelse

Man kan bruke en lokalanestesi-blanding med adrenalin for å minske blødningen fra det subdermale plexus. Hos pasienter som bruker platehemmere, anbefales det flere steder å la den virke 10 minutter før en incisjon (9). En god vane er derfor å sette lokalbedøvelse så tidlig som mulig. Lokalbedøvelsen trekkes opp i en sprøyte av passende størrelse (ofte 5 mL). Jo mindre sprøyte, jo lettere injisering. Størrelsen på nålen angis i Gauge (G) og høyere tall betyr tynnere nål. Bruk blå nål (23G) eller tynnere, gjerne grå (27G) om du har. Første stikket er det vondeste, gå derfor vinkelrett gjennom huden og lag en kvaddel like under huden. Skrå deretter nålen og injiser bedøvelse like under huden slik at du ser kvaddelen spre seg. På denne måten fungerer bedøvelsen nesten umiddelbart. Videre stikk gjøres fra områder som allerede er bedøvet. Jo saktere man injiserer, jo mindre smerter. Om man skal sette mer bedøvelse etter at incisjon i huden er gjort, stikker man fra innsiden av sårkanten. Noen ganger kan man løfte overfladiske lesjoner fra underliggende strukturer med bedøvelsen, slik at incisjonen blir lettere/tryggere. For eksempel ved fjerning av lesjoner på håndryggen, hvor man vil unngå underliggende vener. Ved operasjoner på fingre/tær kan man sette ledningsanestesi. Myten om at lokalbedøvelse med adrenalin gir nekrose i fingre og tær er for lengst tilbakevist (10). I disse områdene kan blødning begrenses ved bruk av tourniquet. Her finnes det hjemmelagde varianter hvor man bruker steril hansketupp, eller ferdige løsninger hvor stramheten kan justeres.

 

Incisjon

Vi tar her utgangspunkt i fjerning av en overfladisk hudlesjon. Ved opptegning bør man først markere lesjonens avgrensning, og deretter tegne opp marginen man behøver (bilde 2). Hva som er nødvendig margin, avhenger av hva som skal fjernes, se de respektive artiklene i dette nummeret av Kirurgen. For best kosmetisk resultat bør man deretter utvide til en fusiform opptegning som følger hudens tensjonslinjer (11). Tensjonslinjene identifiseres lettest ved å klype huden sammen og finne hvor tensjonen er minst. Dette stemmer ikke alltid overens med oversikter funnet i atlas (Langers linjer). Den fusiforme opptegningen bør lages med en lengde/bredde-ratio cirka 3 : 1 (2). Gå bestemt gjennom huden ned til subcutis og prøv å bruke få drag med skalpellen. Ha bladet vinkelrett på huden, slik at man unngår skrå sårkanter til slutt. Vinkler man bladet slik at det blir et båtsnitt med kjøl, blir lukking vanskeligere og man risikerer ufrie render ved histopatologisk undersøkelse (12). Ved å gå bestemt gjennom huden unngår man oppflisede sårkanter som grunnet små nekroser øker sannsynligheten for infeksjon og et dårlig kosmetisk resultat. Man kan kjenne at huden «slipper» når skalpellen går gjennom dermis og fett kommer til syne. Tykkelsen på dermis varier – på ryggen kan den være 1 cm tykk, mens på øyelokket kun 0,3 mm (13).

BILDE 2. Eksempel på opptegning hvor lesjonen er definert (stiplet linje), deretter ønsket margin (kontinuerlig linje) og til slutt en fusifor  incisjonslinje som tangerer ønsket margin. Bemerk hudens folder.
Pasienten har gitt samtykke til bruk av bildet.

Disseksjon

De fleste lesjoner fjernes med en underliggende fettpute. Disseksjonen under lesjonen kan gjøres med skalpell eller saks. Hvis man må ned til fascienivå, kan man sprike med saksen i kanten av såret til fascien påtreffes. Deretter jobber man seg under lesjonen i samme nivå. Husk at preparatet skal se ut som et kakestykke, ikke som en båt med kjøl! Vær særlig nøye med at fettputen er tykk nok under sentrum av lesjonen, ellers risikerer man å måtte gjøre re-eksisjon grunnet ufri rand. Ved ekstirpasjon av ateromer blir fjerningen betydelig lettere om man fridissekerer ateromet uten å lage hull. Da slipper man også at lukten setter seg i nesa. Lipomer lar seg iblant klemme ut av såret når hudincisjonen er gjort. Andre ganger er disseksjonen vanskelig og lipomet dårlig avgrenset (ofte i nakke- og panneregionen).

 

Lukking

Når såret skal lukkes, er målet å unngå overflødig arrdannelse. Man kan underminere sårkantene i laget mellom dermis og subcutis, slik at huden blir mer mobil. Som hovedregel bør det settes subkutane/dermale suturer med absorberbar tråd. Slike suturer bør være inverterte, slik at knutene havner i dypet. Man kan også sette dypere suturer hvor den subkutane fascie sørger for holdet – test med nålen om det er hold i vevet. De subkutane suturene hindrer tensjon i det øvre hudlaget og lukker samtidig dødrom i såret. Høy tensjon gir overflødig arrdannelse (14). I huden settes enten enkeltsuturer med ikke-absorberbar tråd eller intrakutan sutur med absorberbar tråd. De øverste suturene skal gi god adaptasjon av sårkantene, for å gi et godt kosmetisk resultat. I hodebunn kan man bruke madrassuturer for å unngå at hår dras ned i såret med knuten. Man får raskt erfaring med suturmaterialer og det finnes lokale tradisjoner for hvilke trådtyper som er tilgjengelig. Et typisk oppsett ved fjerning av en lesjon på for eksempel ryggen vil være subkutane suturer med Vicryl/Novosyn 3-0, deretter avbrutte suturer i hud med Dafilon/Monosof/Prolene 4-0. Såret teipes i lengderetning med brun papirteip i cirka 3 måneder (kan byttes ukentlig). Arret bør beskyttes med høyfaktor solkrem.

Sår kan også lukkes med sekundærtilheling, typisk når sårruptur har oppstått. Ofte blir det et tilfredsstillende kosmetisk resultat. Andre alternativer er hudtransplantasjon og lappeplastikk.

 

 

Referanseliste:

  1. Alguire PC, Mathes BM, Gurnee E. Skin biopsy techniques I: Connor RF, red. UpToDate: Wolters Kluwer; 2024. Lest 19.06.24.
  2. Berg-Knudsen TB, Ingvaldsen CA, Mork G, Tonseth KA. Eksisjon av hudlesjoner. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2020;140(10).
  3. Holck P. Kirurgiens historie. I: Store norske leksikon. 2023. Lest 19.06.24. Tilgjengelig fra: https://snl.no/kirurgiens_historie
  4. Saun TJ, Truong J, Dev SP, Wanzel K. How to Perform an Elliptical Excision of the Skin. N Engl J Med. 2019;380(19):e34. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31067374
  5. Stecco C, Macchi V, Porzionato A, Duparc F, De Caro R. The fascia: the forgotten structure. Ital J Anat Embryol. 2011;116(3):127-38. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22852442
  6. Pirri C, Fede C, Petrelli L, Guidolin D, Fan C, De Caro R, et al. Elastic Fibres in the subcutaneous tissue: Is there a difference between superficial and muscular fascia? A cadaver study. Skin Res Technol. 2022;28(1):21-7. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34420234
  7. Johanns P, Baek C, Grandgeorge P, Guerid S, Chester SA, Reis PM. The strength of surgical knots involves a critical interplay between friction and elastoplasticity. Sci Adv. 2023;9(23):eadg8861. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37285435
  8. Alazawi W, Pirmadjid N, Lahiri R, Bhattacharya S. Inflammatory and Immune Responses to Surgery and Their Clinical Impact. Ann Surg. 2016;264(1):73-80. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27275778
  9. Hsu DC. Subcutaneous infiltration of local anesthetics I: Connor RF, red. UpToDate: Wolters Kluver; 2024. Lest 19.06.24.
  10. Finsen V. Nekrose i fingre og taer etter lokalbedovelse med adrenalin–en vandrehistorie? Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2013;133(17):1827-30.
  11. Carmichael SW. The tangled web of Langer’s lines. Clin Anat. 2014;27(2):162-8. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24038134
  12. Gjersvik P, Roscher I, Tonseth KA. [Boat-shaped, elliptical or fusiform skin excision?]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134(22):2178. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25423985
  13. Hwang K. Surgical anatomy of the upper eyelid relating to upper blepharoplasty or blepharoptosis surgery. Anat Cell Biol. 2013;46(2):93-100. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23869256
  14. Tonseth KA, Tindholdt TT, Solberg US, Busic V, Mesic H, Begic A. [Keloid and hypertrophic scars]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123(21):3033-5. Tilgjengelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14618170

 

 

ANNONSER

KURS/MØTER