Det utføres nå mer enn 1000 fedmeoperasjoner per år i Norge. Gastrisk bypass og andre fedmeoperasjoner gir betydelig vektreduksjon og bedring av fedmerelaterte sykdommer som type 2 diabetes, men kan også føre til ernæringsmessige komplikasjoner. Vitaminmangel hos pasienter som opereres for sykelig overvekt er tema i en ny doktorgradsavhandling fra Oslo universitetssykehus Aker (1). Avhandlingen beskriver vitaminnivåer i blod hos pasienter med sykelig overvekt fra før og inntil 1 år etter behandling med enten livsstilsintervensjon, gastrisk bypass eller duodenal omkobling («duodenal switch»). Her beskrives de viktigste funnene fra avhandlingen.
Lave vitaminnivåer før behandling
En tverrsnittstudie (2) viste at pasienter med sykelig overvekt allerede før behandling hadde forskjellig vitaminstatus sammenliknet med friske kontrollpersoner. De overvektige pasientene hadde signifikant lavere serumnivåer av både vitamin B-6, vitamin C, 25-hydroksyvitamin D og lipid-justert vitamin E. Dette kunne tyde på at overvektige pasienter på tross av et kronisk overskudd på kalorier faktisk har spesielt høy risiko for å utvikle vitaminmangel etter fedmeoperasjon.
Det ble også funnet en sammenheng mellom økt CRP-nivå og lave vitaminnivåer i serum. Siden fedme er assosiert med (subklinisk) inflammasjon, kan fedmen i seg selv bidra til lave vitaminnivåer i serum uten at det nødvendigvis foreligger en funksjonell mangeltilstand (3). Vitaminkonsentrasjon målt i erytrocytter eller fullblod påvirkes mindre av inflammasjon og kan være et bedre mål på vitaminstatus hos pasienter med økt CRP. Dette passer med at de overvektige pasientene i tverrsnittstudien hadde normale nivåer av vitamin B-1 (tiamin) og vitamin B-2 i fullblod.
Den kliniske betydningen av lave vitaminnivåer i serum hos pasienter med sykelig overvekt er usikker. Det er neppe skadelig for pasienter med sykelig fedme å ta et daglig multivitamintilskudd, men det er heller ikke vist at det å ta multivitamin-tilskudd gir klinisk gevinst.
Stabile vitaminnivåer etter gastrisk bypass ved bruk av vitamin- og mineral-tilskudd
Det ble gjort longitudinelle studier for å belyse hvordan vitaminnivåer endrer seg etter gastrisk bypass i vanlig klinisk sammenheng (4, 5). Pasientene ble gitt en standardisert pakke med tilskudd bestående av multivitaminer inneholdende anbefalt daglig dose av alle vitaminer, jerntilskudd, vitamin D, kalsiumtilskudd og injeksjoner med vitamin B-12; som tilsvarer anbefalte tilskudd i internasjonale retningslinjer for fedmekirurgipasienter. Pasienter som ble operert med gastrisk bypass og tok disse tilskuddene, hadde stort sett stabile til økte vitaminnivåer etter operasjon. Dette ble funnet i to prospektive studier, som ble utført i samarbeid med henholdsvis Sykehuset i Vestfold og Sahlgrenska Universitetssjukhuset (4, 5, 6).
Resultatene tyder dermed på at pasienter som opereres med gastrisk bypass med et ukomplisert forløp og tar anbefalte tilskudd, har en lav risiko for å utvikle alvorlig vitaminmangel.
Økt ernæringsrisiko ved duodenal omkobling
Duodenal omkobling er en fedmeoperasjon som medfører mer malabsorpsjon enn gastrisk bypass (7). Duodenal omkobling er krevende å utføre laparoskopisk og representerer under 5% av fedmekirurgiske inngrep både i Norge og internasjonalt. I en randomisert, kontrollert studie som sammenliknet laparoskopisk gastrisk bypass og laparoskopisk duodenal omkobling, utviklet pasienter operert med duodenal omkobling signifikant lavere nivåer av både vitamin A, D og tiamin etter operasjonen (5). Pasienter operert med duodenal omkobling hadde større vekttap, gjennomsnittlig 40% av kroppsvekten, 1 år etter operasjon sammenliknet med 30% etter gastrisk bypass (5, 6).
Muligheten for et større vekttap kan føre til at flere pasienter med uttalt fedme vil ønske å bli operert med duodenal omkobling. For å forebygge ernæringskomplikasjoner bør imidlertid pasienter som gjennomgår duodenal omkobling ha tettere postoperativ oppfølging, og vil oftere ha behov for ekstra tilskudd av fettløselige vitaminer enn gastrisk bypass pasienter. Nattblindhet på grunn av vitamin A-mangel oppstår for eksempel nesten utelukkende etter malabsorptive. inngrep som duodenal omkobling (Figur 1) (5, 8). Pasienter er også mer utsatt for protein-kalorisk underernæring etter duodenal omkobling, og i noen tilfeller kreves innleggelse for parenteral ernæring. Enkelte pasienter reopereres med forlengelse av felles tarmløp for mat og fordøyelsessafter for å minske mal-absorpsjon og stabilisere vekten (9).
Anemi, bentetthet og Wernickes encefalopati
Tidligere studier har vist at pasienter som kun tar multivitamintilskudd ofte utvikler anemi etter fedmekirurgi på grunn av jern- eller vitamin B-12-mangel. For å unngå mangeltilstander forskrives derfor pasientene en kombinasjon av ulike tilskudd. Individuell justering av tilskuddene er ofte nødvendig, for eksempel på grunn av gastrointestinale bivirkninger av jerntilskudd. I utgangspunktet anbefales pasientene å ta tilskuddene livet ut, siden man vet lite om langtidsvirkingen av bariatriske inngrep på vitamin- og mineralstatus. Det er imidlertid beskrevet nevrologiske komplikasjoner på grunn av mangel på sporstoffet kobber mange år etter gastrisk-bypass operasjon. Det kan derfor være fornuftig å anbefale pasientene et permanent multivitamin/mineraltilskudd.
Multivitamintilskudd på det norske markedet inneholder vanligvis anbefalt døgninntak av vitaminer og mineraler, inkludert folsyre. Lavt folsyrenivå etter fedmekirurgi kan ofte tyde på at pasienten ikke tar multivitamintilskudd. Kvinner anbefales å ikke bli gravide det første året etter operasjonen fordi man vet lite om hvilken betydning dette eventuelt har for fosteret. Kvinner som blir gravide etter fedmeoperasjon bør følges nøye for å optimalisere ernæringsstatus, spesielt etter duodenal omkobling (10).
Selv om studier har vist at pasienter får redusert bentetthet i forbindelse med vekttapet etter fedmekirurgi, er det ingen sikre holdepunkter for at fedmekirurgi øker risikoen for benbrudd. Forebygging av framtidige brudd er likevel den viktigste begrunnelsen for å gi pasientene tilskudd med vitamin D og kalsium etter fedmekirurgi.
Wernickes encefalopati er en akutt nevrologisk tilstand som skyldes mangel på tiamin, og oppstår hos ca. 1 av 500 fedmeopererte pasienter. En systematisk oversiktsartikkel som oppsummerte 84 tilfeller av Wernickes encefalopati etter fedmeoperasjon fant at komplikasjonen nesten alltid oppstod i de første månedene postoperativt (Figur 2) (11). Den vanligste tilgrunnliggende årsaken var hyppig og vedvarende oppkast, som forelå hos mer enn 90 % av tilfellene; ofte relatert til stomal obstruksjon. En annen utløsende faktor for Wernickes encefalopati var administrasjon av intravenøs glukose. Omtrent halvparten av pasientene utviklet varige nevrologiske skader, trolig delvis på grunn av forsinket oppstart av behandling. Siden pasienter som utvikler alvorlig tiaminmangel etter fedmeopera-sjon oftest fortsatt er overvektige, kan det være vanskelig å oppfatte at symptomene skyldes mangelfull ernæring. Det er derfor viktig å vurdere å gi tiamin til alle pasienter som reinnlegges etter fedmekirurgi, spesielt ved uttalt oppkast, for å forebygge Wernickes encefalopati.
Spesielle vitaminanalyser
Studiene er basert på vitaminanalyser som ble utført ved Ernæringslaboratoriet og Hormonlaboratoriet ved Oslo universitetssykehus Aker. Nytten av de ulike vitaminanalysene hos fedmekirurgi-pasienter er oppsummert i Tabell 1.
Konklusjon
Tidligere studier på vitaminnivåer hos fedmekirurgipasienter har stort sett bestått av kasuistikker og ukontrollerte studier. Norsk forskning har nå vist de første kontrollerte innsamlede data for flere vitaminmarkører etter gastrisk bypass og duodenal omkobling. Ved gastrisk bypass-operasjon vil pasienter oftest ha lav risiko for å utvikle alvorlig vitaminmangel hvis de tar de anbefalte tilskuddene, mens duodenal omkobling er assosiert med større risiko for vitaminmangel. I oppfølgingen kan det være indisert å rekvirere vitaminanalyser som kun utføres ved få laboratorier i Norge.
Referanser
1. Aasheim ET. Vitamin concentrations in Scandinavian obese subjects undergoing surgical and non-surgical weight loss. Avhandling: Universitetet i Oslo, 2010.
2. Aasheim ET, Hofsø D, Hjelmesæth J et al.Vitamin status in morbidly obese patients: a cross-sectional study. Am J Clin Nutr 2008; 87: 362-9.
3. Aasheim ET, Bøhmer T. Low preoperative vitamin levels in morbidly obese patients: a role of systemic inflammation? Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 779-8.
4. Aasheim ET, Johnson LK, Hofsø D et al.Vitamin status after gastric bypass and lifestyle intervention: a comparative prospective study. Surg Obes Relat Dis 2011 (submitted).
5. Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT et al. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. Am J Clin Nutr 2009; 90: 15-22.
6. Søvik TT, Taha O, Aasheim ET et al. Randomized clinical trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic duodenal switch for superobesity. Br J Surg 2010; 97: 160-6.
7. Aasheim ET, Mala T, Søvik TT et al. Kirurgisk behandling av sykelig fedme. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 38-42.
8. Aasheim ET, Søvik TT, Bakke EF. Night blindness after duodenal switch. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 685-6.
9. Aasheim ET, Hofsø D, Hjelmesæth J, Sandbu R. Peripheral neuropathy and severe malnutrition following duodenal switch. Obes Surg 2008; 12: 1640-3.
10. Skogøy K, Laurini R, Aasheim ET. Svangerskap like etter fedmeoperasjon. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 534-6.
11. Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann Surg 2008; 248: 714-20.
