Ventrikkelcancer i 2011

RETTELSE: Ved en feil i sideoppsettet i Kirurgen nr. 3/2011 ble tabellen «Beliggenhet og glandelstasjoner» plassert på en måte som gir inntrykk av at dette er den nye eller den gjeldende inndelingen. Hensikten var kun å vise den gamle inndelingen som nå ikke gjelder lenger (se punkt 4 i teksten).

 

AJCC: American Joint Committee on Cancer

UICC: Union International Contre le Cancer

JGCA: Japanese Gastric Cancer Association

 

AJCC/UICC (TNM) 7. utgave

Den 7. utgaven av anbefalingene fra AJCC/UICC, har i tillegg til reklassifiseringen av overgangscancere (alle overgangssone cancere som synes fra øsofagus, klassifiseres som øsofaguscancere, altså også de tidligere Siewert III) [1,2], også endret sin klassifisering av T-status i 2009. Enhver cancer som bryter viscerale serosa (på ventrikkelen) er nå T4 selv om den ikke invaderer annet organ (enn peritoneum lokalt) [3].

Antall maligne LK avgjør N-status og dette er godt innarbeidet hos oss. Et sjeldnere problem er tumor (eller malign lymfeknute, LK) i omentet som ikke er kontinuerlig med primærtumor, er M₁ sykdom [3]. Patologisk N-staging er akseptabelt selv med færre enn de anbefalte 16 LK (i Japan: 25).

Videre er det vedtatt at positiv cytologi skal klassifiseres som M₁ [3], og dette har  tidligere ikke  vært nedfelt i retningslinjene. Det er ikke spesifisert om dette er fra spontan ascites eller etter lavage. M_x er ikke lenger akseptabelt. Det gjøres full utredning og fastsettes enten M₀ eller M₁.

Ny japansk klassifisering og terapianbefalninger for ventrikkelcancer 

Japanerne har endret sin politikk ganske radikalt vinteren 2011. Endringen ble vedtatt i 2010 og implementert i 2011, og publisert i mai 2011 i Gastric Cancer som tre artikler: klassifisering [4], terapianbefalinger [5] og en kommentar til dem begge [6]. Hovedlinjen er at japanerne innser at deres system har vært for komplisert, og det blir kategorisk misforstått av alle som ikke har studert det nøye. De kommer derfor til en viss grad vestlige kollegaer i møte, etter mange års nasjonal drakamp. Dette er uansett den største revisjon i den japanske kreftorganisasjonens historie [6].

Klassifiseringen adopterer TNM (AJCC/UICC) 7. utgave (2009) nomenklaturen og skal ikke justeres på 10 år. Terapianbefalingene vil bli oppdatert hvert 2-3 år.

Noen viktige poeng:

1. Japanerne går over til å bestemme N-status utelukkende etter antall metastatiske lymfeknuter (LK), ikke etter deres lokalisering. Dette har vi allerede gjort i et par år.

2. Subklassifisering av metastaser (H for lever, P for peritoneum) utgår. Kun M-status gjenstår, som i TNM.

3. Japanerne aksepterer IKKE den nye vestlige klassifiseringen (AJCC/UICC 7.ed.) av alle cardia berørende cancere som øsofaguscancere. De fastholder det vi hadde før 2009, nemlig at Siewert-III tumores er ventrikkelcancere og skal klassifiseres og behandles som dét.

4. Grad av lymfeknute (LK) disseksjon. Her er det tilkommet en helt ny holdning. 

a. Inntil nå har LK nivå/stratum (engelsk: tier) (N1-3) vært avhengig av hvor i ventrikkelen tumor lå. Denne kunne ligge i antrum (A), midten (M) eller cardia (C) eller i kombinasjoner av disse (for eksempel AM: mest i antrum, strekker seg inn i midtpartiet; eller CMA: Hovedsakelig i cardia men inntar også midten og antrum, eller ren C). Disse mer enn dusinet kombinasjoner ble så delt i fem grupper og for hver av gruppene var det nedfelt nøyaktig hvilke stasjoner som utgjorde første, andre og tredje nivå. D2-reseksjon avhang da av at man tok med samtlige LK i D2-nivået for den aktuelle primærtumors beliggenhet. Dette har de nå renonsert på fordi de opplever at vestlige kirurger ikke tar hensyn til denne nyanseringen og tar samtlige N2 stasjoner uansett tumors beliggenhet – altså stort sett for mange! Det klassiske eksempelet er stasjon #2 (parakardielt, venstre). Dette er en N1 stasjon for en cardiatumor; en N2 stasjon for en corpuscancer og en N3 stasjon (metastase!) for en antrumtumor. 

b. Forenklingen er betydelig. Det finnes nå i Japan kun to operasjoner: Distal og total gastrectomi. (+ noen varianter for helt tidlige cancere). Disse to kan gjøres som D1, D1+ eller D2. Tumors beliggenhet påvirker valg av reseksjonsnivå, men ikke grad av LK-disseksjon. LK-disseksjonen avhenger nå kun av om en vil gjøre D1, D1+ eller D2, og om en vil gjøre distal eller total reseksjon [5]. D3-disseksjon utgår etter de negative resultatene av japanernes egen RCT [7].  

i. Stasjon 7 var tidligere N2 for alle lokaliteter, den er nå N1.

ii. Stasjon 14v (caudalt for Henles trunk) er ikke lenger med i N2 nivået for noen beliggenheter og trenger ikke fjernes.

5. Terapianbefalninger fra JGCA [5]: 

a. Alle potensielt kurable pasienter med > T1 sykdom opereres med D2. Dokumentasjonen i Vesten er som kjent diskutabel, (og utenfor rammene av denne gjennomgangen), men japanerne (T. Sano) bl.a. fremhever langtidsresultatene av den nederlandske studien [8] og utvalgte resultater fra dedikerte høyvolumsentra.

b. D1 eller D1+ er aktuelt ved T1 svulster.

c. D1+ kan vurderes hos pasienter med svært god prognose eller der D2 ansees for risikabelt.

d. Japanerne gjør miltbevarende gastrektomi for alle minorsidetumores. Stasjon 10 er med i en D2, men den er så å si aldri metastatisk ved minorsidetumores og «D2minus#10» bør være forsvarlig. I praksis vil fjerning av LK #10 være aktuelt kun ved majorsidetumor eller der #4sb er affisert og da som total gastrectomi med splenektomi [5], (der en bevarer a. lienalis så langt ut som mulig av hensyn til sirkulasjonen i pancreashalen).

e. Distal reseksjon: Innbefatter minst 2/3 av ventrikkelen. Makroskopisk avstand 3 cm fra reseksjon for intestinal type, 5 cm for diffus/infiltrerende type. Ved slik margin er ikke frysesnitt strengt nødvendig, med anbefalt [5]. D2 for distal reseksjon er som for total, minus stasjon #2 og 4sa.

Flere trekker frem diagnostisk/»staging» laparoskopi [3,9]. Gevinsten av dette må veies opp mot ressursbruk og påvirkes av prevalensen av CT-negativ metastastisk sykdom i populasjonen for det enkelte senter. Vi har i Tromsø systematisk gjort diagnostisk laparoskopi på en selektert undergruppe pasienter med ventrikkelcancer siden 2007. Vi har avledet våre kriterier for dette fra Sarelas materiale [10], for å få en gruppe med svært stor a priori risiko for CT-negativ metastatisk sykdom.

Referanser

1. Washington K: 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach. Ann Surg Oncol 2010, 17:3077-3079.
2. Rice TW, Blackstone EH, Rusch VW: 7th edition of the AJCC Cancer Staging Manual: esophagus and esophagogastric junction. Ann Surg Oncol 2010, 17:1721-1724.
3. Rausei S, Dionigi G, Boni L, Rovera F, Dionigi R: How does the 7th TNM edition fit in gastric cancer management? Ann Surg Oncol 2011, 18:1219-1221.
4. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer 2011, 14:101-112.
5. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2011, 14:113-123.
6. Sano T, Aiko T: New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer: revision concepts and major revised points. Gastric Cancer 2011, 14:97-100.
7. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Kurokawa Y, Nashimoto A, Kurita A, Hiratsuka M, Tsujinaka T, Kinoshita T, Arai K, Yamamura Y, Okajima K: D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008, 359:453-462.
8. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ: Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010, 11:439-449.
9. Ott K, Lordick F, Blank S, Buchler M: Gastric cancer: surgery in 2011. Langenbecks Arch Surg 2011, 396:743-758.
10. Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS: Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006, 191:134-138.