TRANSANAL ENDOSKOPISK OPERASJON VED REKTUMADENOM OG TIDLIG KREFT

INNLEDNING

Det finnes ulike kirurgiske metoder for fjerning av svulster i endetarm. Lokale metoder er endoskopisk mukosareseksjon (EMR), endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og transanal endoskopisk eksisjon. Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) ble introdusert på 1980-tallet av Buess (1). Konvensjonell transanal tilgang med hake kan anbefales kun for helt distale svulster. Ved svulster mer proksimalt i endetarm resulterer konvensjonell tilgang ofte i fragmentert reseksjon, positive reseksjonsrender og høy residivfrekvens (2).

Transanal endoskopisk operasjon gjøres enten med rigid eller fleksibel plattform. Fleksible plattformer samles under begrepet transanal minimal invasiv kirurgi (TAMIS). Som rigid plattform brukes det et operasjonsrektoskop til CO2 insufflasjon og etablering av et pneumorektum. Det er to systemer tilgjengelig:

• Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM®)
• Transanal endoskopisk operasjon (TEO®)

Der en lokal eksisjon ikke er mulig, bruker man lav fremre rektumreseksjon med anastomose (LFR), eller abdominoperineal reseksjon med permanent stomi (APR). Sammenliknet med lokal reseksjon har transabdominale metoder høyere morbiditet og mortalitet. Komplikasjoner relatert til kontinens og tap av seksualfunksjon omtales som lav fremre reseksjonssyndrom (LARS) (3).

INDIKASJON

Lokal transanal eksisjon skal kun gjøres ved adenom eller tidlig kreftsvulst hvor følgende kriterier må være oppfylt (4):

• Høyt eller middels differensiert karsinom (G1-G2)
• Ingen lymfovaskulær invasjon (L0)
• Ingen vaskulær invasion (V0)
• Diameter < 4 cm og < 30 % av sirkumferensen
• Infiltrasjonsdybde i submukosa; pT1sm1 eller < 1000 μm.
• Ingen «tumorcellbudding» (ingen spredte tumorceller
• i invasjonsfront av karsinomet)

Hos skrøpelige pasienter med høy komorbiditet kan man tilby en transanal eksisjon som et kompromiss også ved mer avanserte kreftstadier. Hovedriskofaktor for lymfeknutemetastaser er en lymfovaskulær invasjon hvor opp til 20 % av pasientene kan ha lymfeknutemetastaser. Uten lymfovaskulær invasjon og moderat differensiering er risiko for lymfeknutemetastaser ved submukosainvasjon mellom 1000 og 2000 μm kun mellom en til to prosent (5).

PREOPERATIV DIAGNOSTIKK:

Valg av operasjonsmetode er helt avhengig av eksakt preoperativ diagnostikk. For å unngå over- eller underbehandling er spesielt submukosal invasjon av betydning. Vi anbefaler:

• Klinisk undersøkelse
• Digital rektal eksplorasjon
• Rektoskopi (rigid eller fleksibel)
• Biopsi (ved ESD valgfritt)
• Endorektal ultralyd (ERUS)
• Koloskopi • Magnetresonanstomografi (MR) ved større polypper
• eller usikkert funn
• CT thorax/abdomen ved mistanke om malignitet

Ved klinisk undersøkelse kombinert med endorektal ultralyd er det mulig å skille mellom adenom og karsinom. I flere publikasjoner er MR mindre eksakt til å skille mellom adenom og tidlig kreftsvulst (6, 7). Unøyaktig preoperativ diagnostikk kan resultere i over- eller underbehandling. En biopsi bekrefter kreftdiagnosen kun hos 70 % av pasientene (6). For tidlige T1-svulster er det med dagens teknologi ikke mulig med en sikker vurdering av infiltrasjonsdybden hverken med ERUS eller MR.

Ved mindre svulster og mistanke om adenom ved klinisk undersøkelse, ERUS og biopsi, får man ingen ytterligere diagnostisk sikkerhet med MR. Ved større svulster eller mistanke om malignitet skal man alltid undersøke pasienten med MR rektum. MR gjør det mulig å vurdere T-stadium, ekstramural tumorvekst, ekstramural venøs invasjon, relasjon av svulst til den peritoneale omslagsfold, lukkemuskel samt lymfeknuter i mesorektum. CT thorax og abdomen må tas for å utelukke fjernmetastaser.

Vurdering av flate adenomer i endetarmen er vanskelig. Ved klinisk erfaring kan man karakterisere lesjoner ut fra endoskopisk utseende ved å se på vekstmønster, mangel av overflatestruktur, vulnerabilitet, hardhet eller karmønster. Japanske studier viser høy nøyaktighet for å oppdage dypere infiltrasjon av submukosale karsinomer som ikke lengre er egnet til lokal reseksjon (8). Er det til tross for grundig preoperativ diagnostikk usikkerhet med tanke på adenom eller karsinom og infiltrasjonsdybde, kan man bruke en lokal eksisjon som diagnostisk prosedyre (9).

OPERASJON:

Det finnes ulike metoder til lokal eksisjon:

• Endoskopisk mukosareseksjon (EMR)
• Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD)
• Partiell fullvegsdisseksjon
• Fullvegsdisseksjon

Valg av metode er avhengig av preoperativ histologi, stadium, størrelse, avstand til lukkemuskel og relasjon til peritoneal omslagsfold. Det finnes ingen generelle retningslinjer.

Ved mistanke om malignitet burde funn diskuteres ved multidisiplinært team og pasienten informeres grundig om mulig risiko, spesielt med tanke på onkologisk radikalitet ved lokal eksisjon.

Radikal fjerning av flate adenomer «en bloc» med diatermislynge lykkes stort sett til en størrelse av 2 cm. En «piece meal» reseksjon av større adenomer bør unngås. Ved et karsinom er en risikovurdering med tanke på fri reseksjonsrand og metastaserisiko ikke mulig, og resulterer i en formell kompletterende operasjon. Ved «en bloc» reseksjon og sikker risikovurdering kan dette unngås. Ved stilkete polypper bruker vi fortsatt Haggitt- klassifikasjon til risikovurdering (10). I praksis er Haggitt-klassifikasjon vanskelig. Med unntak av avansert invasjon i stilken (>3000 μm) blir T1-karsinom i stilket polypp klassifisert som sm1 (11).

Større flate adenomer eller residivadenom med forventet vanskelig lokal eksisjon kan man fjerne med ESD, enten med fleksibel endoskopi eller med transanal eksisjon (TEM, TEO, TAMIS). Ved TEM/TEO-ESD er det mulig å fjerne store adenomer «en bloc» med lav komplikasjonsrate (12). Ved behov for en onkologisk reoperasjon er det mesorektale sjiktet bevart og en kompletterende operasjon lettere.

Det er viktig å være klar over at fullvegseksisjon og tumormanipulasjon kan føre til implantasjon av tumorceller i mesorektum og ekstramuralt residiv. Arrdannelse i mesorektum gjør reoperasjon vanskeligere og kan føre til tumorperforasjon (Figur 1).

OPERASJONSTEKNIKK

FULLVEGSEKSISJON

Ved planlagt fullvegseksisjon markerer man avstand på 10 mm punktformet rundt lesjonen. Deretter insiderer man mukosa og submukosa sirkulært. Ved distal lokalisasjon mobiliserer man mukosa fra lukkemuskelen. Deretter insiderer man muskulatur som fullvegseksisjon. Det er også mulig å gjøre en intramuskulær disseksjon. Tidligere har fullvegseksisjon vært standard for alle malignitetssuspekte svulster. Tarmveggen ble løst fra mesorektum og også disseksjon i mesorektum er beskrevet. Preparasjonen utføres med diatermikrok eller ultralydsaks. Det er lettere å finne korrekt sjikt med diatermikrok, mens ultralydsaks gir bedre hemostase. For å unngå postoperativ blødning eller stenose anbefaler vi å lukke defekten. Selvfikserende sutur har vist seg å være effektiv, og ved perforasjon ovenfor omslagsfolden er en tett sutur helt avgjørende.

TEM/TEO ESD

Ved lave svulster og onkologisk nødvendig reoperasjon etter fullvegseksisjon, er andelen med permanent stomi høyere og disseksjonen vanskeligere, enn ved en primær formell reseksjon uten forutgående lokal reseksjon (11). Ved TEM/TEO ESD bevarer man tarmveggens integritet og en reoperasjon er mer lik en primæroperasjon. ESD ved fleksibel endoskopi er teknisk vanskelig, tidkrevende og har en lang læringskurve (13). Det er hovedårsaken til at endoskopisk ESD i tykk- og endetarm i Europa er mindre utbredt. Ved TEM/TEO har man muligheten til bimanuell instrumentering og disseksjonen er lettere. TEM/TEO ESD utføres analogt til teknikken beskrevet av Yamamoto (14). Man løfter mukosa og submukosa fra muscularis propria ved hjelp av en methylenblå saltvannsblanding, med eventuell tilsetning av adrenalin. Man kan bruke vanlig rektoskopinål. En «waterjet» generator med spesiell applikator er mer effektiv. Ved hjelp av chromendoskopi ser man lettere forskjell mellom normalt vev og spesielt flate, lateral spredende adenomer. Som ved fullvegsdisseksjon insiderer man mukosa og submukosa sirkulært. Ved gjentatte injeksjoner lager man et submukøst ødem og man preparerer på muskulatur (Figur 2). Submukøse kar blir synlig og kan koaguleres. Ønsker man i noen områder dypere preparasjon gjøres det analogt til fullvegseksisjon. Ved intakt muskellag er lukking av defekten ikke nødvendig (12).

FORDELER AV MINIMAL INVASIV OPERASJON

Ved maligne svulster i midtre og øvre endetarm er lav fremre rektumreseksjon med TME eller PME og anastomose standard. Ved lav lokalisasjon blir det ofte APR med permanent stomi. I Sverige ligger andelen på 25-30 % (15) og i Norge på 44 % (16). Opptil 60 % av pasienter med lave anastomoser utvikler lav anteriort reseksjonssyndrom (LARS) som kan føre til betydelig tap av livskvalitet (3). Ved lokal eksisjon er sfinkterfunksjonen kun midlertidig forverret, og funksjonelt resultat og livskvaliteten er svært bra. Operativ risiko sammenliknet med transabdominal operasjon er mye mindre. Godartete svulster i endetarm krever ingen formell reseksjon. Grunnet kompleks preoperativ diagnostikk, manglende kunnskap om lokal eksisjon og mangel på registerdata blir pasientgruppen med adenom mest sannsynlig unødvendig overbehandlet.

 

Godartete svulster og tidlig kreft krever ingen formell reseksjon. Spesielt ved lav lokalisasjon er livskvalitet for pasienten bedre etter transanal operasjon.

 

DIAGNOSTISK USIKKERHET

Til tross for grundig preoperativ diagnostikk er vurderingen usikker. Differensiering mellom godartet og ondartet svulst blir korrekt diagnostisert i 88 % av pasientene. Preoperativ biopsi har en sensitivitet på kun 70 %. Dagens kvalitet av vurdering av dybdeinfiltrasjon i submukosa (sm klassifikasjon) er mangelfull (6). Vurdering av lymfeknuter er også problematisk. Det finnes kun én publikasjon fra ett ekspertsenter, hvor det er beskrevet en nøyaktighet av korrekt T1sm1/sm2 staging ved MR på 88 % og en korrekt lymfeknutestatus på 84 % (17).

Ved godartet preoperativ histologi og usikker billeddiagnostikk er lokal eksisjon som totalbiopsi et meningsfullt alternativ. I de fleste tilfeller er en preoperativ klassifikasjon i lavrisiko og høyrisiko T1-karsinom ikke mulig. Ved malign biopsi og høyere lokaliserte svulster burde man primært anbefale en transabdominal formell reseksjon. Unntaket er pasienter med mye komorbiditet. Her kan lokal eksisjon eventuelt i kombinasjon med stråleterapi være et kompromiss. Ved malign biopsi og lave svulster, hvor pasienten ikke ønsker permanent stomi, kan man tilby lokal eksisjon. Pasienten må få grundig informasjon om risiko og konsekvenser både ved lokal eksisjon og formell reseksjon. Spesielt viktig er god informasjon fra stomisykepleier.

ONKOLOGISK SIKKERHET

Endoskopisk ESD reseksjon i behandling av tidlig endetarmskreft brukes spesielt i Asia. Morbiditet og frekvens av lokalresidiv på 3 % er lik som ved transanal fullvegseksisjon (4). Risiko for lymfeknutemetastaser øker med infiltrasjonsdybde fra 0-3 % for T1sm1-karsinom til 15-20 % for T1sm2 og 15-25 % for T1sm3-karsinomer. Onkologisk sikker lokal eksisjon er kun mulig for lavrisiko T1sm1-karsinomer. Risikofaktorer for lymfatisk metastasering er lymfovaskulær invasjon, submukosal invasjonsdybde (>1000 μm), «tumor budding» og lav differensering (5).

For å unngå en onkologisk reoperasjon («completion surgery ») og eventuell permanent utlagt tarm kan man vurdere adjuvant radio-kjemoterapi. En artikkel med 804 pasienter viste akseptable langtidsresultater og en lokalresidivfrekvens på 5,8 % for T1-karsinomer, men 13,8 % for T2-karsinomer. Adjuvant behandling for T2-karsinom kan derfor ikke anbefales (18). I norsk handlingsprogram for tykk- og endtarmskreft er adjuvant behandling som et alternativ til reoperasjon ikke anbefalt (19).

I en studie fra Nederland hadde halvparten av pasienter etter lokal eksisjon av endetarmskreft onkologisk grunn til reoperasjon, men kun 29 % ble reoperert. Flertallet fikk dermed utilstrekkelig kreftbehandling med muligens dårligere overlevelse (20). Dette viser risikoen for underbehandling av denne pasientgruppen.

 

REFERANSER

1. Buess G, Theiss R, Hutterer F, Pichlmaier H, Pelz C, Holfeld T, et al. [Transanal endoscopic surgery of the rectum – testing a new method in animal experiments]. Leber, Magen, Darm. 1983;13(2):73-7.
2. De Graaf EJ, Burger JW, van Ijsseldijk AL, Tetteroo GW, Dawson I, Hop WC. Transanal endoscopic microsurgery is superior to transanal excision of rectal adenomas. Colorectal Dis. 2011;13(7):762-7.
3. Emmertsen KJ, Laurberg S, Rectal Cancer Function Study G. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg. 2013;100(10):1377-87.
4. Morino M, Risio M, Bach S, Beets-Tan R, Bujko K, Panis Y, et al. Early rectal cancer: the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) clinical consensus conference. Surg Endosc. 2015;29(4):755-73.
5. Bosch SL, Teerenstra S, de Wilt JH, Cunningham C, Nagtegaal ID. Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions. Endoscopy. 2013;45(10):827-34.
6. Oien K, Mjorud Forsmo H, Rosler C, Nylund K, Waage JE, Pfeffer F. Endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging for staging of early rectal cancers: how well does it work in practice? Acta Oncol. 2019:1-6.
7. Lee L, Arbel L, Albert MR, Atallah SB, Hill J, Monson JRT. Radiologic Evaluation of Clinically Benign Rectal Neoplasms May Not Be Necessary Before Local Excision. Dis Colon Rectum. 2018;61(10):1163-9.
8. Wada Y, Kashida H, Kudo SE, Misawa M, Ikehara N, Hamatani S. Diagnostic accuracy of pit pattern and vascular pattern analyses in colorectal lesions. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2010;22(3):192-9.
9. Watanabe T, Muro K, Ajioka Y, Hashiguchi Y, Ito Y, Saito Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer. International journal of clinical oncology. 2018;23(1):1-34.
10. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985;89(2):328-36.
11. Arezzo A, Passera R, Saito Y, Sakamoto T, Kobayashi N, Sakamoto N, et al. Systematic review and meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for large noninvasive rectal lesions. Surg Endosc. 2014;28(2):427-38.
12. Baral J. Transanal endoscopic microsurgical submucosa dissection in the treatment of rectal adenomas and T1 rectal cancer. Coloproctology. 2018;40(5):364-72.
13. Oyama T, Yahagi N, Ponchon T, Kiesslich T, Berr F. How to establish endoscopic submucosal dissection in Western countries. World J Gastroenterol. 2015;21(40):11209- 20.
14. Yamamoto H, Koiwai H, Yube T, Isoda N, Sato Y, Sekine Y, et al. A successful single- step endoscopic resection of a 40 millimeter flat-elevated tumor in the rectum: endoscopic mucosal resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc. 1999;50(5):701-4.
15. Holmgren K, Haapamaki MM, Matthiessen P, Rutegard J, Rutegard M. Anterior resection for rectal cancer in Sweden: validation of a registry-based method to determine long-term stoma outcome. Acta Oncol. 2018;57(12):1631-8.
16. Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Årsrapport 2019 2019 [cited 2020. Available from: https://www.kreftregisteret.no/globalassets/ publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2020/arsrapport-2019-nasjonalt- kvalitetsregister-for-tykk–og-endetarmskreft.pdf.
17. Balyasnikova S, Read J, Wotherspoon A, Rasheed S, Tekkis P, Tait D, et al. Diagnostic accuracy of high-resolution MRI as a method to predict potentially safe endoscopic and surgical planes in patients with early rectal cancer. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000151.
18. Cutting JE, Hallam SE, Thomas MG, Messenger DE. A systematic review of local excision followed by adjuvant therapy in early rectal cancer: are pT1 tumours the limit? Colorectal Dis. 2018;20(10):854-63.
19. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, (2017).
20. van Groningen JT, van Hagen P, Tollenaar R, Tuynman JB, Marang-van de Mheen PJ, Doornebosch PG, et al. Evaluation of a Completion Total Mesorectal Excision in Patients After Local Excision of Rectal Cancer: A Word of Caution. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(7):822-8.