Kursbeskrivelse
Kurset startet med en grundig gjennomgang av anatomien i det preperitoneale rommet. Forståelse av anatomien er helt avgjørende for å mestre operasjonsteknikken og stille rett diagnose peropera-tivt. Deretter dekket man utredning, indikasjoner/kontraindikasjoner, alternative opera-sjonsteknikker, samt håndtering av de vanligste komplikasjoner. Det var også lagt opp til praktisk trening på virtual-reality simulator, samt TEP-modeller i boks-trener. Det var også under de to kursdagene satt av tid og planlagt fire demonstrasjonsoperasjoner der Bringman opererte sammen med to og to deltakere. Alle operasjonene ble videooverført med toveiskommunikasjon til kursrommet der øvrige kursdeltakere og kursledelsen kunne stille spørsmål og diskutere med operatøren underveis. Det ble også tid til diskusjon rundt resultater og gjennomgang av evidens i litteraturen. Resultater fra det nasjonale svenske brokkregisteret ble flittig referert som kilde.
1 Svem Bringman underviser
TEP-teknikken (i korte trekk)
1. Hudsnitt rett lateralt for midtlinjen, umiddelbart infra-umbilicalt. Bringman benytter vertikalt snitt, ca 2 cm.
2. M ed s-haker dissekerer man stumpt slik at man kommer ned på fremre blad av rectusskjeden.
3. M ed skalpell anlegges en liten incisjon i rectusskjeden og man holder rectusmuskulaturen lateralt.
4. T roacar settes inn (10-12 mm) og optikken (30 graders optikk anbefales) føres forsiktig ned langs bakre rectusskjede, gjennom linea arcuata. Gassen insuffleres. Noen velger å bruke disseksjonsballong for å lette disseksjonen i det preperitoneale rommet. Særlig tidlig i læringskurven kan dette være nyttig. Eventuelt bruker man kun skopet til å lage seg et rom, gassen sørger for store deler av disseksjonen uansett.
5. D eretter setter man to stk 5 mm porter i midtlinjen. Den første ca 3 cm nedenfor kameraporten. Ved bruk av to atraumatiske tenger dissekerer man stumpt og identifiserer de anatomiske landemerker, slik som symfyse, Coopers ligament, epigastrica-karene og beliggenheten av det aktuelle brokket. Dersom man benytter disseksjonsballong blir vanligvis de mediale brokkene reponert av ballongen.
6. P eritoneum trekkes så medialt og ventralt. Dersom det er et medialt brokk trenger man kun å dissekere/ trekke brokksekken så langt cranialt som mulig. Ved laterale brokk, må brokksekken dissekeres fri fra funikkel og så cranialt som mulig. Hos kvinner forsøker man å de-peritonealisere lig. rotundum, men som oftest må dette deles. Dersom peritoneum perforeres går det ofte gass intraperitonealt. Dette kan vanskeliggjøre operasjonen videre. Problemet kan løses ved en Verres kanyle intraabdominalt for å evakuere gassen. Man kan også lukke peritonealriften med 5 mm klips forklarer Johanna Österberg.
7. Nettet bringes ekstraperitonealt via kameraporten. Deretter legges det slik at det brokkdefekten dekkes. Det må gå godt ut lateralt, samt ca 3 cm nedenfor Coopers ligament. Ved bilaterale brokk må nettene overlappe i midtlinjen med minst én cm. Man fikserer vanligvis ikke nettet, men ved svært store brokk/ bilaterale brokk benyttet våre svenske læremestre gjerne spraylim (fibrinlim) for å fiksere nedre mediale kant av nettet. Dersom man benytter tackers må man unngå ”triangel of pain” og ”triangel of doom”.
8. Man løfter så brokksekken opp til cirka midt på nettet og holder den i posisjon der mens gassen eksuffleres og. Til slutt lukkes rectusskjeden og hudincisjonene.
2 Infra – umbulikal tilgang
Fortsatt behov for åpen teknikk
Fra både Johanna Österberg og Sven Bringman kom det tydelig frem at mange brokkteknikker har vært opphav til nevralgier og residiv. Her kommer den laparoskopiske ekstraperitoneale teknikkens fordel. Begge opererer mange residivbrokk og advarer mot brokkplastikker der plugger av ulike varianter brukes. Pluggene vanskeliggjør residivoperasjonen fordi de i tillegg affekterer lysken preperitonealt. Noen kirurger bruker fortsatt både plugg og nett. Sven Bringman stiller det retoriske spørsmålet: ”Hvorfor legger man nett dersom pluggen fungerer så bra?” Av åpne lyskebrokkplastikker ble plastikk ad modum Lichtenstein anbefalt. Utdanningsmessig er det viktig at kirurger fortsatt lærer denne teknikken. Det er dessuten en teknikk som alltid kan benyttes dersom man må konvertere en laparoskopisk brokkplastikk.
Opplæringsbehov
I Sverige har man lenge forbeholdt de laparoskopiske ekstraperitoneale plastikkene til vanskelige residiv- og bilaterale brokk. Imidlertid merker kirurgene nå en økende etterspørsel fra pasienter og henvisende leger om laparoskopisk ekstraperitoneal plastikk. Problemet er at så lenge det kun er de vanskelige brokkene som opereres med TEP, så blir det vanskelig å lære opp spesialistkandidatene i denne metoden. Johanna Österberg er derfor tydelig på at også primære, unilaterale lyskebrokk i større grad bør opereres med TEP. Ved bruk av flergangsutstyr er ikke kostnadene vesentlig større enn ved åpen teknikk. En tidlig introduksjon i den preperitoneale anatomien har også fordeler når det gjelder andre inngrep i området, for eksempel glandelstaging ved prostatacancer og bekkenpakking, for å nevne noen. Med TEP får man full oversikt over alle mulige brokkporter i lyskeregionen. Dette er en av grunnene til at preperitoneal plastikk med fordel gjøres laparoskopisk, også i diagnostisk henseende ved utredning av lyskesmerter der billeddiagnostikk ikke har gitt svaret. Åpen preperitoneal plastikk gir ikke samme oversikt, og opplæringsmulighetene er dårligere. Man ser ikke alt operatøren gjør, i motsetning til ved laparoskopisk kirurgi. Laparoskopien åpner også for opptaksmuligheter slik at man kan dokumentere inngrepet, postoperativt kan man gjennomgår operasjonen ved eventuelle komplikasjoner samt benytte opptakene til undervisning.
TEP som førstevalg hos kvinner?
Særlig hos kvinner overses nok en del femoralbrokk ved åpen kirurgi. Österberg åpner derfor for at TEP kan være førstevalg ved lyskebrokk hos kvinner. Det kan derimot være vanskelig å få gjort en god disseksjon hos kvinner uten å dele ligamentum rotundum. Erfaringensmessig er det imidlertid ikke et problem om ligamentet deles. Österberg har diskutert problemstillingen med gynekologer som slutter seg til dette. Videre forteller hun at man etter å ha etablert TEP som metode har sett at en ikke ubetydelig andel pasienter har flere brokkdannelser samtidig. Man kan se for seg at vedvarende lyskesmerte hos pasienter som er behandlet med åpen teknikk kan skyldes simultane oversette brokkdannelser.
Tidsbesparende?
Tidsmessig kan det være en del å spare med TEP versus åpen plastikk. En trenet kirurg kan operere bilaterale lyskebrokk på 30-40 minutter. Bringman og Österberg bruker hovedsaklig stormaskede nett, bestående av like deler polypropylen (ikke absor-berbart) og poliglecapron (absorberbart). På større brokk (defekt over 4 cm) brukes rene polypropylennett. Nettene som Bringman og Österberg bruker er utgangspunktet 15 x 15 cm, men klippes ned til 12 X 15 cm. Ved bilaterale og særlig store brokk festes nettet med spraylim (fibrinlim). Dette muliggjør raskt og godt feste også der man ikke kan sette tackere, som over kar og nerver. Som regel festes imidlertid ikke nettet.
Læringskurve
Tidligere har man ment at TEP kan gjøres selvstendig etter at man har gjort rundt 50 operasjoner med veiledning. Det ser nå ut til at man kan bruke teknikken etter betydelig færre inngrep. Dette begrunnes med at de generelle laparoskopiske ferdighetene blant kirurger i dag ligger på et høyere nivå. De fleste kirurger kan trolig anvende TEP-teknikken etter ca 25 inngrep med veiledning. Det er imidlertid anbefalt at man da starter med unilaterale, primære brokk hos relativt slanke pasienter. Motstandere av TEP har hevdet at det tar for lang tid å lære operasjonsmetoden. Man kan mistenke at noen glemmer det faktum at også åpen teknikk må læres. Vi tør påstå at kun de færreste kirurger er helt selvgående i åpen teknikk etter 25 åpne inngrep.
Samarbeid
Det ble også satt fokus på at de skandinaviske landene er små, og at alle er tjent med at man i større grad utveksler erfaringer og kunnskap på tvers av landegrensene. Både Bringman og Österberg ønsker seg flere skandinaviske samarbeidsprosjekter.
3 Nettplasering på brokk-trainer
Svensk förening för innvativ kirurgisk teknologi (SIKT)
Vi vil anbefale noen svenske nettsider. De svenske kirurgene er flinke til å legge ut operasjonsvideoer på SIKTs hjemmeside. I tillegg finnes foredrag, artikler og oppdateringer av ulike slag. Det som skiller denne internettsiden fra de mer kjente som for eksempel www.websurg.com, er at svenskene har vært flinke til å dokumentere sine komplikasjoner. Eksempler er feilstapling og deling av sonde ved gastric bypass og iatrogen blødningsskade fra a.iliaca communis i forbindelse med laparoskopisk appendektomi. TEP- teknikken finnes også demonstrert her. Videoene er kommentert på didaktisk vis av dr. Lars-Göran Larsson, som er webredaktør for SIKT. Først og fremst er laparoskopiske inngrep tilgjengelig, men også flere åpne teknikker, slik som Rives-Stoppa sublayteknikk, er filmet. Vi anbefaler på det sterkeste denne siden til norske kirurger, og kanskje særlig til de som er i spesialisering.
Delta på kurs? Foreløpig går kurset én gang per år. Det kan bli aktuelt med flere kurs per år. Sven Bringman og Johanna Österberg er ledende brokkirurger i Sverige. Bringman disputerte blant annet på laparoskopisk brokkirurgi i 2003. Interessenter kan melde sin interesse på e-mail: Sven Bringman Sven.Bringman@ki.se eller Johanna Österberg johanna.osterberg@ltdalarna.se
Anbefalte nettsider
