To i boks, to gjenstår

Perioperative rutiner skal optimaliseres og være basert på moderne dokumentasjon der denne er tilgjengelig. Samtidig krever fagmyndigheter og brukere i økende grad tilgang på kvalitetsbeskrivende nøkkeldata og våre eiere krever reduserte kostnader. Kan dette forenes? «Fast track surgery» er en systematisering av perioperativ behandling, og dette gir pasienten mulighet til bedre, raskere og rimeligere kirurgisk behandling.

Det er dokumentert at optimaliserte rutiner i et komplett flytskjema reduserer både tid til gjenvunnet organfunksjon og komplikasjoner samt pleiebelastning i avdelingene. De viktigste utfordringene som gjenstår er hvordan nye rutiner skal implementeres på en tilstrekkelig robust måte og hvordan rutiner og kvalitet kan evalueres av fagmiljøet.

Bakgrunn: ERAS/ «Fast-track surgery»/ «Clinical pathways»
«Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS), «Fast-track surgery» og «Clinical Pathway» er benevnelser som brukes om en systematisering og optimalisering av et perioperativt pasientforløp. Slike spesialtilpassede pasientforløp er publisert for en lang rekke kirurgiske pasientgrupper og også for en del ikke-kirurgiske.

Hensikten er å forbedre rekonvalesensen; det være seg å gjøre den kvalitativt bedre, raskere, enklere, billigere eller helst en kombinasjon av alle disse.

Programmene er ulikt formulert, men stort sett dreier det seg om en mosaikk av en rekke enkelttiltak som hver for seg ikke nødvendigvis er nye, men hvor nyheten og fremskrittet ligger i den systematiserte sammenstilningen av disse. Denne utviklingen har kommet parallelt med økende krav til objektiv dokumentasjon i kirurgien, og for flere av programmene vektlegges det derfor at de er evidensbaserte.

Sammenfallet i tid med innføring av laparoskopisk teknikk er ikke tilfeldig. Laparoskopørene var tidlig svært opptatt av liggetid for å forsvare økte utstyrsutgifter og ofte lengre operasjonstid. De var blant de første til å strømlinjeforme og optimalisere alle faktorene i det perioperative forløpet. Pionerene i utviklingen av «fast-track» protokoller viste raskt at man ved å applisere de samme moderne rutinene på åpne reseksjoner kunne hente ut nesten den samme gevinsten i form av forbedret rekonvalesens. Et ikke ubetydelig konkurranseelement førte til publiserte serier med postoperativ liggetid helt ned mot 2 døgn etter åpen hemikolektomi ved Hvidovre i Danmark [1]. Dette medførte en markant økning i antall ikke-planlagte reinnleggelser/kontakter, og er ikke lenger et erklært mål. Uansett er det en nyttig illustrasjon på hva som er mulig under ideelle forhold, og viktig å ha in mente ved lesning av høyst selekterte laparoskopiske materialer der det ikke sjelden sammenlignes med historiske, utdaterte regimer for åpne reseksjoner. Laparoskopi er en minimal invasiv teknikk som for noen inngrep gir bedret visualisering og som gir mindre adheranser. For rekonvalesensens del er den ellers ikke kvalitativt annerledes enn laparotomi med optimal snittføring, og det er endringer i andre rutiner enn tilgangsteknikk som har medført at liggetider etter colonreseksjoner er redusert fra 10 døgn eller lengre til under det halve.

Synergi og tverrfaglighet
Tanken om synergieffekt og tverrfaglighet er sentral i komplette protokoller som de som er publisert av ERAS-gruppen [2,3]. Et stort antall (>20) enkeltintervensjoner som er dokumentert trygge og mindre plagsomme for pasientene, settes sammen til én protokoll der det er sentralt at alle elementene skal implementeres. Antagelsen er at små gevinster, som alene er vanskelig å detektere i kontrollerte studier, sammen medfører en tydelig og signifikant gevinst. Videre er ofte elementene gjensidig avhengig av hverandre for å ha effekt. Et eksempel er bruk av ultrakortvirkende intravenøs anestesi. Dette er ressurskrevende, men den potensielle gevinsten er en pasient som er våken og kan drikke, spise og mobiliseres nærmest umiddelbart etter avsluttet inngrep. Hvis ikke mobilisering og mat tilbys postoperativt høstes ikke denne gevinsten og man står igjen med økt ressursbruk for styring av anestesi. Individuell og målstyrt væskebehandling intraoperativt uten korresponderende oppfølging postoperativt og på sengepost, er et annet eksempel.

Hva er dokumentert?
Det har vært vanskelig å dokumentere netto effekt av ERAS-regimer og beslektede «fast-track»-regimer på komplikasjoner. Det er flere grunner til dette. Den raske utviklingen har i mange tilfeller gjort at tidsvinduet for eksperimentell design (randomiserte studier) er lukket. Det er ikke etisk akseptabelt å randomisere halve pasientpopulasjonen til et konservativt og utdatert regime så lenge enkeltelementene i de nye protokollene alle er dokumentert gunstige. De studier og meta-analyser som er gjort må derfor stort sett sammenligne prospektive kohorter mellom områder der nye protokoller er implementert på forskjellige tidspunkt. Alvorlige komplikasjoner er så vidt sjeldne at det kreves store grupper for å påvise forskjeller. Dette har medført bruk av tid-til-rekonvalesens som endepunkt, der rekonvalesens («recovery») er et sammensatt endepunkt («composite endpoint») av toleranse for mat, tarmfunksjon, smertefrihet og mobilitet. Det er likevel flere publikasjoner som konkluderer med en reell klinisk gevinst av ERAS-protokoller [4-6]. Det er knapt mulig å finne en publikasjon som hevder at en definert protokoll («clinical pathway») ikke er gunstig, eller noen som sammenligner to validerte protokoller. Hvis man ser bort fra mulig publiseringsbias er det sannsynligvis hold i en påstand om at strukturering og plan alene er nok til å gi en målbar bedring av resultater – og at dette kanskje er vel så viktig som hvilke elementer som inngår i protokollen.

Det har vært et enormt fokus på liggetid (for eksempel i begrepet «fast-track»). Liggetid er interessant for planleggere, eiere og økonomer, men uinteressant for kirurger og stort sett også for pasienter. Det har feilaktig vært oppfattet som et surrogatmål for rekonvalesens, mens det stort sett gjenspeiler tradisjon, politikk, økonomi, geografi og organisering [7]. Samtidig som det er åpenbart at en reduksjon i liggetid for hemicolektomier fra median 12 til median 10 døgn ikke nødvendigvis betyr noe som helst, så er det like åpenbart at en median liggetid på 4 døgn, uten økning i ikke-planlagte reinnleggelser, i betydelig grad også reflekterer rekonvalesens. Kvaliteten på rekonvalesens og fravær av komplika-sjoner er dog viktigere enn hvor raskt pasienten kan forlate sykehuset.

Øket pleiebelastning?
Det ble tidligere hevdet at innføring av ERAS-protokoller økte belastningen på pleiepersonalet. Dette fordi de «nesten friske» pasientene som tidligere ikke krevde mye innsats den siste uken av sitt opphold, nå ble utskrevet og erstattet av en nyoperert pasient etter 3-5 dager. Ved en norsk avdeling fant man interessant nok det helt motsatte: en reduksjon i den tid sykepleiere brukte på pleieoppgaver etter innføring av ERAS [8]. Ikke bare en reduksjon i total tid per pasient (som naturlig nok reduseres ved kortere liggetid), men også en reduksjon i tidsbruk per dag. Forfatterne forklarte dette med at pasientene var mer våkne og bedre informert og trengte mindre hjelp av pleiepersonalet. Det kan altså argumenteres for at ERAS-protokoller både reduserer morbiditet, tid til rekonvalesens (og liggetid) og arbeidsbelastningen for sykepleiere på sengepost.

Utfordringer
Det utvikles, og er utviklet, nye prokoller for optimalisert perioperativ behandling for en rekke områder i kirurgien. ERAS-gruppen har i tillegg til protokoller for colorektalkirurgi også validert en protokoll for åpen leverkirurgi [9]. Det arbeides med protokoller for pancreas- og ventrikkelkirurgi.

To utfordringer fremstår i dag som vanskeligere og kanskje viktigere enn å utvikle nye protokoller:

1. Hvordan sikre fullgod og varig implementering av nye rutiner i klinikken?

2. Hvordan oppnå robust og meningsfull sammenligning av kvalitetsdata mellom institusjonene og over landegrensene.

Implementering
Implementering av rutiner i helsevesenet er ikke lenger en kunst, det er en forskningsbasert disiplin. Alle kan oppnå en høy etterlevelse av slike protokoller kort tid etter innføring. Robust og varig endring av rutiner er noe annet, og det krever dedikert planlegging og monitorering. Vi må erkjenne denne utfordringen og bidra til at slik ekspertise blir gjort tilgjengelig. Vi har i ERAS-gruppen lang (og tidvis bitter) erfaring med dette, og har de siste årene definert implementering som en helt sentral utfordring. I sin doktoravhandling fra Nederland (http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=17033) har José Maessen gjort et omfattende arbeide med å kartlegge etterlevelse («fidelity», «protocol adherence») for ERAS-protokoller over tid, og årsaker til avvik. Det fremkommer bl.a. at de samarbeidende profesjonene (anestesi/kirurgi/sykepleie) og pasienten selv alle har helt forskjellig vektlegging av hva som er viktig i et elektivt kirurgisk sykehusopphold. Dette igjen gir de fire aktørene helt forskjellig motivasjon for endring av enkelte faktorer. Avdekking og erkjennelse av slike forhold er avgjørende for en protokolls overlevelse.

Et nasjonalt kvalitetsregister
Det er ikke universell enighet om hvordan rekonvalesens skal defineres eller hvordan våre vanligste komplikasjoner skal defineres. Utover overlevelse er det knapt noen kvalitetsindikatorer som direkte kan brukes til sammenligning. Og sammenligning er avgjørende. Ikke for å fyre opp under et konkurranseinstinkt og se hvem som kan kutte liggetiden mest, men for hele tiden å kunne måle oss mot internasjonale referansesentra og mot en nasjonal standard. Bare ved slik sammenligning kan vi forsikre oss om at vi holder mål kvalitetsmessig. Dette er kirurgenes
ansvar; det er vi som har ansvaret for det totale forløpet og som må kvalitetssikre det.

Behov for nasjonalt kvalitetsregister for perioperativ behandling i gastrokirurgi
Vi trenger, i det gastrokirurgiske miljø, et verktøy som muliggjør anonymisert sammenligning. Det betyr ensartede definisjoner av variabler og indikatorer. Det er vårt fagmiljø som skal definere disse variablene, og vi må gjøre det før vi får dem tredd ned over hodet. Sagt på en annen måte: Vi trenger et nasjonalt kvalitetsregister for perioperativ behandling i gastrokirurgien. Dette må være et register basert på frivillighet og anonymitet; det skal være konstruert på fagmiljøets premisser og ha som ambisjon å forbedre praksis. En slik prosess er like mye en del av optimalisert eller forbedret rekonvalesens, som evidensbaserte protokoller. Og spørsmålet er uansett ikke om et slikt register kommer, men når og i hvilken form det kommer i.

Vi har i Tromsø begynt å undersøke mulighetene for konsesjon på et slikt register. En referansegruppe, bredt
sammensatt fra hele landet, bistår i dette arbeidet.

Referanser
1. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000, 232: 51-57.
2. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005, 24: 466-77.
3. Lassen K, Soop M, Nygren J et al. Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery. Arch Surg 2009, 144: 961-69.
4. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010, 29: 434-40.
5. Teeuwen PH, Bleichrodt RP, Strik C et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus conventional postoperative care in colorectal surgery. J Gastrointest Surg 2010, 14: 88-95.
6. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006, 93:800-809.
7. Maessen JM, Dejong CH, Kessels AG et al. Length of stay: an inappropriate readout of the success of enhanced recovery programs. World J Surg 2008, 32: 971-75.
8. Sjetne IS, Krogstad U, Odegard S et al. Improving quality by introducing enhanced recovery after surgery in a gynaecological department: consequences for ward nursing practice. Qual Saf Health Care 2009, 18: 236-40.
9. van Dam RM, Hendry PO, Coolsen MM et al. Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection. Br J Surg 2008, 95: 969-75.