Stenting av colonileus

Colorectale stenter

Preoperativ stenting av akutt malign colon-obstruksjon har de senere år vært en mye benyttet metode som alternativ til akutt kirurgi. Ved å stente, ofte dårlige kirurgiske kandidater, har en kunnet unngå akutt kirurgi; som innebærer en ikke ubetydelig morbiditet og mortalitet. I stedet har man kunnet operere pasientene elektivt, etter noe tid, når pasienten er stabilisert, rehydrert, elektrolytter korrigert, komorbiditet behandlet og preoperativ kartlegging er utført. Flere prospektive og retrospektive studier, i tillegg systematiske oversikter [1-4] har vist at stenting kan gi en betydelig lavere operasjonsrisiko hvor flere pasienter med venstresidige coloncancere vil kunne opereres laparoskopisk med primær anastomose.

Pasienter i palliativ fase som får symptomgivende tykktarmsobstruksjon, vil ofte kunne unngå kirurgi i det hele tatt ved bruk av stent.

Nye studier – bør praksis endres?

Selv om stenting har vært mye benyttet, har det stadig vært diskutert om potensielt kurable pasienter vil få en forverret onkologisk prognose dersom det ved stenting oppstår komplikasjoner som perforasjon, eller ved at manipulering av tumor kan medføre spredning av tumorceller. Prospektive, randomiserte studier mellom preoperativ stenting og akutt kirurgi har vært lenge etterspurt, men har vært vanskelig å gjennomføre.

De siste årene har det kommet studier [5-8] og 2 systematiske oversikter [9;10] og resultatet har gitt opphav til ny diskusjon om stenters plass i behandlingen av akutt colon-obstruksjon. Spesielt gjelder dette to multisenterstudier ([6;7]) som begge ble stoppet grunnet høy forekomst av komplikasjoner i stentgruppen.

Kort oppsummert hadde disse studiene en uvanlig høy forekomst av prosedyrerelaterte perforasjoner sammenlignet med alle tidligere publikasjoner (12 %) og man oppdaget flere klinisk ”stille”, perforasjoner ved operasjon (hos 8 av 12 opererte i Pirlets studie!). Andelen vellykkede stentinger var svært lav ( 47 -83%), sammenlignet med tidligere studier (>90%), og få pasienter som var vellykket preoperativt stentet, ble operert med primær anastomose (47-49%).

Hva kan være forklaringen på at disse overraskende resultatene som avviker såpass mye fra tidligere publikasjoner? Det foreligger flere svakheter i studiene som kan gjøre resultatene usikre.

Hva består utfordringene i?

De fleste tidligere publikasjoner har viste en forekomst av perforasjoner på rundt 4 %, noe som har blitt ansett som akseptabelt, sammenholdt med at mortaliteten er 10-20 % ved akutt colonkirurgi[11]. Når forekomsten av perforasjoner stiger til 12%, hos potensielt kurable pasienter i en studie, er det bekymringsfullt. Det samme for det svært høye antall ”stille” perforasjoner man fant i operasjonspreparatene i Pirlets studie. Er dette noe man har oversett i andre studier eller er disse studiene spesielle?

Ved akutt ileus hvor det ofte foreligger nærmest total okklusjon av colon er ofte den endoskopisk prosedyren svært krevende, hvor man må kunne skopere i en ofte dårlig tømt tarm, ved hjelp av minimalt med luft og beherske kanylering ved hjelp av guidewire og kateter/papillotom. At disse studiene hadde såpass mange mislykkede forsøk på stentinnleggelse kan vanskelig forklares med noe annet enn at endoskopør ikke hadde tilstrekkelige ferdigheter/erfaring. Dermed blir det naturlig å spekulere i om det også er noe av årsaken til den høye forekomsten av komplikasjoner.

Hva kan sies å være tilstrekkelig endoskopisk erfaring/kompetanse? En studie anslår 20 colonstentinger som tilstrekkelig erfaring for å beherske akuttprosedyren og kanskje viktigst inneha kompetanse til å selektere riktige pasienter for denne behandlingen[12]. Tidligere systematiske oversikter har vist at rundt 70 % av venstresidige coloncancere kan opereres med primær anastomose etter preoperativ stenting. At dette lykkes hos kun halvparten i disse studiene er uventet. Ligger forklaringen i kirurgenes erfaring/kompetanse, eller lokale tradisjoner? En del pasienter ble operert av kirurg som ikke var gastrokirurg, uten at kompetansen er nærmere beskrevet.

Videre fremover

Det er fortsatt enighet om at stent er et godt alternativ til kirurgi i en palliativ setting, men stenters plass i behandlingen av akutt ileus diskuteres i gastromiljøet. Det må nok dessverre sies at studiene som foreligger er for små, og med såpass mange svakheter, at de ikke kan være retningsgivende for fremtidens praksis.

Vår oppfatning er at preoperativ stenting av akutt colonileus fortsatt er et godt og sikkert behandlingstilbud for utvalgte pasienter, utført av skopør med tilstrekkelig kompetanse. Behandlingen bør være et tverrfaglig samarbeide mellom kirurg, endoskopør og radiolog.

Stenting ved andre tilstander i colon

Dekkede metallstenter til bruk i colon for fistler/anastomoselekkasje har vært forsøkt lenge, men problemet har vært stentmigrasjon. Bio-nedbrytbare (BD) stenter laget av polydioxanone har noen år vært brukt i behandlingen av refraktære, benigne øsofagusstrikturer og forsøksvis ved anastomoselekkasje etter øvre GI-kirurgi med gode resultater. Disse stentene har mindre tendens til migrasjon og behøver ikke fjernes. Nå foreligger disse til bruk i colon og noen små studier viser lovende resultater ved postoperative strikturer, fistler og Crohnstrikturer[13].