Avlastning av maligne stenoser i fordøyelseskanalen med innleggelse av stent har blitt en viktig del av den palliative behandlingen. Behandling med stent kan også vurderes om det oppstår komplikasjoner til selve kreftsvulsten eller som følge av kreftbehandling; fisteldannelse, perforasjon, postoperative strikturer og lekkasje. I slike tilfeller vil gjerne andre stenttyper med andre egenskaper bli benyttet. Ett område der bruk av endoskopisk colonstent har fått en viktig plass, er som første tiltak ved en colon-ileus. Dette bidrar til at slike «ø.hj.» pasienter i større grad kan få utført en adekvat preoperativ utredning, og definitiv colon-kirurgi kan utføres basert på en bedre samlet vurdering, og som et elektivt inngrep. Som en «bridge to surgery» bidrar sannsynligvis stentbehandlingen til en forbedring av behandlingsresultater for denne pasientgruppen. I denne artikkelen fokuserer vi først og fremst stentbehandling som et palliativt tiltak.
Stentbehandling kan i prinsippet anvendes fra «øverst til nederst» i fordøyelseskanalen: øsofagus, kardia, distale ventrikkel/duodenum/proksimale tynntarm («Gastric outlet obstruction», GOO), galleveier, colon eller rectum. I galleveiene er plaststenter fortsatt vanlig, spesielt om gallegangsavlastningen anses som midlertidig. I fordøyelseskanalen for øvrig er det i hovedsak selvekspanderende metallstenter (SEMS) som brukes, og slike stenter anvendes i økende grad også ved gallegangsstenoser. Stentene er laget av nitinol eller stål, og produseres i flere varianter. De kan være dekket («covered») eller udekket. Dessuten har stentene forskjellig diameter, lengde, ekspansjonskraft og derved egenskaper, alt etter hvor i fordøyelsestrakten de skal anvendes. Dette er det nødvendig å kjenne til (1). Bortsett fra i øsofagus og kardia kan en introducer med ladet stent føres igjennom et standard endoskop forutsatt at arbeidskanalen er minst 3,2 mm i diameter. Generelt gjøres prosedyren under røntgen gjennomlysning. I øsofagus kan man anvende stent med «proksimal utløser» og kontrollere stentposisjonen i forhold til strikturen med gastroskop i stedet for ved gjennomlysning.
Stentbehandlingen kan vurderes ut fra to hovedkriterier:
a) teknisk suksessrate (om stenten ble plassert korrekt i forhold intensjon)
b) klinisk effekt (ble tilstrebet avlastning oppnådd).
Behandlingen anses verdifull med en teknisk suksessrate på 90% og en klinisk suksessrate på 75% (1). Metoden må bedømmes som sikker og effektiv, men forutsetter god indikasjon. Erfaring med de ulike teknikkene og beredskap på å håndtere problemer som kan oppstå underveis er viktig. Når bruk av stent skal vurderes, må sykdommens stadium og prognose, pasientens funksjonsnivå, alternative onkologiske- og kirurgiske behandlingsmuligheter og eventuelt andre mini-invasive teknikker tas med i vurderingen. Å «løse ut» en stent kan være enkelt, men å oppnå et godt behandlingsresultat for pasienten kan være betydelig vanskeligere. Om man eventuelt skulle bli nødt til å fjerne/reposisjonere en feilplassert stent, så vil det ofte by på betydelige utfordringer.
Nedenfor følger spesielle forhold ved ulike lokalisasjoner.
1. Øsofagus og kardia. En partielt dekket («covered») stent foretrekkes i øsofagus. Ved stentbehandling i kardiaregionen er risikoen for stentmigrasjon høyere, og en udekket stent velges vanligvis. Ved bruk av «proksimal utløser» kan stentens øvre begrensning legges anatomisk eksakt (avstand til øvre sfinkter), og dette kan eventuelt kontrolleres ved gastroskopi i stedet for gjennomlysning. Særlig ved bronkial kreft som årsak til øsofagusobstruksjon må mulig kompresjon av luftveiene ved ekspansjon av øsofagustenten (CT bildet) vurderes i forhold til tracheobronchial stent. Reintervensjoner skyldes ofte fastsittende matrester. Pasientene bør derfor unngå tørr og hard mat (brødskorper, større kjøttbiter), og man anbefaler å drikke rikelig etter måltider. Over- og innvekst av tumorvev i stenten med tilhørende obstruksjon kan behandles med argonkoagulasjon (APC). Alternativt kan en overlappende («teleskopaktig») ny stent plasseres (2).
2. Distale ventrikkel og proksimale tynntarm (GOO). Risiko for stentmigrasjon gjør at en udekket stent er førstevalget. Om galleveiene er påvirket, skal de avlastes først, om det er mulig. Det er en fordel om duodenalstentens orale del kan plasseres like proksimalt for pylorus i den distale delen av ventrikkelen, og at man om mulig unngår å overlappe papilla Vateri med stenten. Om det senere blir behov for gallestent, kan perkutan-transhepatisk-kolangiografi (PTC) med en «rendezvous» prosedyre være teknisk enklere å utføre enn å kanylere endoskopisk igjennom selve metallstenten. En mest mulig definitiv galledrenasje (metallstent eller flere plaststenter) bør tilstrebes før man anlegger en duodenalstent, da en eventuell re-stenting av galleveiene kan bli vanskelig (3).
3. Galleveier. Magnetisk-retrograd-kolangio-pankreatografi (MRCP) kan være til stor hjelp for planlegging av stentbehandling i galleveier. Om prognosen innebærer en kort forventet levetid (<3 måneder), eller om kirurgisk behandling (for eksempel Pankreato-duodenektomi=»Whipple´s opr.») er aktuelt, er plaststent førstevalget. Anses stentavlastningen som mer definitiv i en palliativ situasjon, er metallstent å foretrekke. Metallstent vil kunne redusere behovet for stadig nye prosedyrer, da dimensjonen er større enn på plaststentene, og risikoen for stentobstruksjon blir mindre. En dekket metallstent kan anvendes om stenosen er lokalisert til distale del av ductus choledochus. For øvrig anbefales udekket stent. Om intensjonen er stentavlastning av både høyre og venstre gallegang, må man først plassere guidewire opp i begge galleganger. I tillegg kan blokking av det obstruerte området være aktuelt (4). En stiv guidewire vil kunne gi en større skyvekraft når stenten skal avanseres forbi et trangt område. Ved trange forhold og flere stenter kan en pigtail som første stent motvirke migrasjon opp i gallegangen når neste stent skyves opp. Om målet med flere plaststenter ikke kan nås endoskopisk, bør man vurdere å komplettere med PTC/»rendez-vous-teknikk».
4. Colon og rectum stenter.
Colo-rectale stenter kan være aktuelt som definitiv behandling i en palliativ situasjon for å unngå kirurgi (stomi). I tillegg er dette et viktig alternativ for å kunne unngå akutt kirurgi ved ileus («bridge to surgery»), spesielt hos eldre pasienter (5). Endoskopisk colonstent i en akutt ileussituasjon kan være en krevende prosedyre. Tarmen distalt (=analt) for obstruksjonen er ofte dårlig tømt (gi klyx før prosedyren). Det er viktig å unngå ytterligere innblåsing av gass i tarmen (bruk CO2!), og det kan være vanskelig å passere stenosen med guidewire. Stenoser i venstre colon er best egnet, men det er også mulig å legge stent i høyre colon. Rectumstenter må ikke legges for langt ned mot anus for å unngå ubehag og inkontinens. Vi tilstreber minst 10 cm avstand fra stentens nedre kant til anus. Det er drøftet om stentbehandling eventuelt kan føre til et dårligere behandlingsresultat sammenlignet med primær kirurgi.
Så langt mangler vi gode data. Perforasjon forekommer etter innleggelse av stent og har spesielt vært rapportert å være knyttet til onkologisk behandling med bevacizumab. For å etablere gode indikasjoner for behandling med tanke på langtidsresultater, er det behov for flere kliniske studier. Om man har en pasient med indikasjon for akutt endoskopisk stentbehandling, er det nødvendig å involvere gastrokirurg/ansvarlig kirurg i den aktuelle situasjon. Det er også viktig at endoskopøren har tilstrekkelig erfaring med prosedyren. Generelle tiltak som antibiotikaprofylakse og intravenøs væskebehandling må iverksettes. Og framfor alt; pasienten må observeres nøye etter at prosedyren er gjennomført med tanke på klinisk effekt og mulige komplikasjoner. Restenting vil kunne vurderes ved progresjon med innvekst i stenten og ny obstruksjon.
Både gastroenterologer og gastrokirurger utfører endoskopisk behandling med stenter, og hvem som gjør hva kan variere fra sykehus til sykehus. Det er viktig for et godt behandlingsresultat at endoskopøren har nødvendig erfaring med stentprosedyren. Dette er et fagområde som uansett forutsetter god kollegial kontakt, og en forløpende dialog mellom alle involverte, for å avhjelpe pasientens behov og symptomer på en best mulig måte. Samarbeid er en viktig suksessfaktor.
Referanser
1. Baron TH. Optimizing endoscopic placement of expandable stents throughout the GI tract. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2: 399-409.
2. Schembre D. Advances in Esophageal Stenting: the Evolution of Fully Covered Stents for Malignant and Benign Disease. Adv Ther 2010; 27: 413-25.
3. Baron TH. Management of Simultaneous Biliary and Duodenal Obstruction: The Endoscopic Perspective. Gut and Liver 2010; 4: 50-56.
4. Stern N, Sturgess R. Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction. EJSO 2008; 34: 313-17.
5. Bonind EA, Baron TH. Update on the Indication and use of Colonic Stents. Curr Gastroenerol Rep 2010; 12: 374-82.
