Introduksjon
Laparoskopisk brokkirurgi ble spådd en stor era på begynnelsen av 90-tallet. Laparoskopisk gallekirurgi var allerede innført ved de fleste norske sykehus, og høyvolumsgruppen lyskebrokk så ut til å bli neste utfordring. Både transabdominal teknikk (TAPP ) og preperitoneal teknikk (TEP) var vel etablerte ved en rekke utenlandske sentra, og en del norske kirurger valgte å gå igang med én av disse to teknikkene. Lærekurven viste seg å være lengre enn man hadde regnet med, det var ikke uten videre gitt at en erfaren laparoskopisk galle-kirurg kunne operere like komplikasjonsfritt på lyskebrokk. Inngrepene tok tid, de krevde narkose og svært mange gav opp før lærekurven flatet ut. Parallelt ble åpne nettplastikker introdusert med en mer tiltalende lærekurve og med utmerkede kort og langtidsresultater også i mindre erfarne hender. Laparoskopisk brokkirurgi nådde følgelig intet stort volum i Norge, og ble stort sett utført av et fåtall entusiastiske kirurger. Til tross for en jevn økning , ble kun 3% av alle lyskebrokksinngrep utført med laparoskopisk teknikk i 2004 (1).
Innføring av åpne nett-plastikker, gjerne i dagkirurgisk setting og med lokalanestesi representerer et stort fremskritt innen brokkirurgien. Resultater fra de nasjonale brokkregistre både i Sverige (2) og Danmark (3) har vist en jevn nedgang i residivfrekvens. Tall fra Norge foreligger ikke, men det er liten tvil om at vi også i Norge langt på vei har fått kontroll over residiv-problemet. I brokkmiljøet settes stadig mer fokus på postoperativ smerte, både kort-og langtidssmerte. Avhengig av definisjonen angis dels monstrøse tall for smerter målt ett år etter inngrepet, i praksis må man forholde seg til en langt mindre, men ikke desto mer prøvet pasientgruppe på anslagsvis 5 % som ikke har oppnådd full aktivitet ett år etter operasjonen og en gruppe på 1-3% som er plaget med sterke og dels invalidiserende smerter ett år etter operasjonen. Laparoskopisk kirurgi kan muligens redusere disse siffrene. I tillegg til de klassiske indikasjonene for laparoskopisk lyskebrokkirurgi, nemlig bilaterale hernier og residivbrokk, har nå enkelte norske fagmiljøer utvidet indikasjonen til også å gjelde primære brokk. Vi ønsket derfor å skaffe oss en oversikt over aktiviteten i Norge i forkant av en potensiell dreining av indikasjonsstillingen.
Materiale/Metode
For 2006 ble alle lyskebrokks-operasjoner (JAB*) hentet ut, sammen med tall for alle sykehus som opererte 5 eller flere laparoskopiske inngrep (JAB11). Kilde: Nasjonalt Kunnskapssenter. Overlege involvert i denne virksomheten ved de 10 sykehusene som opererte mer enn 10 brokk ble telefonisk kontaktet, med følgende spørsmål
1. Indikasjon for laparoskopisk operasjon.
2. Hvor mange leger er involvert i denne kirurgien
3. E r resultatene kjent og evt publisert
4. Hovedmetode og evt begrunnelse for bruk av denne
5. Videre utviklingsplaner
Resultater
I 2006 ble det utført 303 laparoskopiske lyskebrokks-operasjoner. ved norske sykehus. Dette utgjør ca 5% av alle lyskebrokksoperasjoner mot 3% sammenlignet med 2004. Totalt opererte 14 sykehus 5 eller flere brokk laparoskopisk. Tre sykehus opererte 5 brokk laparoskopisk, ett sykehus opererte 6 brokk. De øvrige 10 opererte fra 11–78 brokk, median 20. Av disse holder 6 av 10 sykehus seg til residivhernier og bilaterale hernier, mens 4 sykehus også, i varierende grad inkluderer primære hernier. TEP er hovedmetoden ved 8 av disse sykehusene, men flere anvender også i varierende grad TAPP , det er nærmest utelukkende overleger som er involverte i operasjonene. To sykehus ser pasientenee etter 3 måneder, ellers er det ingen systematisk ettterkontroll. Resultatene er kjent og presentert som Høstmøteabstrakt ved 2 av sykehusene (6,7). Det synes å være en viss glidning i retning av mer liberal holdning til også å inkludere primære brokk ved enkelte av sykehusene, men organisatoriske og ikke minst økonomiske forhold angis å være en grunn til at økt aktivitet ikke uten videre kan effektueres. Kun ett sykehus (Diakonhjemmet) har tatt skrittet fullt ut og etablert laparoskopisk teknikk som hovedmetode for alle lyskebrokk. Resultatene er kort presentert i tabell.
Tabell: Laparoskopisk aktivitet ved de 10 mest aktive sykehus for 2006
Diskusjon
Vi er fortsatt svært restriktive med bruk av laparoskopisk teknikk for lyskebrokk i Norge. Kun 2 av Universitets-sykehusene, 5 av Sentralsykehusene og 3 av landets lokalsykehus utfører 10 eller flere operasjoner per år. Store deler av landets befolkning har således begrenset tilgang til de åpenbare fordeler laparoskopiske teknikk representerer ved bilaterale- og residiv-hernier. Den niche som ligger i utviklingen av spesialisert brokkirurgi, og som både er gjennomført blant utenlandske spesialklinikker og i mindre grad ved småsykehus i våre naboland, er i Norge kun gjennomført ved ett mindre hovedstadssykehus for laparoskopisk teknikk. De fleste sykehus har valgt å holde seg til anbefalingene knyttet til bilaterale og residiv-brokk, men med observert og forventet lavere residivrate vil denne gruppen knapt være stor nok til å opprettholde ekspertise. En del pasienter med primære brokk etterspør laparoskopisk teknikk, og bør kunne få dette ønsket oppfylt. Sammen med lyskebrokk hos kvinner, hvor residivraten er påfallende høy (3) vil et nødvendig volum kunne opprettholdes uten at man trenger å utvide indikasjonsstillingen til større deler av primære brokk. Spesielt indikasjonsstillingen: primære brokk hos kvinner, var ett av hovedtemaene ved den nylig arrangerte europeiske brokkongressen i Sevilla. Fem sykehus ønsker i varierenede grad å øke aktiviteten ved primære brokk. Operasjonstiden ved TEP kan i øvede hender være kort, sammen med effektiv anestesi og høy turn-over på eksempelvis dagkirugiske enheter, kan denne metoden absolutt konkurrere med Lichtenstein i lokalanestesi, men dagens refusjonsordninger gjør dette til en dårlig butikk. Totalt sett vil nok andelen laparoskopiske lyskebrokk stige fra dagens 5% de nærmeste årene, men noen eksplosjonsartig vil vi nok heller ikke i denne runden få se.
Brokkirurgi har i alle år vært selve assistentlege-inngrepet per se. Dette er nå komplett forandret når det gjelder laparoskopisk teknikk. Kun ved to av sykehusene er B-gren kandidat involvert. Utdanningsmessig er dette forhold som må taes alvorlig. Dagens assistenleger får en meget rask lærekurve knyttet til diagnostisk laparoskopi, laparoskopiske appendektomier og galler. Deres utgangspunkt er således langt bedre enn den generasjon som i dag opererer 95%? av de laparoskopiske brokkene. På den annen side skal de potesielle komplikasjoner ved all brokkirurgi ikke undervurderes, og halvferdig lærekurve er unødvendig for en kirurgi som ikke skal bedrive dette i fremtiden og for pasienten selvfølgelig absolutt betenkelig. For og bakdeler ved TEP/TAPP (4,5) diskuteres ikke i denne artikkelen, men det er åpenbart at TEP er foretrukken metode også i Norge. Hele 8 av de 10 mest aktive sykehusene anvendte denne teknikken. For begge teknikker forventes utvikling i instrumentarium og nett, og ikke minst i mer skånsomme metoder for nettfixering. Samlede kostnader vil nok kunne skremme en del. På den annen side er det ikke urealistisk å forvente at både pasient og arbeidsgiver vil kunne være villig til å dekke disse kostnadene om det kan dokumenteres raskere tilbakeføring til arbeidsliv og eller entydig mindre sjanse for langvarige postoperative smerter. Dette er en debatt som Norsk Interessegruppe for brokkirurgi selvfølgelig vil følge tett i tiden fremover.
To av sentralsykehusene har presentert del-resultater i form av Høstmøteabstrakt (6,7). Ingen av disse abstaktene sier noe om den fulle kvalitet på denne kirurgien ved de aktuelle avdelinger. Utover dette er, med unntak av en tidlig publikasjon fra Tromsø (8), resultatene ved de øvrige norske avdelinger ikke kjent. Tre av sykehusene angir en samlet laparoskopisk brokkerfaring på opp mot 300 operasjoner. Fagmiljøet venter i spenning på nye Høstmøteabstrakt eller publikasjoner fra norske sykehus. Selv om mengden av utenlandske studier spesielt vedrørende TEP øker, vil norske erfaringer fortsatt være det mest naturlige sammenligningsgrunnlag. Noe “Norsk brokkregister” er ikke på trappene. Imidlertid vil man ut fra syhehusenes elektroniske journalsystem, forutsatt riktig bruk av ICD-koding, kunne skaffe seg en løpende oversikt over residivoperasjoner og langvarige postoperative smerter Løpende generelle komplikasjonsregister, vil i tillegg kunne gi informasjon. Ett par av sykehusene ønsket å sende med pasientene et ferdig brev som kunne returneres brokkansvarlig kirurg ved egenmistanke om residiv og/eller langvarige smerter. En slik enkel metode vil etter vår mening, kunne fange opp det meste av problemer knyttet opp mot denne type kirurgi. Tilbakemelding via e-mail -eller SMSløsninger kan også være alternativer.
Referanser
1. Mjåland O, Bakken IJ, Skjeldestad FE, Johnson E Operasjon for lyske-og lårbrokk i Norge 1990-2003 Tidsskr Nor lægeforen 2005; 125: 1338-48.
2. www.svensktbrackregister.se
3. www.herniedatabasen.dk
4. McCormack K, Wake BL, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant A. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP ) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review. Hernia. 2005; 9: 109-14
5. López CJA, Guzmán CF, Jaramillo de la TEJ, Covarrubias HMA Inguinal repair with laparoscopic approach TAPP versus TEP Cir Gen 2005; 27: 263-268
6. Nergård BJ. Total ekstraperitoneal plastikk (TEP)-et 7-års materiale (Tønsberg(Sandefjord) Vitenskapeloige forhandlinger, Høstrmøte 2003, Abstract 121
7. Sandvik O, Hauss HJ, Heen L. Laparoskopisk lyskebrokkkplastikk ved Sørlandet Sykehus Kristiansand 1999-2004. Vitenskapelige forhandlinger, Høstrmøte 2004, Abstract 185
8. Gauperaa T, Rønning G, Vonen B, Kjaeve J Lapparoskopisk brokkreparasjon Tidsskr Nor Laegeforen. 1996; 116: 2772-3
