Da man i gamle Helse Sør valgte å
satse på et senter for sykelig overvekt
ved Sykehuset i Vestfold (SIV), gjorde
man det ut fra to klare forutsetninger.
Det skulle være et felles prosjekt for
medisinsk og kirurgisk avdeling, altså et
tverrfaglig team. Og satsingen skulle være
målrettet og kraftfull: vi ville bli gode.
Kvalitetskravene som stilles internasjonalt
til kompetansesenter for behandling av
sykelig overvekt inkluderer både volum
og kvalitet og kompleksitet. Det innebar
også at vi måtte bli store. Dette passet
godt inn i den generelle medisinske
omstruktureringen innen regionen.
Behandlingen av sykelig overvektige er en
oppgave som vårt sykehus er godt rustet
til å dekke. Det har vitalisert sykehuset
og gitt oss et felles prosjekt som mange
avdelinger ved sykehuset tar del i.
1 Flere ganger i uken er det møte i tverrfaglig gruppe
Tverrfaglig team
Tverrfaglig team er grunntanken for
senterets arbeid. Sykelig overvekt er en
gjennomgripende lidelse med tallrike
tilleggssykdommer (diabetes, søvnapnø,
hjerte- og karsykdom, polycystisk
ovariesyndrom, infertilitet, artrose, kreft,
depresjon). Samarbeid mellom ulike
fagfolk er nødvendig både i utredning,
behandling og oppfølging. Den mest
synlige delen av virksomheten er kirurgi.
Pasienter og massemedia er mest
opptatt av kirurgi. Men for oss er det
kirurgiske inngrepet en enkelthendelse
i et langt behandlingsforløp. Vi tror det
er en fordel for vårt senter at vi har
en forskningsorientert medisiner som
leder. Dr.med. Jøran Hjelmesæth har
erfaring som klinikksjef på medisin og
er spesialist i nefrologi. Det gir en sterk
forankring i brede fagmiljø utenfor
kirurgisk avdeling. I SSO samarbeider
indremedisiner, arbeidsmedisiner,
diabetessykepleier, pediater, forskningsbioingeniør,
fysioterapeut og kliniske
ernæringsfysiologer. Hele det medisinske
teamet har ukentlige møter med kirurgisk
team der også anestesilege deltar.
Vi er et senter for sykelig overvekt.
Perspektivet omfatter langt mer enn
kirurgisk behandling. Det illustreres
tydelig i en gjennomgang av de første 500
pasientene som ble henvist til senteret.
Ca 50 % av pasienten valgte annen
behandling enn kirurgi.
Fig.1: Tall fra SiV’s komplikasjonsregister 2008 for gastrisk bypass operasjoner.
Operasjonsskole
Alle pasientene utredes av indremedisiner
som ved behov henviser til operasjon.
Ventetiden fra henvisning til operasjon
er mottatt til inngrepet er gjennomført
varierer fra ca 6 måneder til drøyt ett
år avhengig av medisinsk prioritering.
I ventetiden oppfordres pasienten til å
praktisere livstilstiltak som også er en del
av tilpasningen til livet etter operasjonen.
En undervisningsdag kalt
”Operasjonsskolen” er en del av den
obligatoriske forberedelsen. Her deltar
hele det tverrfaglige teamet.
Operasjonsskolen gjør at pasientene
er godt forberedt når de kommer til
operasjon. Det hjelper også at
pasientene behandles i grupper og blir
kjent med hverandre på forhånd og kan
støtte hverandre.
2 Stipendiat Gunn Signe Jakobsen tar prøver til studien av farmakokinetiske endringer etter fedmeoperasjon. Wenche Johannesen har gått ned fra 156 til 69 kilo. Før operasjoenen brukte hun insulin, CPAP-maske og fire forskjellige inhalasjonsmedisiner på grunn av søvnapnø og astma og to medikamenter mot hypertensjon. Nå er alt seponert.
Bariatrisk kirurgi er laparoskopisk kirurgi
I løpet av fire og et halvt år har vi
utført 650 bariatriske operasjoner.
I 2009 planlegger vi å gjøre 250
inngrep. Alle inngrep utføres primært
laparoskopisk. Det er sjelden nødvendig
med konvertering til åpen kirurgi. For
primære bariatriske prosedyrer er
konverteringsfrekvensen under 0,5 %
og for revisjonsoperasjoner under 10 %.
Selv om senterets mest erfarne kirurg
har bakgrunn fra åpen bariatrisk kirurgi,
opplever vi sjelden at konvertering til
åpen operasjon, gjør operasjonen enklere.
De typiske fordelene ved laparoskopisk
teknikk er innlysende hos
ekstremt overvektige pasienter og ved
bariatrisk kirurgi. I og med den
voluminøse buken kreves store snitt
ved åpen teknikk og likevel er ofte
eksponeringen av operasjonsfeltet svært
mangelfull. Et stort bukveggsnitt med
blottlegging av subcutant vev medfører
stor risiko for infeksjon og arrbrokk. Ved
laparoskopisk teknikk får man ypperlig
tilgang til målorganet uten unødvendig
traumatisering. Rask mobilisering
postoperativt, lite smerter og
ubetydelig stigning i CRP demonstrerer
fordelene ved laparoskopi hos denne
pasientgruppen. Erfaring fra nesten
600 laparoskopiske gastrisk bypassoperasjoner
viser at teknikken er sikker.
Komplikasjonsfrekvensen er lav og
alvorlige komplikasjoner har knapt
forekommet (fig. 1). Den vanligste
komplikasjonen er blødning, enten
fra stapelrad eller fra troakarinnstikk.
De fleste blødninger kan behandles
konservativt. To lekkasjer fra den
gastrojejunale anastomosen er registrert.
Fram til nå har vi ikke hatt noen
mortalitet. Gjennomsnittlig liggetid er 3,3
døgn og den lengste liggetiden i 2008 var
8 døgn. Mange av pasientene har flere
timers reisevei hjem og blir derfor ofte
en eller to dager lenger på sykehuset enn
medisinsk nødvendig.
Selv om gastrisk bypass (fig. 2) er den
mest brukte operasjonsmetoden (90
%), gjør vi også duodunal omkopling
(DS) og ”sleeve” gastrektomi
(vertikal gastrektomi). Drøyt 5 % av
inngrepene er revisjoner etter tidligere
overvektsinngrep, oftest etter tidligere
båndoperasjoner. Revisjonsoperasjoner
er teknisk utfordrende og mer
ressurskrevende.
Fig 2
Håndtering av komplikasjoner
Normalpasienten er ganske upåvirket
dagen etter operasjonen. Han eller hun
er mobilisert og kan drikke uten ubehag.
De fleste oppholder seg på avdelingens
dagligstue. Vanlige overvåkningsparametre
som puls, temperatur,
oksygensaturasjon, diurese og blodtrykk
er innenfor normalområdet. CRP er
sjeldent vesentlig forhøyet. Ofte er den
under 30. Pasienten er lite smertepåvirket
og krever ikke sterke analgetika.
Alt personell er opplært i å reagere på
avvik fra normalforløpet.
Operatøren varsles raskt. Hvis man ikke
finner en sannsynlig og naturlig forklaring
på at pasienten ikke er bra, vurderes
akutt relaparoskopi. Verken radiologiske
undersøkelser, blodprøver eller klinikk kan
med sikkerhet utelukke muligheten for
alvorlig komplikasjon. Derfor er terskelen
for diagnostisk laparoskopi lav. Dette har
medført 6 negative laparoskopier i løpet
av hele perioden. Men gevinsten har vært
at man i flere tilfeller har kunnet behandle
alvorlige komplikasjoner og liggetiden
har bare blitt forlenget med et par dager.
For eksempel ble begge pasientene med
anastomoselekkasje reskopert første
postoperative dag og lekkasjen oversydd
med godt resultat.
Fra starten i 2004 gjorde to erfarne
laparoskopister alle inngrepene sammen.
Etter hvert ble flere kirurger involvert.
Nå har vi fire likeverdige operatører og
det er alltid to som deltar ved hver
operasjon. Operasjonsmetoden er
standardisert og lik for alle operatørene.
Håndtering av komplikasjoner og
reoperasjoner har også blitt utført av det
samme teamet kirurger.
Behandlingskjede og arbeidsfellesskap
I utlandet og i Norge har man private
spesialklinikker for bariatrisk kirurgi.
Denne type kirurgi egner seg godt for
super-spesialisering. Resultatene fra
flere private klinikker er imponerende.
Men vilkårene for hvordan driften kan
organiseres er vesentlig forskjellig
mellom offentlig og privat helsevesen.
(Behandlingsansvar for hele
pasientgruppen, ansvar for utdanning,
akutt kirurgi og lønnsvilkår.) Likevel er
det stimulerende å forsøke å oppnå
høy effektivitet også ved offentlige
sykehus. Da vi begynte var det rutine
at man bare kunne gjennomføre to
store gastrointestinale inngrep per sal
og dag. Gradvis har vi lykkes å øke
produktiviteten. Nå gjennomføres
fire standard inngrep innenfor ordinær
arbeidstid. Dette er mulig takket være
standardisering av inngrepet og
perfeksjonering i alle ledd. Men den
viktigste suksess faktoren er medarbeidernes
motivasjon og arbeidsglede.
Vi opplever det paradoksale at vi
produserer mer, men vi har også mer
moro i løpet av arbeidsdagen. Vi er et
team som er stolte av hva vi gjør.
Preoperativt treningsopphold for
høyrisikopasienter
Etter hvert har vi fått stor erfaring og
komplikasjonsfrekvensen er ytterst lav.
Dette har bidradd til at vi har flyttet
grensene for hvilke pasienter vi tilbyr
operasjon. Pasienter der vi bedømmer at
en vellykket fedmeoperasjon vil medføre
sterkt forbedret livskvalitet og gunstig
påvirkning av tilleggsykdommer, kan
tilbys operasjon selv om allmentilstanden
er nedsatt. Med optimal medisinsk
behandling av sukkersyke, søvnapnø
og hjertesvikt forbedres tilstanden før
operasjon. For å øke kondisjonen gir vi
spesielt utsatte pasienter et preoperativt
treningsopphold på 4 til 6 uker ved
Telemark Rehabiliteringssenter. Dette har
vi meget god erfaring med. Pasientene
går kraftig ned i vekt, ofte 15-20 kg, og
forbedrer kondisjonen vesentlig.
Dette tror vi bidrar til et komplikasjonsfritt
forløp.
3 Arbeidslaget er stolte av innsatsen!
Pasienter med avansert nyresvikt
Ved sykehuset har vi en aktiv nyreseksjon
med dialyseavdeling. Enkelte pasienter
med kronisk nyresvikt er også sykelig
overvektige. KMI over 30 har fram til nå
vært praktisert som kontraindikasjon
for nyretransplantasjon. Vi har operert
enkelte slike pasienter med laparoskopisk
bypass for å oppnå god vektnedgang
og gjøre det mulig med transplantasjon.
Dette gjøres i nært samarbeid med
nyreseksjonen på medisinsk klinikk.
Bariatrisk kirurgi ved sykelig overvekt
hos ungdom
Kirurgisk behandling er en effektiv
behandlingsform ved sykelig fedme hos
voksne. Kirurgisk behandling hos ungdom
er foreløpig ikke innført som standard
behandlingstilbud internasjonalt, men
etableres i økende grad i land som
England, USA , Østerrike, Israel og
Sverige. De gode erfaringene hos voksne,
samt økende forekomst av sykelig fedme
hos ungdom, bidrar til en mer positiv
holdning til å operere yngre pasienter.
Det er derfor ønskelig å kunne tilby
kirurgisk behandling til ungdom (13-18 år)
med sykelig fedme også i Norge.
På bakgrunn av usikkerhet omkring
langtidskonsekvenser av fedmekirurgi hos
ungdom, anbefales det internasjonalt at
behandlingen kun tilbys som en del av et
nøye strukturert oppfølgingsprogram,
med nøyaktig definerte inklusjonskriterier
og metoder for behandling og oppfølging.
I tillegg forutsettes det at behandlingen
foregår ved senter med tverrfaglige
pediatriske team og bred
laparoskopisk erfaring.
SSO har regionalt ansvar for helhetlig
behandling av sykelig fedme hos
voksne, barn og unge, og er organisert
med felles fag- og forskningsenhet.
SSO – seksjon for barn og unge ledes av
barnelege Martin Handeland. Han har
ledet Helsedirektoratets arbeidsgruppe
for utarbeidelse av nasjonale faglige
retningslinjer for forebygging, diagnostikk
og behandling av overvekt og fedme hos
barn og ungdom på oppdrag fra Helse- og
omsorgsdepartementet.
SSO har i samarbeid med Barnesenteret, Ullevål
Universitetssykehus søkt Regional etisk komité og fått godkjent
en studie om bariatrisk kirurgi hos ungdom.
Biobank og ”pasientregister”
Alle pasienter som har møtt til konsultasjon i SSO de siste 3
årene har undertegnet en erklæring på at de samtykker i at
kliniske opplysninger lagres i en database og at blod lagres i
en biobank. Vi har til nå samlet inn opplysninger og blod fra
ca 1400 pasienter. Denne biobanken danner grunnlag for flere
tverrsnittstudier. SSO vil i 2009 knytte seg til et felles nordisk
register for bariatrisk kirurgi (SOREG ).
Forskning
Forskning er høyt prioritert i SSO og foregår i samarbeid med
Universitetet i Oslo, Rikshospitalet, Ullevål Universitetssykehus,
Aker Universitetssykehus, Spesialsykehuset for Rehabilitering
og Evjeklinikken. Åtte stipendiater er tilknyttet SSO og Jøran
Hjelmesæth er hovedveileder.
Følgende forskningsprosjekt pågår:
1) The Effect of Lifestyle Intervention Vs Gastric Bypass on
Various Comorbid
ties in Morbidly Obese Subjects
(MOBIL-study)
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00273104
2) Investigations on the Influence of Bariatric Surgery on the
Metabolism and Absorption of Atorvastatin
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00331565
3)The Female Health Dietary Intervention Study (FEMIN)
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00779571
Behandling av PCOS (polycystisk ovariesyndrom) ved
sykelig overvekt – En randomisert kontrollert prospektiv
kostintervensjonsstudie.
4) Prevention of Coronary Heart Disease in Morbidly Obese
Patients (SphCor)
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00626964
5) Lifestyle Intervention in Morbidly Obese Patients
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00464984
Prospektiv 4-års studie som sammenligner effekten av
dagbasert livsstilsbehandling på Spesialsykehuset for
rehabilitering (SSR) med oppfølging i almennpraksis.
6) Long Term Follow up After 1 Year Initial Lifestyle Intervention
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00477399
Randomisert prospektiv 4-års studie som evaluerer effekten av
et kognitivt basert livsstilsbehandlingsopplegg på Evjeklinikken.
Modellen søker å understøtte pasientens mulighet for å gjøre en
reell atferdsendring.
7) Long-Limb or Distal Gastric Bypass for Superobesity –
Randomized Study
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00821197
VARG -studien. En randomisert blindet studie som
skal sammenlikne effekten av to kirurgiske metoder
(samarbeidsprosjekt med Aker Universitetssykehus).
8) 4XL-Study – Obesity Surgery in Adolescence
En studie som sammenligner fedmekirurgi og konservativ
behandling hos ungdom med sykelig fedme (i samarbeid med
Barnesenteret, Ullevål Universitetssykehus).
