ROBOTASSISTERT KIRURGI VED ENDETARMSKREFT

INNLEDNING

Overlevelse for endetarmskreft er i dag noe bedre enn for tykktarmskreft. Siste tall fra Kreftregisteret viser en fem års relativ overlevelse på 69,8 % for menn og 69,4 % for kvinner ved endetarmskreft, mot 65,4 % for menn og 68,6 % for kvinner for tykktarmskreft (1). Implementeringen av total mesorektal eksisjon (TME) er blant årsakene til forbedret overlevelse ved endetarmskreft, sammen med preoperativ stadieinndeling med MR, multidisiplinære team og radiokjemoterapi (2).

Resultatene i Norge er gode, med lokalt tilbakefall av sykdom under 5 %. Imidlertid er det en høy andel av pasientene (44 %) som får permanent utlagt tarm (1). Spesielt er svulster i midtre og nedre del av endetarmen i trange bekken utfordrende. Erfaringer fra innføringen av transanal TME (taTME) har vist at det kan være problematisk med innføring av nye operasjonsmetoder. Innføringen av denne teknisk krevende metoden resulterte i høy frekvens av lokal tilbakefall og også permanent utlagt tarm (3). Robotassistert kirurgi er også vanskelig ved lave svulster og trange bekken, men kan være til god hjelp med gode instrumenter og kamera, som gjør det lettere å komme langt ned i bekkenet. Bedre preparasjon dypt i bekkenet kan medføre at andelen pasienter som får anlagt permanent utlagt tarm kan gå ned. Andelen av pasienter som må konverters til åpen kirurgi er i de fleste studier lavere med robotassistert kirurgi sammenliknet med laparoskopisk kirurgi (4). Patologisk anatomiske resultater så langt har vist likeverdige resultater, men distal margin er vist å være bedre ved robotassistert kirurgi (5). Vi vil her presentere vår teknikk ved Haukeland Universitetssykehus med robotassistert lav fremre rektumreseksjon. I denne artikkelen vil vi kun beskrive metoden ved Xi roboten, ettersom det er denne roboten som blir brukt ved de fleste sykehus ved gastrokirurgiske inngrep i Norge. I løpet av oppstartfasen med robotassistert kirurgi for endetarmskreft, hadde vi et studieopphold i Hong Kong og Seoul hvor vi så på forskjellige tilnærminger til prosedyren. Vi kom frem til en metode som kan brukes på alle inngrep på venstre tykktarm og endetarm.

 

ORGANISERING AV PASIENTER MED ENDETARMSKREFT VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

Ved Haukeland Universitetssykehus har vi har en fast poliklinikk for endetarmskreft med to til tre faste overleger en til to dager i uken. Her blir alle pasienter vurdert som vanskelighetsgrad 1 (lett), 2 (middels) eller 3 (vanskelig), avhengig av lokalisasjon, kjønn og habitus. Under denne konsultasjonen blir det utført digital rektal undersøkelse, rektoskopi og endorektal ultralyd, i tillegg til en generell klinisk vurdering. Til operasjon planlegger vi to lette eller middels vanskelige operasjoner til en dag, alternativt en vanskelig. Ved operasjonsdagen er det viktig at første pasient er nede til operasjon 07.40, og kniv tid starter helst før klokken ni.

 

HVORDAN STARTE OPP ET ROBOTPROGRAM?

IntuitiveTM har med sin robot et meget godt teknologisk verktøy for kirurgi, men det alene er ikke nok for å få gode reproduserbare kirurgiske resultater. Kirurgi for endetarmskreft er vanskelig uansett tilgang, men robotteknologi kan være med å gjøre kirurgien lettere. Før man starter opp med robotassistert kirurgi må man ha gjennomført treningsprogrammet til IntuitiveTM. Kort oppsummert består det av trening og sertifisering på nett, systemøvelser på modell, simulator egentrening og lab trening med sertifisering. Ved oppstart med robotassistert kirurgi bør man begynne med enkle pasienter, gjerne svulster i nedre colon sigmoideum eller rectosigmoid. Under de første operasjonene er det absolutt å anbefale å ha med en proktor i regi av IntuitiveTM som kan bistå under operasjonen. Ved oppstart av en ny operasjonstilgang eller metode bør alle pasienter følges i en prospektiv database og det bør gjennomføres regelmessig evaluering av egne resultater.

 

PASIENTLEIRING UNDER INNGREPET

Pasienten leires i lavt litotomileie for å åpne bekkenet, for peroperativ eksplorasjon og for å skyte og sjekke anastomose. Vi har TS 7000dVTM operasjonsbord fra Trumpf MedicalTM på Xi-robotstuen. Ved bruk av Xi kan man leire om pasienten ved å benytte dette spesialbordet som kommuniserer med roboten. Under reposisjonering kan man kun ha ett instrument i høyre og venstre arm som begge må være aktive. Vi bruker Pink PadTM antisklimadrass med tilbehør som hindrer uønsket forskyvning av pasienten ved tipping, uten bruk av skulderstøtter. Begge armene legges ned langs siden i skinner for å hindre strekk på plexus brachialis når pasienten tippes mot siden og for å gi plass til operatører og robotarmer.

Første del av inngrepet vil være å ta ned venstre fleksur og mobilisere venstre tykktarm. Dette gjøres med en medial til lateral tilgang. Da leirer vi vanligvis pasienten med hodet lett ned (Trendelenburg) og venstre side opp. Da får man lagt oment opp mot ventrikkel og tynntarmen lar seg reponere slik at man får god oversikt over Treitz ligament og vena mesenterica inferior. Ved omdokking til den pelvine delen av inngrepet oppheves litt av sideleiet og leiringen med hodet ned kan eventuelt økes, men bare til tynntarmen er ute av bekkenet.

 

PORTPLASSERING OG DOKKING

Vi benytter i alt fire 8 mm og en 12 mm flere gangs trokarer til robot. I tillegg benyttes en 12 mm trokar til assistent, og i dette tilfellet bruker vi trokar for AirsealTM insufflator, som også er til hjelp for evakuering av røyk under bekkendisseksjonen.

For den første delen av operasjonen, hvor vi tar ned venstre fleksur og mobiliserer venstre tykktarm, benyttes trokarplassering som vist i figur 1. Vi har to instrumenter for venstre hånd, Maryland bipolar tang i arm 1 og Cadiere tang i arm 2. Kamera er i arm 3 og vi har et instrument for høyre hånd, monopolar saks i arm 4 (6).

Etter at venstre fleksur er tatt ned og venstre tykktarm er mobil, dokker vi av roboten. Sideleiet kan reduseres noe og Trendelenburgleie kan økes dersom nødvendig for å få tynntarmen ut av bekkenet. Deretter dokkes roboten på nytt med rektums fremvegg som «targeting». Med Xi kan man gjøre ny «targeting» uten omdokking, men med vår metode med reposisjonering av armer og instrumenter er det mest hensiktsmessig. Dette tar kun noen få minutter, men er svært gunstig for den videre disseksjonen i bekkenet. En ofte brukt portplassering er en skrå rett linje med «targeting» mot spina iliaca anterior superior. Vi har ingen erfaring med denne metoden, men tror ikke det er den mest optimale utnyttelsen av roboten. Venstre fleksur og bekkenet er veldig forskjellige operasjonsmål, og posisjonering av kamera og instrumenter for de to forskjellige delene av operasjonen vil gjøre begge delprosedyrene lettere.

For bekkendisseksjonen benyttes trokarplassering som vist på figur 2. Igjen har vi to instrumenter for venstre hånd, Cadiere tang i arm 1 og Maryland bipolar tang i arm 2. Kamera er i arm 3 og vi har et instrument for høyre hånd, monopolar saks i arm 4. Man kan eventuelt bytte cardiere tang i arm 1 med small grasping retractor som er en større tang. Fordelen med dette instrumentet kan være bedre eksponering under bekkendisseksjonen, spesielt fortil mot vesicula seminalis og prostata hos menn.

 

ROBOT DISSEKSJON

Vi starter alltid inngrepet med å ta ned venstre fleksur og mobiliserer venstre tykktarm før vi går over til bekkendisseksjonen.

 

VENSTRE FLEKSUR OG VENSTRE TYKKTARM

Venstre fleksur tas ned med en medial til lateral tilgang. Tynntarmen reponeres slik at man får oversikt over Treitz ligament. Dersom tynntarmen er dilatert kan man benytte en kompress for bedre visualisering. Det gjøres en peritoneal incisjon medialt for vena mesenterica inferior helt proksimalt og finner sjiktet langs fascia coli. Deretter frigjøres venen og settes av tidlig, enten med Hem-o-lokTM dersom man skal gjøre en total mesorektal eksisjon (TME), eller «vessel sealer», dersom man skal utføre en partiell mesorektal eksisjon (PME). Årsaken til at man bruker «vessel sealer» i siste tilfellet, er at man trenger dette instrumentet senere for avsetting av mesorektum. Etter dette åpner vi bursa omentalis fra kaudalt ved pankreas overkant og forener disse to sjiktene, før man følger dette sjiktet på pankreas’ fremside mot fleksuren. Her må man passe på kryssende arterie fra arteria mesenterica superior (aksessorisk arteria colica media eller intermesenterisk trunk) som bør bevares dersom det er tilstede. Videre følges planet langs fascia coli lateralt og distalt mot arteria mesenterica inferior. Arterien frilegges og settes av med Hem-o-lokTM eller «vessel sealer», omtrent 1-2 cm fra aorta for å unngå nerveskade. For dissekering av arterien løftes karstilken rett opp med Cadiere tang for godt strekk. Etter at man har fulgt sjiktet videre lateralt og distalt mot bekkeninngangen går man over på lateralsiden og inciderer langs «white line». En møter da sjiktet man har skapt fra medialsiden og dette følges opp mot fleksuren. Avslutningsvis frigjøres omentum majus fra colon descendens og rundt fleksuren.

 

BEKKEN-/ENDETARMSDISSEKSJONEN

Etter at venstre fleksur er tatt ned og venstre tykktarm er mobil, dokker vi roboten for bekkendisseksjonen (Figur 2). Vi går først baktil i det avaskulære aerolære planet bak mesorektum, gjerne så langt ned som mulig med god progresjon. Deretter incideres peritoneum anteriort, hos kvinner vanligvis i omslagsfolden, hos menn 1-2 cm anteriort for omslagsfolden. På dette tidspunktet kan man også incidere peritoneum lateralt, men den videre laterale disseksjonen bør man vente med til man har gjort mer av den anteriore delen. Dette fordi den laterale delen kan være vanskelig med tanke på rett plan og for å unngå nerveskade. Dersom tumor ikke er beliggende fortil prøver vi å bevare Denovilliers fascie (Figur 3). Preparasjonen fortil kan være vanskelig hos menn, men dersom man passer på å utnytte alle armene til roboten og holder kamera tett mot der man jobber, får man som regel svært god eksponering. For å bedre innsynet fortil kan man hos menn sy opp den peritoneal omslagsfolden og blæren på samme måte som man syr opp livmoren hos kvinner. Etter at man har gjort noe av disseksjonen fortil blir det lettere å finne det rette sjiktet lateralt, hvor en så forener sjiktene fra posteriort til anteriort. For god og trygg traksjon på endetarmen kan man legge et nylonbånd under rectosigmoid som assistenten kan trekke oppover og til sidene. Den videre disseksjonen mot bekkenbunnen blir posteriort, lateralt og anteriort, avhengig av hvor man til enhver tid har best eksponering. Roboten er til spesielt god hjelp ved lave svulster, og man kan hos de fleste pasienter preparere helt til bekkenbunnen.

 

AVSETTING AV ENDETARMEN

For lave anastomoser er det viktig med full mobilisering av endetarmen helt ned til bekkenbunnen, spesielt baktil. Et viktig anatomisk landemerke er anocogcygeale ligament (Figur 4). Ved deling av dette er man cirka 4 cm fra ytre analåpning. Man trenger godt strekk på endetarmen oppover. Xi roboten har mulighet for robot assistert «stapler» med 120 graders artikulasjon som bare avskytes dersom man har tilfredsstillende vevskompresjon. Vi benytter 45 mm grønt magasin SureformTM gjennom trokaren i høyre nedre kvadrant (arm 4). Det er viktig å bruke 45 mm magasin, da 60 mm blir for stort i et trangt bekken. Som hovedregel trenger man alltid to magasiner.

 

PREPARAT EKSTRAKSJON, RESEKSJON OG ANASTOMOSE

Før avdokking av roboten festes en laparoskopisk tang på preparatet distalt og tas ut via et Pfannenstiel snitt. Proksimal margin velges ut i fra adekvat lengde på gjenværende tarm for å lage en spenningsfri anastomose med god blodsirkulasjon. For å bekrefte god blodsirkulasjonen kan man benytte FireflyTM teknologi og indocyanine grønn (ICG), noe vi ikke har begynt å benytte rutinemessig. Anastomose lages etter sykehusets preferanse.

 

AVLASTENDE STOMI

Et sentralt spørsmål er hvorvidt pasienter med lave anastomoser bør få midlertidig avlastende utlagt tarm. Vi har de siste årene lagt oss på en linje hvor vi kun legger avlastende stomi i selekterte tilfeller. Vi legger kun avlastende stomi dersom det er en teknisk vanskelig operasjon kombinert med flere negative faktorer som vanskeligheter med anastomose (spørsmål med sirkulasjon, stramming, ufullstendige ringer, luftlekkasje), veldig lav tumor, trangt mannlig bekken og preoperativ strålebehandling. Avgjørelsen tas alltid i samråd med pasient ved preoperativ samtale. Egne tall fra Haukeland Universitetssykehus viser at nesten 70 % av alle med avlastende ileostomier opplever mindre eller større komplikasjoner (7, 8) som hudirritasjon, dehydrering, nyresvikt og ileus. I tillegg vet vi fra flere andre studier at tilbakelegging av ileostomi er forbundet med betydelig komorbiditet (9, 10) og at flere midlertidige stomier aldri blir lagt tilbake. Anleggelse av avlastende stomi fører til at nærmest all gevinst av minimal invasiv kirurgi uteblir med samme liggetid som åpen kirurgi. Ved bruk av robot under operasjonen ved lave svulster mener vi at inngrepet er teknisk lettere og sikrere, som i sin tur er med på å redusere andelen av pasienter med avlastende stomi ytterligere. Tidligere fikk 55% av alle pasienter som ble operert med kreft i endetarmen ved Haukeland Universitetssykehus anlagt avlastende stomi, mot under 10% etter innføring av robotassistert kirurgi. Forekomsten av anastomoselekkasje innen 30 dager har økt fra 7 % til 9 %, men de nåværende tallene er den reelle anastomoselekkasje-raten. Ved langtidsundersøkelser ser man at ytterligere lekkasjer manifesterer seg i løpet av de påfølgende to til tre år, og spesielt etter tilbakelegging av stomiene, med presakrale abcesser, fistler og svært dårlig funksjonelt resultat. På lang sikt er anastomoselekkasje-rate med eller uten avlastende stomi lik (11).

 

PERMANENT STOMI

Ved betydelig økt risiko for alvorlig utfall ved komplikasjoner eller dårlig analfunksjon anbefaler vi permanent stomi. Avgjørelsen tas alltid i samråd med pasient ved preoperativ samtale. Er ikke onkologisk radikalitet indikasjon til abdominoperineal reseksjon, er en intersfinkterisk reseksjon tilstrekkelig. Her er preparasjon med robot helt til bekkenbunn en fordel og gjør intersfinkterisk reseksjon lettere.

 

Robotassistert kirurgi er til stor hjelp ved operasjoner i midtre og nedre del av endetarmen

KONKLUSJON

Robotteknologi er til stor hjelp dersom man ønsker å utføre minimal invasiv kirurgi, spesielt for kreft i midtre og nedre del av endetarmen. Ved oppstart av robotassistert kirurgi, anbefaler vi å standardisere teknikken. Del operasjonen i en venstre fleksur del (fire robotarmer og en til assistent) og en bekkendisseksjonsdel (fire robotarmer og to til assistent). En operatør kan gjerne ta første del før man bytter ved andre del. På den måten får man hyppigere kontakt og trening med roboten.

Andelen av pasienter som får varig utlagt tarm kan reduseres med robotkirurgi dersom det er ønsket politikk og pasientene er motivert for dette. Her er det naturlig nok flere faktorer som spiller inn, hvor livskvalitet med eller uten stomi står sentralt.

 

LITTERATUR

1. Norway CRo. Cancer in Norway 2018 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2019.
2. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer–implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45(7):857-66.
3. Wasmuth HH, Faerden AE, Myklebust T, Pfeffer F, Norderval S, Riis R, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been suspended in Norway. The British journal of surgery. 2020;107(1):121-30.
4. Phan K, Kahlaee HR, Kim SH, Toh JWT. Laparoscopic vs. robotic rectal cancer surgery and the effect on conversion rates: a meta-analysis of randomized controlled trials and propensity-score-matched studies. Techniques in coloproctology. 2019;23(3):221- 30.
5. Liao G, Zhao Z, Deng H, Li X. Comparison of pathological outcomes between robotic rectal cancer surgery and laparoscopic rectal cancer surgery: A meta-analysis based on seven randomized controlled trials. The international journal of medical robotics + computer assisted surgery : MRCAS. 2019;15(5):e2027.
6. Toh JWT, Peirce C, Tou S, Chouhan H, Pfeffer F, Kim SH. Robotic low anterior resection: how to maximise success in difficult surgery. Techniques in coloproctology. 2020;24(7):747-55.
7. Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, Sintonen H, Körner H, Erichsen C. Pre- and postoperative stoma education and guidance within an enhanced recovery after surgery (ERAS) programme reduces length of hospital stay in colorectal surgery. International journal of surgery (London, England). 2016;36(Pt A):121-6.
8. Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, Østgaard G, Mohn AC, Körner H, et al. Compliance with enhanced recovery after surgery criteria and preoperative and postoperative counselling reduces length of hospital stay in colorectal surgery: results of a randomized controlled trial. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2016;18(6):603-11.
9. Sharma A, Deeb AP, Rickles AS, Iannuzzi JC, Monson JR, Fleming FJ. Closure of defunctioning loop ileostomy is associated with considerable morbidity. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2013;15(4):458-62.
10. van Westreenen HL, Visser A, Tanis PJ, Bemelman WA. Morbidity related to defunctioning ileostomy closure after ileal pouch-anal anastomosis and low colonic anastomosis. International journal of colorectal disease. 2012;27(1):49-54.
11. Borstlap WAA, Westerduin E, Aukema TS, Bemelman WA, Tanis PJ. Anastomotic Leakage and Chronic Presacral Sinus Formation After Low Anterior Resection: Results From a Large Cross-sectional Study. Annals of surgery. 2017;266(5):870-7.