Reseksjon for cancer ventriculi

Sammendrag

Bakgrunn. Hensikten var å rapportere total overlevelse ved reseksjon for adeno-karsinom i ventrikkelen ved Ullevål sykehus, i perioden 1982 til 2005.

Materiale og metode. Retrospektiv undersøkelse hovedsakelig basert på journalgjennomgang av konsekutive pasienter med ventrikkelcancer. Opplysningene ble registrert i en database.

Resultater. 81 pasienter med adenokarsinom ble resesert. Median alder ved diagnose var 70 år (spredning 26-86 år). Median oppfølgingstid var 31 måneder (0,3-266 måneder). 5-års overlevelse i hele materialet med både fri og ufri reseksjonsrand var 33,8 %. Ved fri reseksjonsrand i 65 pasienter (80,2 %) var 5-års overlevelse 41,5 %. Det forelå ingen overlevelsesforskjell etter 5 år ved svulster lokalisert i cardia (n=13) sammenlignet med svulster i andre lokalisasjoner i ventrikkelen (n=68). Stadiespesifikk overlevelse ble også beregnet. Anastomoselekkasje oppstod hos fire pasienter (4,9 %) og 30-dagers mortalitet var 6,2 %. Syv pasienter (8,6 %) hadde alvorlige postoperative komplikasjoner. Metastaser forelå i median en av syv lymfeknuter (0-16 lymfeknuter).

Konklusjon. Resultatene ved reseksjon for adenokarsinom i ventrikkelen ved Ullevål sykehus i perioden 1982 til 2005 er tilsvarende internasjonale studier og anbefalinger gitt av norsk gastrointestinal cancer gruppe. Prognosen forventes ytterlige forbedret ved bruk av neoadjuvant behandling og mer radikal lymeknutefjernelse (D2-disseksjon).

Innledning

I 2009 ble 475 personer i Norge diagnostisert med cancer ventriculi, hvorav 55 % var menn. Insidensen for begge kjønn har falt betraktelig de siste 60 årene. Fra perioden 1955-59 til perioden 2005-09 er frekvensen av ventrikkelcancer redusert fra 2. til 15. mest vanlige kreftform i Norge (1). Globalt er ventrikkelcancer den 6. hyppigste kreftformen, og den 3. vanligste årsak til cancerrelatert død (2). Nær 2/3 av tilfellene forekommer i u-land. Insidensen er høyest i Japan og Korea. 

Hensikten med denne studien er å rapportere våre resultater ved reseksjon for adenokarsinom i ventrikkelen ved Ullevål sykehus i perioden 1982 til 2005.

Materiale og metode

Journaler og histologisvar ble retrospektivt gjennomgått for 106 konsekutive pasienter planlagt resesert for adeno-karsinom i ventrikkelen ved Ullevål sykehus i perioden 1982-2005. Materialet ble gjort opp i 2005 slik at alle pasientene hadde minst 5 års postoperativ observasjonstid. 81 av pasientene (76,4%) var resektable. Diagnosen ble påvist ved endoskopi og biopsi. Pasientene fikk ikke annen initialbehandling enn kirurgi. Kun operable pasienter med adenokarsinom hvor det er gjort en R0-, R1- og R2- reseksjon er inkludert. Beg-repet «palliativ reseksjon» har vi valgt å definere som alle R1- og R2-reseksjoner. 

Ved R0-reseksjon foreligger ingen residual tumor. R1-reseksjon betyr mikroskopisk og R2-reseksjon betyr makroskopisk residual tumor. R2-reseksjon i dette materialet er definert som perforasjon av tumor og metastase til omentum minus eller majus. Ascites, innvekst av tumor i andre organer og ligamentum hepatoduodenale samt fjernmetastaser har vært brukt som eksklusjonskriterier for operabilitet. Flertallet av pasientene har fått utført en D1-disseksjon, unntaksvis i senere år en modifisert D2-disseksjon, hvor lymfeknuter ved a. gastrica sinistra er fjernet. Dessuten er det store og det lille oment vanligvis fjernet. Cardia cancer er definert som utgående < 5 cm fra den gastroøsofagale overgang og uten innvekst i øsofagus. Anonymiserte personalia, utredning, operasjonsmetode, per- og postoperative komplikasjoner, mortalitet, histologi, oppfølgningstid og overlevelse er registrert i en database. Pasienter med tumor som affiserte flere lokalisasjoner av ventrikkelen og med et diffust infiltrerende vekstmønster ble definert som «linitis plastica». UICC stadieinndeling (6. utgave, fra 2002) for ventrikkelcancer ble brukt. Graphpad Prism 5.01 er brukt for å lage Kaplan-Meier overlevelseskurver. Overlevelseskurvene ble sammenliknet ved å bruke Log-rank (Mantel Cox) test. Tosidige tester brukt, p-verdi < 0,05 er satt som signifikant. Bonferroni-korreksjon (p=0,05 / antall sammenlikninger) er brukt ved tolkning av p-verdier. Dette for å unngå multiplisitetsproblemet, grunnet multiple sammenlikninger. 

Resultater

Materialet består av 81 pasienter (38 kvinner), resesert for adenokarsinom i ventrikkelen. Median alder ved diagnose 70 år (spredning 26-86 år). Pasientene ble observert minst 5 år etter operasjon og median oppfølging var 31 måneder (0,3-266 måneder). 

 

Operasjonsmetode og lokalisasjon:

Operasjonsmetode og hovedlokalisasjon av cancer i ventrikkelen fremgår av Tabell 1 og 2. 66 inngrep var R0-reseksjon (80,2 %), 13 R1-reseksjon (16,1 %) og tre R2-reseksjon (3,7 %). 15 pasienter (18,5 %) hadde cancer utgående fra ulcus ventriculi, lokalisert til antrum i 13 pasienter og fundus og corpus i én pasient hver. Fem pasienter (6,2 %) hadde stumpcancer. Seks pasienter (7,4 %) hadde tumor lokalisert til mer enn ett sted i ventrikkelen forenlig med linitis plastica, og tre av disse pasientene hadde ufri reseksjonsrand. 

Komplikasjoner og mortalitet:

Alvorlige komplikasjoner forelå hos 7 pasienter (8,6 %): anastomose-lekkasje hos 4 pasienter, duodenalstump-lekkasje hos 1, pneumothorax hos 1 og sårruptur hos 1. 30-dagers mortalitet for hele materialet var 5 pasienter (6,2 %). Etiologi var lungeemboli og anastomoselekkasje hos 2 pasienter og infarctus cordis og insuff. cordis hos 3 pasienter. 

Tumorstørrelse og lymfeknutefunn:

Tumorstørrelse oppgitt hos 45 pasienter (55,6 %) var median 4 cm (1,5-10 cm).  Antall lymfeknuter i resektatet fra 73 av pasientene (90,1 %) var median 7 (0-21). Median én av disse lymfeknutene (0-16) var infiltrert med cancer.  

Overlevelse:

5-års overlevelse for hele materialet og undergruppen ca. cardia med R0-R2-reseksjon (ufrie render og resttumor) og R0-reseksjon (frie render) fremgår av Tabell 3. Stadiespesifikk 5- og 10-års overlevelse ved R0 reseksjon i 63 av 65 pasienter er angitt i Tabell 4 og Figur 1. To pasienter med fri reseksjonsrand var ikke mulig å stadieinndele på grunn av manglende postoperativ histologi. Estimert 10-års overlevelse for hele materialet ved R0-R2-reseksjon og R0-reseksjon fremgår av Figur 2. Fra 5 år til 10 år etter operasjon er totaloverlevelsen ved kurativ reseksjon (R0) redusert fra 41,5 % til 21 %. Median overlevelse for 16 pasienter (19,8 %) med ufri rand (R1) eller resttumor (R2) var 19,5 måneder (0,4-138 måneder). Én av disse pasientene (6,3 %) levde mer enn ti år. Median overlevelse for seks pasienter med linitis plastica var 8 måneder (0,4-38 måneder). To av disse pasientene døde av komplikasjoner (hjertestans og lungeemboli). Inndeling av pasientmaterialet i to halvdeler fra perioden 1982-2000 med 41 pasienter og fra 2000 til 2005 med 40 pasienter, viste ingen signifikant forskjell i 5-års overlevelse (data ikke angitt).  

Diskusjon

De nasjonale retningslinjene for utredning og behandling av ventrikkelcancer fra 2007 (3) anbefaler en reseksjonsrate på mer enn 70 %, 30-dagers postoperativ mortalitet mindre enn 5-8 % og 5-års overlevelse hos kurativt opererte på 35-50 %. Resultater fra Ullevål sykehus i perioden 1982-2005 var innenfor de nylig angitte anbefalinger med reseksjonsrate på 76,4 %, postoperativ mortalitet på 6,2 % og 5- års overlevelse på 41,5 %. 

Cancerens lokalisasjon i ventrikkelen synes ikke å påvirke prognosen, da overlevelsen er den samme for hele materialet, som for cardiacancer isolert. Resultatene fra Ullevål-materialet tåler sammenligning med nasjonale og internasjonale arbeider (Tabell 5), men antall lymfeknuter rapportert er lavere. Dette kan resultere i at pasienter ble stadieinndelt i et for lavt stadium med påfølgende falsk redusert stadieoverlevelse. Derfor er det avgjørende alltid å rapportere resultatene for overlevelse i totalmaterialet. 

MAGIC-studien fra 2006 har vist at kjemoterapi gitt perioperativt, ved tumor vokst gjennom submucosa og uten tegn til fjernmetastase, signifikant bedret 5-års overlevelse fra 26 % til 39 % (4). I tillegg til kirurgi er derfor kjemoterapi innført i vår avdeling siden 2007.  Den nederlanske D1D2-studien (7) viste at etter en median oppfølgning på 15 år, hadde pasienter operert med en mer omfattende lymfeknute ekstirpasjon (D2-disseksjon), signifikant lavere cancerrelatert død og lokoregionalt recidiv, men høyere postoperativ mortalitet og morbiditet. Det er grunnlag for å anta at en miltbevarende D2-disseksjon vil redusere den postoperative mortalitet og morbiditet og således bør benyttes ved store sentra (7).

Hovedbudskap

• Alvorlige komplikasjoner og 30-dagers mortalitet forelå hos henholdsvis 8,6 % og 6,2 % av pasientene
• Ved kurativ reseksjon var 5-års overlevelse 41,5 %
• Langtidsoverlevelsen kan forbedres ved mer omfattende lymfeknute ekstirpasjon (D2-disseksjon) og perioperativ kjemoterapi

Litteratur

1. Kreftstatistikk 2011: http://www.kreftregisteret.no/no/Registrene/Kreftstatistikk/
2. International Agency for Resarch on Cancer. GLOBOCAN 2008. http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900
3. Nasjonalt handlingsprogram for cancer ventriculi. http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00021/Nasjonalt_handlingsp_21599a.pdf
4. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006, 6; 355: 11-20.
5. Lello E, Furnes B, Edna TH. Short and long-term survival from gastric cancer. A population-based study from a county hospital during 25 years. Acta Oncol 2007; 46: 308-15.
6. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79 :1522-30.
7. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM et al.  Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
8. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999; 340: 908-14.