Resultatene etter vellykket bariatrisk kirurgi resulterer ofte i at det oppstår ulik grad av hudoverskudd på forskjellig steder på kroppen. Pasientene opplever dette i mange tilfeller som svært plagsomt og ubehagelig. De har gjennomgått relativt dramatiske forandringer i løpet av kort tid ved at kroppsvekten er redusert betydelig. Dette resulterer for mange i at de ikke bare i løpet av kort tid reduserer vekten, men i tillegg at de får en helt annen kropp enn tidligere. Mange beskriver at de hadde vent seg til å akseptere kroppen da de var tykke og overvektige, men de føler et sterkt ubehag og fremmedgjøring i forhold til egen kropp etter vektreduksjonen. Mange beskriver forandringene som om huden er blitt alt for stor. Det er som å konstant ha på seg en tung vinterfrakk som er alt for stor, sier noen.
1 Eksempel på overflødig hud på overekstremitet
Er så de oppståtte forandringen noe som skal behandles, vil sikkert en del stille spørsmål om. Leser man direktoratets rapport for å nne svar, kan man lett bli skuffet da problemstillingen ikke er nevnt i det hele tatt. I de senere fagrapportene gjøres det riktignok i økende grad oppmerk som på problemet med de til dels betydelige følgetilstander som kan forekomme. I rapporten fra 2007 oppgis behovet for plastikkirurgi å være minst 50% av populasjonen. I etableringen av overvektssentrene ble dog rapporten til direktoratet lagt til grunn, følgelig ble det ikke iverksatt en tilsvarende oppbygging i offentlig regi innen rekonstruktiv plastikkirurgi.
Hva sier så pasientene selv i forhold til hvilket ønske / behov de mener de har etter at de har gått betydelig ned i vekt? Er det slik som man får inntrykk av at rekonstruktiv plastikkirurgi ikke er et tema? Et nylig publisert arbeid fra Aker Universitetssykehus indikerer det motsatte. (4) I en kartleggings- studie av hele pasientpopulasjonen operert med bariatrisk kirurgi før 1.06.06 oppgav 75% at de ønsker å komme til konsultasjon hos plastikkirurg for en samtale. N ær en fjerdedel oppgav at de allerede hadde gjennomgått ett eller ere plastikkirurgiske inngrep, utført ved private klinikker som har avtaler med R-HFet. De opererte hadde totalt gjennomgått 69 inngrep. Blant de 31 opererte som ønsket samtale oppgav også 20 spontant at de ønsker ytterligere 37 inngrep. Ut fra dette kan vi stipulere ønske / forventningen om antall plastikkirurgiske prosedyrer i en populasjon:
Forandringene som tilkommer er av ulik grad og karakter og nnes typisk på områder som overarm, bryst, abdomen, anke, rygg, innside lår, over symfysen, nates, utside lår. Ofte er det fornuftig å skille mellom forandringer på øvre og nedre del av truncus da disse områdene med fordel kan sees i sammenheng ved behandlinger. Når man vurderer pasientene med tanke på operativ korreksjon er det viktig å ikke ensidig fokusere på hvert område for seg, men i stedet se de ulike forandringene i sammenheng. I mange tilfeller er forandringer et sted også et uttrykk for at det ofte er forandringer i hudområder i nærheten. Et eksempel er at forandringer på overarmer ofte henger sammen med øvre del av rygg og bryster. Tilsvarende vil mye løs hud på abdomen også indikere at huden over hoftekammen og nedre del av ryggen er af sert. En grundig evaluering av forandringene på de ulike lokalisasjonene er derfor viktig. Det er også viktig å planlegge rekkefølgen på de ulike inngrepene. Dette for å begrense antall inngrep og for å legge forholdene bedre til rette for de neste inngrep. Inngrep som kan løse flere problemstillinger samtidig vil ofte være å foretrekke for pasienter som ellers er egnet til dette.
2 Overflødig hud på abdonen
Mange pasienter opplever et sterkt ubehag med den løse huden som har kommet. Selv om de i hovedsak er blitt betydelig mer aktive i det daglige liv og for en stor del også blir kvitt komorbiditeten de hadde på operasjonstidspunktet, er hudforandringene så store at mange har betydelige problemer med å leve et normalt liv (5,6). Kvinnene på bildene er alle i 30- årene og ere av disse har til dels sterkt ubehag av den tilstanden de er havnet i. Noen isolerer seg fra sosialt liv og har betydelig redusert livskvalitet og livsutfoldelse. Bedring av livskvalitet er vist ved ordinær bukplastikk (7). Denne pasientgruppen har i noen tilfeller så store plager at de vil få rett til prioritert helsehjelp i følge prioriteringsforskriften. I tillegg til de åpenbare synlige forandringen opplever mange også et sterkt ubehag når de er fysisk aktive og ved dagligdagse gjøremål. Eksem og intertrigo er også et stort problem for noen.
Plastikkirurgens rolle i behandlingsforløpet for at pasientene fullt ut kan ha nytte av bariatrisk kirurgi er godt dokumentert. (8) De er utviklet en rekke ulike operative teknikkene som etter hvert som stadig ere sentra i europa og usa får mer erfaring. En grundig preoperativ vurdering er svært viktig. Det er konsensus i Norge om at det minst bør ga 2 år etter gjennomført bariatrisk kirurgi og at vekten har vært stabil i over 1 år før det foretas rekonstruktive prosedyrer. (3) Pasientdata som endringer i vekt og BMI, generell helsetilstand og komorbiditet er viktige forhold som bør kartlegges nøye. En gjennomgang av pasientens forventinger og grundig informasjon om hvilket resultat som kan forventes er svært viktig.
Det er ingen enkelt standardprosedyre som egner seg til alle som et rutine inngrep. Hver pasient bør kartlegges grundig og det er svært viktig at man har en grundig forståelse for de komplekse forandringer i hud og underhud som kjenne tegner pasientgruppen. Et hovedpoeng er at kvaliteten og elastisiteten i huden er forskjellig fra andre som ikke har gjennomgått en betydelig vektreduksjon. Dette medfører at det etter en plastikkirurgisk korreksjon fortsatt vil være en viss grad av ettergivenhet i huden. Dette kan føre til migrasjon av arrene og en viss reduksjon av det primære kirurgiske resultatet. Manglende elastisitet medfører for noen at huden henger på ulike steder på kroppen. Når fettinnholdet gradvis forsvinner i disse områdene de ateres huden helt fordi det ikke lenger er noen elastisitet igjen. På nedre del av truncus vil overskuddshuden på nedre del av abdomen og pubis-området ” falle ned ” mot innsiden av lårene og føre til ubehag og irritasjon. I øvre del av trunkus vil overskuddshuden resultere i folder på ryggen, uttalt ptose av brystene og hudoverskudd på armene. Plassering av arr og beregnet tensjon over og under arrlinjen er også forhold som må vurderes. I en del tilfeller kan det være aktuelt med ulike fettsugingsprosedyrer i kombinasjon med kirurgi.
I de fleste tilfeller vil inngrep på nedre del av truncus være førstevalg. En rekke ulike metoder nnes som panniculectomi, abdominalplastikk, belte lipectomy og ulike varianter av body lift – prosedyrer. Fordelen med sistnevnte prosedyrer er at inngrepet håndterer hele nedre del av truncus og lårene som en enhet. For mange sentra i utlandet er ulike varianter av metoden derfor førstevalg for mange av pasientene. (9, 10) Avhengig av graden av hudelastisitet, mengden av løs hud og potensialet for ytterligere forbedring med liposuction, vil inngrepet ha positive effekter på andre områder som bryst, anke og rygg. Målene for en nedre prosedyre vil være: – gjøre abdomen atere, – rekonstruere umbilicus, – heving av mons pubis, – forme en midje hos kvinner, – eksisjon eller liposuction av nedre ryggfolder, – bedre de nering av natesområdet, – løft av fremre / ytre lår og bedre de nering av innside lår. I samme seanse kan det også være hensiktsmessig å utføre autoaugmentasjon av nates og reduksjon av mons pubis-området. Flere større sentra viser til gode resultater. (9, 10, 11) Inngrep på øvre del av truncus omfatter bryst, laterale brystvegg og øvre del av ryggen. En rekke teknikker er utviklet for å rede nere brystene og for å oppnå symmetri og god brystprojeksjon. Deformiteter hos menn byr på særlige utfordringer, spesielt knyttet til rekonstruksjon av mamillekomplekset og plasseringen av arrene.
Forandringene på overarmene yter ofte over i andre områder som laterale del av truncus og over albuen. En tilfredsstillende rekonstruksjon vil derfor også i noen tilfeller føre til at disse områdene behandles som en enhet ved at snittene legges over mot laterale del av truncus og med mot albuen. Flere teknikker er utviklet. Som i all annen plastikkirurgisk virksomhet er det viktig å ta hensyn til plassering av arrene.
Kirurgisk behandling av forandringene på lårene er ofte problematisk. En tidligere utført bodylift eller annet inngrep på nedre del av truncus vil ofte ha gunstig effekt. Man bør derfor vente med lårplastikken til resultatet etter en total body lift er stabil. Horisontale incisjoner i lyskenivå, eller vertikale langs innsiden av låret er de mest brukte teknikkene. Man kan også kombinere de to metodene.
Pasienter som har gått betydelig ned i vekt etter bariatrisk kirurgi, i engelsk litteratur benevnt som ”Massive Weight Loss – patients (MWLpatients) ”, representerer nye og andre typer kirurgiske utfordringer for det plastikkirurgiske fagmiljø. Mange sentra i Europa og USA har stor erfaring og oppnår gode resultater med en akseptabel komplikasjonsrate (12). Det er viktig at det er en god dialog og et tett samarbeid med det bariatriske fagmiljø for at man i fellesskap skal kunne gi pasientene et optimalt og strømlinjeformet pasientforløp der hovedmålet må være å kunne tilby det mest optimale medisinskfaglige behandlingstilbudet til hver enkelt pasient.
Referanser
1. Forebygging og behandling av overvekt/fedme i helsetjenesten: 03/2004, IS- 1150, Sosial-og helsedirektoratet
2. Behandling av sykelig overvekt hos voksne; 04.05.05, Helse Nord, H-Midt, H- Sør-Øst, H-Vest
3. Utredning og behandling av sykelig overvekt i spesialisthelsetjenesten – Voksne; 1. november 2007, Helse Nord, H-Midt, H-Sør-Øst, H-Vest
4. Harbo, S og Kristinsson, J. Plastikkirurgi etter bariatrisk kirurgi, Abstrakt Kirurgisk høstmøte 2008
5. Friedman KE, Reichman SK Costanzo PR et.al. Body image partially mediates the relationship between obesity and psycological distress. Obes Res 2002; 10: 33-41
6. Guisado JA, Vaz FJ, Alarcon J et al. Psycopathological status and interpersonal functioning following weight loss in morbidity obese patients undergoing bariatric surgery. Obes surg 2002; 12: 835-40.
7. Bolton MA, Prusinsk y T, Cash TF et al. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdominoplasty patients. Plast Reconstr Surg 2003; 112(2): 619-25.
8. Giacomo D et. al. The Plastic Surgeon in the treatment of Obesity. Obesity Surgery 2006; 16: 5-11.
9. Aly AS et. al. Belt Lipectomy for Circumferential Truncal Excess: The University of Iowa Experience. Plast Reconstr. Surg 2003; 111(1): 398-413.
10. Richter et. al. Circumferentiial Lower Truncal Lipoectomy. Clin. Plast Surg 2008; 35: 53-71.
11. Nemerofsk y RB et. al. Body Lift: An Account of 200 Consecutive Cases in the Massive weight Loss Patient. Plast Reconstr. Surg. 2006; 117(2): 414-430.
12. Shermak MA. et. al. An outcome analysis of patients undergoing body countouring surgery after massive weight loss. Plast Reconstr. Surg 2006; 118(4): 1026- 1031
