Rapport fra den 16. verdenskongressen om sykdom i øsofagus

Cancer i gastroøsofageal overgangen

Et sentralt tema var cancer i gastro­øsofageal overgangen. Klassifikasjon og staging ble belyst både fra ”ventrikkel­siden” og ”øsofagussiden”. Tumors utbredelse og episenter, som benyttes i klassifiseringen, er en dynamisk prosess og avhenger når i sykdomsutviklingen diagnosen stilles. Takeshi Sano fra The National Cancer Institute, Japan representerte The International Gastric Cancer Association (IGCA) i denne diskusjonen.

ISDE presidenten Yuko Kitagawa fra Japan tok opp kontroverser mtp malign sykdom: “Øst og vest, magesekk og øsofagus”. Han ønsket å bygge bro mellom interesse­grupper for malign sykdom i øsofagus og magesekk, og oppfordret til styrket samarbeid mellom ISDE og IGCA. Det ble bl.a. vist til «the cancer genome project» som viser stor grad av molekylær­biologisk overlapp mellom proksimal ventrikkel­cancer og distal øsofaguscancer.

Multimodal tilnærming til cancer i gastro­øsofageal overgangen ble omtalt i en plenum sesjon. Neoadjuvant og adjuvant behandling, distribusjon av lymfeknute­metastaser og kirurgi ble diskutert. Neo-AEGIS studien, hvor pasienter med adenokarsinom i øsofagus og gastro­øsofageal overgangen randomiseres til neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi (modifisert MAGIC) eller neoadjuvant kjemoradioterapi (CROSS), ble presentert (1). Det ble også vist til en tilsvarende tysk studie hvor man randomiserer pasientene (adenokarsinom) til CROSS eller FLOT (ESOPEC)(2). I FLOT4-AIO studien randomiseres pasienter med adenokarsinom i ventrikkelen og gastroøsofageal overgangen til kjemoterapi i form av ECX/ECF eller FLOT før og etter kirurgi. Resultatene viser bedre overlevelse med FLOT som anbefales som ny standard terapi (3).

Det er ingen generell konsensus med ­henhold til når en bør vurdere ­gastrektomi med distal øsofagusreseksjon eller øsofagus­reseksjon med transtorakal lymfeknute­disseksjon ved cancer i gastro­øsofageal overgangen. T stadium og utbredelse av tumor er av betydning for risiko for meta­stasering til lymfeknuter i mediastinum. Etablering av en trygg anastomose avhenger dels også av utbredelsen i øsofagus. Beredskap for begge tilnærmingene bør være tilgjengelig. I Japan pågår en studie der pasienter med adenokarsinom med  ≤3 cm utbredelse i nedre øsofagus opereres med transhiatal tilgang dersom det ikke foreligger lymfeknute­metastaser i midtre/øvre mediastinum. Ved lengre utbredelse eller mistanke om midtre/øvre mediastinale metastaser gjøres trans­torakal øsofagusreseksjon. Det planlegges en randomisert studie mellom øsofagektomi og gastrektomi for Siewert type II adenokarsinom (CARDIA studien).

Robotassistert kirurgi

Det var flere presentasjoner angående bruk av RAMIE (Robot assisted minimally invasive esophagectomy). ­Representanter fra Utrecht, Nederland presenterte en randomisert kontrollert klinisk studie mellom åpen transtorakal reseksjon og RAMIE (ROBOT trial). I denne ­studien hadde pasientene etter robot kirurgi lavere forekomst av komplikasjoner, mindre smerter og bedre ”­funksjonell rekonvalesens” på kort sikt enn etter åpen reseksjon. De onkologiske resultatene syntes sammenlignbare. Studien ­inkluderte imidlertid kun 112 pasienter (4).

Enkelte bruker robot i thoraxdelen av inn­grepet, andre under hele prose­dyren. ”Upper GI International ­Robotic ­Association” (UGIRA) ble etablert i 2017 av initiativtagere som Richard van Hillegersberg (Nederland) og James Luketich (USA)(ugira.org).

Endoskopisk reseksjon

I en sesjon var temaet “Cutting edge ­management for superficial esophageal cancer.” Ved tumor begrenset til mucosa (pT1a) er radikal endoskopisk reseksjon standardbehandling for adenokarsinom og plateepitelkarsinom. Forekomsten av lymfeknutemetastaser hos disse pasientene er omkring 2%. Lav forekomst av lymfeknutemetastaser finnes også ved prognostisk gunstig adenokarsinom med vekst ned i overfladisk submucosa (pT1b sm1). Forutsatt sikker seleksjon bør disse pasientene også kunne behandles uten kirurgi (5). Det ble vist at 85% av pasientene var residivfri gjennom­snittlig 4 år etter endoskopisk reseksjon.

Tidlig plateepitelkarsinom synes å ha dårligere prognose enn adenokarsinom med tilsvarende stadium. Det ble vist at kjemo­radioterapi etter endoskopisk reseksjon førte til >90 % 3 års over­levelse ved tidlig plateepitelkarsinom (6). Dette åpner for organsparende behandling som fullverdig onko­logisk alternativ til kirurgi i denne pasientgruppen.

Framtidens tilnærming?

Molekylær og genomisk karakterisering av øsofaguscancer var en egen plenum sesjon. Hovedkonklusjonen var at dette enda ikke har bred klinisk relevans. Konseptet er interessant og åpner for at behandlingen i større grad vil kunne individualiseres. Dette vil ­kanskje kunne bli del av en bedre plattform for valg av behandlingsstrategi enn TNM klassifiseringen.

Studier viser komplett respons hos opp til 50% av pasientene med plateepitelkarsinom og hos 25% med adenokarsinom etter neoadjuvant kjemoradioterapi. Pasienter som oppnår komplett respons trenger derfor kanskje ikke kirurgi. En utfordring kan være å påvise resttumor. Jan von Lanschot fra Nederland presenterte SANO studien (Surgery as Needed for Oesophageal Cancer) hvor en vil evaluere “active surveillance” ved lokalisert sykdom og antatt komplett klinisk respons etter kjemoradioterapi. Med bruk av endoskopisk ultralyd, ”bite on bite” biopsier og aspirasjonscytologi av suspekte lymfeknuter, anses risiko for å ikke å påvise lokal restumor ved responsevaluering til 10% (pre SANO)(7). Sammen med PET CT for påvisning av eventuelle metastaser, vil disse undersøkelsene benyttes i responsevalueringen etter kjemoradioterapi. Egnede pasienter vil så randomiseres til reseksjon eller oppfølging med eventuell kirurgi ved lokoregional tumorvekst. Den franske ESOSTRATE studien er en tilsvarende studie. Ytterligere en slik studie, men kun for plateepitelkarsinom, vil lanseres i samarbeid mellom Skandinavia og Tyskland (NEEDS-studien).

I en studie ble pasientene med øsofaguscancer, i tillegg til kjemoradioterapi og kirurgi, randomisert til behandling med cetuximab (antistoff) eller ikke. Cetuximab forbedret lokoregional kontroll, spesielt ved store svulster, og førte til klinisk relevant men ikke statistisk signifikant forlenget levetid (8).

Livskvalitet

Livskvalitetsundersøkelser etter øsofagusre­seksjon for cancer viser varig nedsatt fysisk ­funksjon og varig økt forekomst av fatigue. Evne til mat­inntak blir bedre med tiden, men erfaringsmessig ­gjen­vinner pasientene ikke opprinnelig kroppsvekt.

Oppsummert synes vi møtet var godt organisert og med variert samt oppdaterte forelesninger. Det var også flere sesjoner om benign sykdom i øsofagus. Vi vil anbefale møtet til alle med interesse for sykdommer i øsofagus.

---

Referanser

1. Reynolds JV et al. ICORG 10-14: NEOadjuvant trial in Adenocarcinoma of the Esophagus and oesophagoGastric junction International Study (Neo-AEGIS). BMC Cancer. 2017;3;17:401.
2. Hoeppner J et al. ESOPEC: prospective randomized controlled multicenter phase III trial comparing perioperative chemotherapy (FLOT protocol) to neoadjuvant chemoradiation (CROSS protocol) in patients with adenocarcinoma of the esophagus (NCT02509286) BMC Cancer. 2016;16:503.
3. Al-Batran SE et al. Docetaxel, oxaliplatin, and fluorouracil/leucovorin (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine (ECF/ECX) as perioperative treatment of resectable gastric or gastro-esophageal junction adenocarcinoma: The multicenter, randomized phase 3 FLOT4 trial (German Gastric Group at AIO). Ann Oncol 2017;28 (suppl 3).
4. Van Der Sluis PC et al. Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer: A randomized controlled trial. J Clin Oncol 2018 36:4_suppl, 6-6.
5. Manner H et al. The frequency of lymph node metastasis in early-stage adenocarcinoma of the esophagus with incipient submucosal invasion (pT1b sm1) depending on histological risk patterns. Surg Endosc. 2015;29:1888-96.
6. Manabu M et al. Efficacy of combined endoscopic resection and chemoradiotherapy for clinical stage I esophageal squamous cell carcinoma (ESCC): A single-arm confirmatory study (JCOG0508). J Clin Oncol 2016;34:15 suppl, 4013-13.
7. Noordman BJ et al Detection of residual disease after neoadjuvant chemoradiotherapy for oesophageal cancer (preSANO): a prospective multicentre, diagnostic cohort study. Lancet Oncol. 2018;19:965-74.
8. Rushstaller T et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by chemoradiation and surgery with and without cetuximab in patients with resectable esophageal cancer: a randomized, open-label, phase III trial (SAKK 75/08). Ann Oncol. 2018;29:1386-93.