Årlig diagnostiseres vel 28 600 nye krefttilfeller i vårt land. Kreft i mage-tarm trakten, inkludert pankreas, galleveier og lever, utgjør om lag 21% av disse (1). Kirurgisk reseksjon av tumor(er) er ikke mulig for alle pasienter, og palliativ kirurgi kan være indisert for å bedre livskvalitet eller lindre symptomer.
Kirurgisk reseksjon av tumor er basis for behandling med kurativ intensjon. Andelen pasienter som kan forespeiles kurativ behandling varierer, og er relatert til lokalisasjon av primærtumor og sykdomsutbredelse når diagnosen stilles. Pasientens generelle helsetilstand og eventuelle ledsagende sykdommer, som begge kan være knyttet til alder, er også av betydning. Ytterpunkter hva gjelder reseksjonsrater kan være kreft i tykktarm, der vel 80% av pasientene gjennomgår en reseksjon, og kreft i bukspyttkjertelen, der knapt 15% av pasientene har resektabel sykdom, eller er generelt operable.
Vi er som gastroenterologiske kirurger ansvarlige for utredning og behandling av pasienter med pre-maligne eller maligne lesjoner i fordøyelsestrakten i samarbeid med andre spesialister, i første rekke radiologer, patologer, onkologer og medisinske gastroenterologer. Rasjonell klinisk virksomhet med gode pasientforløp er avhengig av et gjensidig og godt samarbeid mellom engasjerte kolleger fra ulike fagmiljøer. Kommunikasjon er en sentral suksessfaktor i dette samspillet, og språket det viktigste verktøyet. Tydelighet, forutsigbarhet og en omforent forståelse av innholdet i de formuleringer og begreper som daglig brukes er forutsetninger for god kommunikasjon mellom kolleger – men også mellom oss leger, våre pasienter og deres pårørende. Noen pasienter vil dessverre ikke kunne behandles med kurativt siktemål. I tillegg vil en varierende andel pasienter som primært er behandlet med kurativ intensjon likevel få tilbakefall av kreftsykdommen. Også pasienter med kreftsykdommer innenfor andre organsystemer kan ha primær eller få sekundær sykdomsutbredelse som affiserer fordøyelsestrakten; peritoneale metastaser fra ovarialkreft er ikke sjelden, og abdominale symptomgivende metastaser fra andre primærsvulster er heller ikke uvanlig.
Pasientene kan ha plagsomme symptomer og tilstander som dysfagi, kvalme, oppkast, ikterus og ileus som følge av stenose og obstruksjon, eller eventuelt transfusjonskrevende tumorblødning. Som gastrokirurger utfordres vi regelmessig til å vurdere mulige symptomlindrende og avlastende tiltak hos slike pasienter (2). Operative inngrep og endoskopiske prosedyrer står vi ofte for selv, mer eller mindre. Men i de fleste sykehus er bl.a. medisinske gastroenterologer og intervensjonsradiologer viktige samarbeidspartnere hva gjelder anvendelse av endoskopiske og perkutane teknikker. Pasientene er likevel ofte innlagt i en kirurgisk sengepost – det overordnende ansvar ligger hos kirurgen.
Pasientens selvopplevde livskvalitet står i fokus, og er kjernen i all palliativ kirurgisk tenkning. Palliativ kirurgi er definert som kirurgiske prosedyrer som utføres primært i den hensikt å bedre livskvalitet eller lindre symptomer som følge av avansert kreftsykdom (3). Derfor er det også pasientens opplevelse og beskrivelse av symptomlindring og varigheten av denne som er avgjørende suksesskriterier. Dette må ikke forveksles med ikke-kurative kirurgiske inngrep, operasjoner som er gjort med kurativ intensjon, men som likevel resulterte i gjenværende sykdom eller ufrie reseksjonskanter hos pasienten.
Ved svært mange sykehus, også sykehus med egen onkologisk avdeling, er det de kirurgiske avdelingene som faktisk er de største kreftavdelingene. Vi eksponeres for et vidt spekter av utfordringer: pasienter som utredes og behandles med kurativ intensjon, pasienter som vurderes og behandles med ulike palliative prosedyrer som for eksempel endoskopiske eller perkutane avlastninger med stenter eller katetre, og pasienter som er kommet til veis ende i et lengre sykdomsforløp – de innlegges i den kirurgiske «moderavdeling» i terminal pleiefase fordi alternativer (en lindrende enhet, et sykehjem med kapasitet og kompetanse, en forsterket hjemmesykepleietjeneste) ikke var tilgjengelige, eller fordi pasienten har behov for spesialisthjelp for tilstrekkelig lindring av alvorlige symptomer (4).
Hva har vi fra vår spesialistutdanning til å hjelpe oss med i denne sammenheng? Finnes det en omforent refleksjon i de enkelte seksjoner og på de kirurgiske avdelinger hva gjelder holdninger og handlinger i forhold til denne gruppen av kirurgiske kreftpasienter? Er vårt opplegg så bra at det er godt nok for våre aller nærmeste, eller for oss selv – om det skulle bli nødvendig? Hvis noe mer enn «frie reseksjonskanter», «minimal peroperativ blødning», «ukomplisert postoperativt forløp», «kort postoperative liggetid», og «kort epikrisetid»(!), skal stå i fokus – hva er det da som er vesentlig og viktig for pasienten for at helsehjelpen og kreftomsorgen skal oppfattes adekvat og relevant?
De aller fleste kirurger vil være enige i at palliativ behandling er viktig. Ikke alle er like opptatt av å se seg selv som en konkret del av dette behandlingstilbudet (5). Man tenker kanskje at dette får «de andre» ta seg av; smerte-team, mobilt palliativt team, onkologer, «endoskopister», andre profesjoner, alt etter hva som finnes ved sykehuset. I noen avdelinger blir det da kanskje til at én eller to kirurgiske kolleger tar et spesielt ansvar for denne pasientgruppen. En slik «organisering» er neppe verken ønskelig eller hensiktsmessig. Alle vet at disse oppgavene ofte er tunge, problemene sammensatte, og avgjørelsene vanskelige. Derfor er det viktig at flere er med og deler på oppgavene, er åpne for kollegial høyttenkning og dialog om vanskelige faglige spørsmål – spørsmål som av og til kan bringe samtalen inn i eksistensielle problemstillinger. Jo, vi er og skal fortsatt være kirurger; hardtarbeidende og handlingsorienterte velgjørere, slik vi liker å tenke om oss selv som gruppe. Men kanskje må vi også i tillegg noen ganger driste oss inn på de store spørsmål i livet. Ikke bare for vår egen del, men fordi våre pasienter utfordrer oss. Av alt det vi er, tror vi er, ønsker å være – er vi vel først og fremst og til sist helt alminnelige mennesker. Derfor føler nok mange at denne pasientgruppen er spesielt krevende. Kontakten og kommunikasjonen kan bli nesten ubehagelig nær og påtrengende, vår egen sårbarhet og vår egen utilstrekkelighet utfordres. Kanskje våre egne personlige tanker og erfaringer om liv og død. Det gjør noe med oss. Det er tryggere å forbli bak profesjonelle barrierer; om ikke annet så å få smyge våre aktive hender inn i tynne gummihansker å gjøre noe …. Eller få søke skjul bak et skjørt munnbind. Er vi villige til å vandre noen få steg sammen med våre pasienter inn i dette rommet, der fag og fakta ikke utgjør alt og det eneste som er viktig. Et rom som er fylt av usikkerhet på tross av at all tilgjengelig informasjon er formidlet, et rom preget av ensomhet på tross av daglige besøk av familie og venner, et rom farget av frykt for døden selv om den tilsynelatende ikke er nært forestående, og samtidig et rom med håp for livet selv om framtiden ikke lenger er det den en gang var? Kanskje det er i dette rommet vi er nærmest det vi en gang ville være som leger, hvis vi bare våget?
Noen ganger er det åpenbart at tiltak bør iverksettes nokså umiddelbart, men det kan være en klinisk utfordring å vurdere alternativer for palliativ intervensjon; hva som skal gjøres, og når. Enkelte pasienters, og ikke minst pårørendes forventninger om at «noe må da kunne gjøres» må balanseres mot risikoen for å påføre pasienten nytteløse inngrep, der risikoen for å skade og forverring overskygger mulighetene for nytte og gevinst (6). Kunnskap om behandlingsmessige alternativer, klinisk erfaring og en åpen og tillitsfull dialog med pasienten og de pårørende, er viktig for å finne fram til gode avgjørelser i stedet for en nærmest «blind aksjonisme».
Kirurgiske kunnskaper og ferdigheter, holdninger og refleksjoner konkretisert i rasjonelle handlinger, er altså viktige elementer for god palliativ behandling. Dette kommer ikke av seg selv. Dekker vår grunnutdanning de basale behov, eller gir den kirurgiske spesialistutdanning kompetanse og ballast med på veien, slik at vi blir i stand til å utøve denne kliniske virksomheten på en god måte? Vi tror ikke det. I beste fall har enkelte kolleger, og kanskje til og med enkelte avdelinger eller sykehus, tatt initiativ til egen kompetanseutvikling på dette området gjennom interne kurs eller programmer. Men er ikke dette for viktig til å overlates til tilfeldighetene? Fortsatt har den kirurgiske utdanningen som mål å sikre vår befolkning et adekvat og forsvarlig kirurgisk spesialisttilbud. Derfor må utdanningens innhold og struktur tilpasses de endringer som skjer i demografi, sykdomsforekomst, klinisk praksis og organisering av helsevesenet. Kirurgisk kreftomsorg blir om mulig enda viktigere i årene som kommer. Vi må møte morgendagens faglige krav og forventninger fra befolkningen med hensiktmessige justeringer i utdanningen for å gi den kirurgiske kreftomsorgen et reelt innhold. Og ikke bare ved de største sykehusene. Kunnskap og kompetanse må være tilgjengelig der folk lever og bor, der syke mennesker møter helsevesenet – på kirurgiske avdelinger og gastrokirurgiske seksjoner landet rundt.
Vi har kompetansesentra for palliativ medisin, lindrende enheter i kommunene noen steder, flinke kolleger fra andre spesialiteter som har profilert seg innen palliativ medisin. Men fortsatt er ikke palliativ kirurgi blitt en viktig og obligatorisk del av den kirurgiske spesialistutdanningen nedfelt gjennom et konkret kurstilbud. American College of Surgeons (ACS) har satt fokus på temaet gjennom en rekke kurs og publikasjoner for flere år siden(5, 7-12). Organisering og utdanning innen palliativ kirurgi har vært en gjenganger på de siste års store kliniske ACS kongresser. I 2009 ble et eget utdanningskompendium utgitt av ACS (3). Dette er selvsagt ikke målet, heller ikke i USA – det er faktisk starten! Vi henger nok noe etter i Norge, som i mange andre land. Men vi kan henge oss på. Den kirurgiske utdanningen er av forskjellige grunner i endring for tiden, og det gir oss en god anledning til å inkorporere palliativ kirurgi i planene.
Vårt fag og vår kliniske hverdag rommer så mye; utfordringer og oppgaver på mange plan. Men også muligheter for videreutvikling og nytenkning, både faglig og personlig. Palliativ virksomhet er like gammel som selve kirurgifaget – det var slik kirurgien startet.
Men dette aspektet er høyst relevant også i dag – og det angår framtidens kirurger. Overordnede planer og strukturer, samhandling og tverrfaglighet er viktig. Men slike begreper må få og ha et faglig og konkret innhold. Det er en utfordring, og det må vi begripe. Men det er også en mulighet – og den kan vi gripe.
Salus aegroti suprema lex
«Den sykes tarv er den høyeste lov»
Referanser
1. Cancer in Norway 2008. Oslo: Cancer Registry of Norway 2009.
2. Søreide JA. Palliative surgical care. Br J Surg 2010; 97: 970-1.
3. Dunn GP. Surgical Palliative Care: A Resident´s Guide. Chicago: American College of Surgeons 2009.
4. Sigurdsson HK, Søreide JA, Dahl O et al. Utilisation of specialist care in patients with incurable rectal cancer. a population-based study from Western Norway. Acta Oncol 2009; 48: 377-84.
5. Dunn GP. The surgeon and palliative care: an evolving perspective. Surg Oncol Clin N Am 2001; 10: 7-24.
6. Hofmann B, Håheim LL, Søreide JA. Ethics of palliative surgery in patients with cancer. Br J Surg 2005; 92: 802-9.
7. Dunn GP. Palliative care: a promising philosophical framework for gastroenterology. Gastroenterol Clin North Am 2006;35: 1-21, vii.
8. Dunn GP. Surgical palliative care: an enduring framework for surgical care. Surg Clin North Am 2005; 85: 169-90.
9. McCahill LE, Dunn GP, Mosenthal AC et al. Palliation as a core surgical principle: part 1. J Am Coll Surg 2004; 199: 149-60.
10. Krouse RS, Jonasson O, Milch RA et al. An evolving strategy for surgical care. J Am Coll Surg. 2004;198: 149-55.
11. Milch RA, Dunn GP. Communication: part of the surgical armamentarium. J Am Coll Surg. 2001; 193: 449-51.
12. Lee KF, Ray JB, Dunn GP. Chronic pain management and the surgeon: barriers and opportunities. J Am Coll Surg 2001; 193: 689-701.
