Palliativ behandling ved cancer recti

Klinisk tilnærming til palliativ behandling

Om lag 20 % av alle nydiagnostiserte pasienter med cancer recti har metastasert sykdom, og ca 30-40 % av pasienter som behandles med kurativ intensjon opplever residiv eller metastaser (2). Mens flere pasienter enn før kan få tilbud om metastasekirurgi med kurativt potensiale, vil likevel halvparten av pasienter med cancer recti på et eller annet tidspunkt få behov for palliativ behandling (3).

Palliativ behandling kan rette seg primært mot tumorsykdommen, eller primært mot pasientens symptomer når tumorrettet palliativ behandling er avsluttet. Følgelig er behandlingens hovedmål rettet mot å sikre best mulig livskvalitet i tillegg til lengst mulig overlevelse. Dette innebærer at behandlingen må evalueres i forhold til pasientrapporterte resultatmål.

Behandlingsvalg for palliasjon baserer seg – som for øvrig – på en grundig evaluering av tumorsykdommen og pasientens symptomer. Utover dette er det noen grunnleggende spørsmål som er avgjørende for meningsfull palliativ behandling (Figur 1):

1. Hvor befinner pasienten seg i forløpet av sin cancersykdom?
2. Behandlingsintensitet – hvor aggressiv skal behandlingen være? 
3. Det individuelle behandlingsmål – hva skal behandlingen oppnå for at den enkelte pasient får oppfylt sine ønsker for den gjenværende levetiden?

Disse spørsmål kan besvares helt forskjellig og avhengig av den enkelte pasientens livssituasjon, selv om de objektive funn vedrørende tumorsykdommens utbredelse kan være like. En yngre pasient vil som regel ha andre behandlingsmål og ønske seg maksimal tumorrettet behandling, mens en eldre pasient er heller interessert i å tilbringe sin gjenværende levetid på en annen måte. I slike situasjoner er det meget viktig at den ansvarlige legen har en åpen dialog med pasienten og får god innsikt i hvordan pasienten vurderer sin situasjon og hva han/hun ønsker (Figur 2). Funksjonsstatus er en viktig faktor for valg av behandlingsintensitet. I Norge er ECOG klassifiseringen (Eastern Cooperative Oncology Group performance status) den mest vanlige (Figur 3). Aggressive behandlingstilbud er som regel ikke indisert ved funksjonsstatus ECOG 3 eller 4. Denne kunnskapen om pasienten er helt nødvendig for å ta realistiske behandlingsvalg som gagner pasienten.

Enhver form for behandling, enten kirurgisk eller onkologisk, er forbundet med uønskete behandlingseffekter og mulige komplikasjoner. Når en behandling gis for å lindre symptomer og bedre livskvalitet, er det særlig viktig å ta høyde for at slike komplikasjoner kan redusere pasientens livskvalitet og avgjøre hvordan pasientens siste levetid blir. Dette gjelder spesielt
kirurgiske intervensjoner, der behandlingseffekten som regel er irreversibel i motsetning til medikamentell behandling.

Den palliative pasienten og det multidisiplinære team

Multidisiplinære team har blitt et meget viktig arbeidsforum som står for en god del av fremskrittet i moderne onkologisk behandling. Dette gjelder spesielt for de pasienter som har avansert kreftsykdom. Drøftingen av komplekse sykdomsbilder er en forutsetning for at de mulighetene som ligger i dagens multimodale behandling kan komme pasientene til gode. Tilstander som tidligere ble ansett som inkurabel vurderes nå stadig oftere for til dels svært omfattende behandling med kurativt potensiale. På denne måten har grensegangen mellom kurativ og palliativ behandling blitt stadig mer utvisket, og behandlingsintensjonen kan endre seg fra kurativ til palliativ i forløpet. Det er derfor desto viktigere å kjenne godt til pasientens holdninger og ønsker når behandlingsvalg skal tas: «The feasibility of a treatment is not an indication alone to perform it».

Avansert cancer recti – de hyppigste problemstillinger

De vanligste plagene hos pasienter med avansert cancer recti er obstruksjon, blødning, lokale symptomer som smerter relatert til lokal innvekst i bekkenet eller siving av illeluktende sekret. Imidlertid er det også en gruppe pasienter som har lite eller ingen symptomer fra primærtumor, mens det foreligger uttalt metastasering. I det følgende gis en oversikt over de viktigste behandlingsmuligheter (Figur 4).

Obstruksjon

Palliativ behandling ved obstruerende svulster i rectum baserer seg i hovedsak på reseksjon av tumor, avlastende tiltak som stomi proksimalt for tumor eller stenting av tumor. Reseksjon av tumor gir best mulig tumorkontroll, men må veies opp mot mulige komplikasjoner og forsinkelse av eventuell onkologisk behandling. Anastomoselekkasje er kanskje den mest alvorlige komplikasjonen med hensyn til sykelighet og dødelighet, men fører også til utsettelse eller bortfall av videre behandling. Det kan være aktuelt å vurdere en Hartmann operasjon fremfor en anastomose for å unngå denne risikoen. Denne overveielsen gjelder i særlig grad eldre pasienter: Sigurdsson et al. (4, 5) beskrev i en studie fra Norsk Rectum Cancer Register at 30 dagers mortalitet hos pasienter over 80 år som ble operert med palliative reseksjoner, var like høy som hos pasienter som ikke ble behandlet kirurgisk. Vurderer man en reseksjon med anastomose og avlastende stomi i palliativ hensikt, vil denne stomien hos de fleste pasienter ikke ha samme funksjon som ved en reseksjon med kurativ intensjon, da de fleste pasienter vil enten gå svært lenge med sin stomi, eller vil aldri få den lagt tilbake (6,7). En Hartmann reseksjon med en god endekolostomi vil da kanskje være en bedre løsning med lavere risiko og et forutsigbart funksjonelt resultat. Reseksjon av svulster i rectum i palliativ hensikt vil være en god løsning for yngre pasienter med begrenset komorbiditet, høy funksjonsstatus og forholdsvis lang forventet levetid.

Hos mange pasienter vil andre og mindre belastende behandlingsmuligheter være ønskelig fremfor reseksjon for å behandle obstruksjonsplager. Selvekspanderende metallstenter er et godt behandlingsalternativ for obstruerende svulster lokalisert i rectosigmoid overgangen eller øvre rectum (8). En norsk multisenter studie har dokumentert at denne behandlingen gir god symptomlindring på både kort og lang sikt ut fra pasientens perspektiv med lav risiko for alvorlige komplikasjoner (9, 10). Imidlertid er det viktig at stentens nedre begrensning har tilstrekkelig avstand, minst 3-5 cm, til bekkenbunnen for å unngå smerter, blødning og tenesmer. Dersom strålebehandling av tumor er planlagt bør man ikke velge stent, da sikkerheten av denne behandlingen over lengre tid ikke er dokumentert.

En kolostomi er aktuell hos pasienter med obstruerende rectum svulst når verken reseksjon eller stentbehandling kan tilbys. I de fleste tilfeller vil man tilstrebe en sigmoideostomi eller en transversostomi som legges ut på tilsvarende lokalisering som en kolostomi. Endekolostomi kan benyttes dersom tarmen kan settes av umiddelbart over tumor, ellers må det anlegges bøylekolostomi eller endekolostomi med avlastende mukokutan fistel til distale løp. En ileostomi vil være ugunstig hos pasienter med obstruerende tumor og en patent ileocøkal klaff. Anleggelse av en stomi betyr for de fleste pasienter en ytterligere belastning. Det er vist at god preoperativ informasjon og merking av stomisted, samt oppfølging hos stomisykepleier fører til at pasienter aksepterer sin stomi bedre  og tilsvarende har en høyere livskvalitet (11). Akutt behov for en stomi kan derfor være særlig utfordrende. Stomi-kirurgi er krevende og ofte undervurdert, og kan medføre betydelig reduksjon av livskvalitet i form av lekkasje, hudirritasjon, stomiprolaps og parastomalt hernie (12,13). Dette gjelder spesielt for akutte operasjoner når stomien må lages under vanskelige forhold. Litteraturen omkring stomikirurgi er meget begrenset.

Blødning

Blødning fra tumor utover det kroniske okkulte blodtap er et annet symptom med betydelig påvirkning av livskvalitet. Reseksjon av tumor kan være et godt alternativ på bakgrunn av lignende vurderinger som ved obstruksjonsplager. Det er imidlertid mange pasienter der ikke-invasive behandlingsalternativer er ønskelig.

Argon plasma koagulasjon (APC) er det viktigste endoskopiske behandlingsalternativ med god effekt på blødning fra tumoroverflaten. Denne behandlingen fører til en koagulasjon av overfladisk vev på om lag 2-3 mm dybde og reduserer makroskopisk blødning (14), og må eventuelt gjentas ved behov. Det er forholdsvis liten fare for perforasjon av tumor. Imidlertid må man være klar over at argon gass akkumuleres i tarmen og resorberes adskillig langsommere enn CO2 gass, og det er beskrevet alvorlige eksplosjonsskader av colon (15). Behandling med Nd-Yag laser nevnes også i litteraturen, men denne metoden har stort sett blitt erstattet av APC koagulasjon.

Lokal fjernelse av mindre tumores kan være effektiv behandling ved hjelp av transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM), eller evt. transanal reseksjon (16). TEM kan for øvrig være et viktig behandlingstilbud for rectum tumores hos pasienter der formelle rectum reseksjoner ikke er ønskelig på grunn av pasientens generelle tilstand eller ønsker, og kan kombineres med onkologisk behandling.

Lokale symptomer

Avansert rectum cancer medfører betydelige symptomer dersom den vokser inn anteriort i blære, prostata og genitalia interna, eller i andre bekkenstrukturer som os sacrum eller nervepleksus. Omfattende kirurgisk reseksjon som bekkeneksenterasjon vil imidlertid neppe være aktuelt hos pasienter med avansert sykdom og redusert forventet levetid. I slike situasjoner er palliativ strålebehandling, eventuelt kombinert med kjemoterapi det viktigste behandlingstilbud. I slike situasjoner bør også en avlastende stomi vurderes.

Asymptomatisk primærtumor ved metastasert sykdom – reseksjon eller ikke?

Noen pasienter får påvist uttalte metastaser som er relatert til en primærtumor som gir lite eller ingen symptomer. Selv om dette kanskje gjelder mer for pasienter med colon cancer, forekommer denne situasjonen også ved rectum cancer. Det oppleves ofte spesielt utfordrende å finne et godt behandlingstilbud til denne pasientgruppen. Livssituasjonen er plutselig snudd opp ned, og man skal sikre best mulig overlevelse og ivareta best mulig livskvalitet. Valget står ofte mellom primær kirurgi eller kjemoterapi.

Litteraturen som omhandler dette temaet består i hovedsak av til dels små og heterogene pasientpopulasjoner fra tidsrommet mellom 1974 og 2000, der kjemoterapien var basert på 5-FU regimer. Tre systematiske oversikter (17-19) kommer til ulike og til dels motsigende konklusjoner. Mens Stillwell (17) og Eisenberger (19) anbefalte kirurgi på grunn av en overlevelsesgevinst på 6 måneder hos pasienter der tumor ble resesert, konkluderte Scheer (18) at reseksjon ikke var å foretrekke. Dette pga at kun få pasienter senere vil oppleve alvorlige symptomer fra primærtumor som krever operativ behandling. Den påståtte overlevelsesgevinsten skyldtes i hovedsak seleksjon av de friskeste pasientene med relativt mindre uttalte metastaser til kirurgi. Det finnes ingen randomiserte studier: tre slike studier ble startet (ISAAC trial, UK; SUPER trial, Australia; Primarily generalized colorectal cancer trial, Sverige), og alle tre ble avsluttet på grunn av sviktende inklusjon (20).

Behandlingsvalg hos pasienter med asymptomatisk primærtumor og inkurable metastaser må foretas på individuelt grunnlag og basert på hvor langt pasienten har kommet i sykdomsforløpet, pasientens funksjonsnivå og individuelle behandlingsmål. Som regel er det metastasene som truer pasienten mest, og de fleste pasientene som tåler kjemoterapi vil få dette tilbudet. Hos andre pasienter vil man ikke velge tumor-rettet behandling. I slike situasjoner skal den behandlingsansvarlige spesialist sørge for at det etableres et palliativt nettverk rundt pasient og familien i primærhelsetjenesten, eventuelt i samarbeid med sykehusets palliative team, før pasienten skrives ut. Erfaringsmessig er overgangen mellom nivåene i helsetjenesten utfordrende og den viktigste årsaken til svikt i gode pasientforløp. På denne måten skapes uverdige situasjoner for sårbare pasienter og deres familier.

Palliativ onkologisk behandling

Onkologisk behandling er vesentlig for å oppnå symptomkontroll hos pasienter med inkurabel cancer recti, både i kombinasjon med kirurgi eller uten. Dette gjelder både lokal tumor kontroll, smertebehandling og sekresjon fra tumor. Strålebehandling og kjemoterapi kan også redusere blødning fra tumor og motvirke obstruksjon, men krever om lag to ukers behandlingstid før klinisk effekt oppnås. Det er derfor svært viktig at pasienter med behov for palliativ behandling utredes optimalt og drøftes i det multidisiplinær
team med god kjennskap til den kliniske situasjonen som utgangspunkt.

Nasjonale handlingsprogram

Mange pasienter med diagnosen cancer recti får behov for palliativ behandling på et tidspunkt i sykdomsforløpet. Det er viktig at pasientene møter helsepersonell som har nødvendig kunnskap om palliasjon for å gi best mulig hjelp i en svært vanskelig og sårbar livsfase. Palliativ behandling for kolorektal cancer er beskrevet i et eget kapittel i Nasjonalt handlingsprogram for utredning og behandling av kreft i tykk- og endetarm. Utover det finner man mer informasjon i Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen. Begge er tilgjengelige på Helsedirektoratets nettsider.

De fleste palliative behandlingsforløp følger ikke veldefinerte algoritmer slik vi kjenner til fra kurativ behandling, men som må tilpasses den enkelte pasientens individuelle behov. Det er viktig at behandlingsansvarlig spesialist erkjenner hvor pasienten er i sykdomsforløpet og definerer behandlingsintensitet og behandlingsmål. Dette må skje i samråd med pasient, pårørende og det palliative team, og på denne måten sørge for et verdig forløp i livets sluttfase. Dette er noe av det viktigste vi kan gjøre både for den enkelte pasienten og de nærmeste som skal leve videre.

Referanser

1. WHO definition of palliative care  [May 14, 2014]. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
2. Ronnekleiv-Kelly SM, Kennedy GD. Management of stage IV rectal cancer: palliative options. World J Gastroenterol. 2011;17:835-47.
3. Rothenberger DA. Palliative therapy of rectal cancer. Overview: epidemiology, indications, goals, extent, and nature of work-up. J Gastrointest Surg. 2004;8:259-61.
4. Sigurdsson HK, Kørner H, Dahl O, Skarstein A, Søreide JA. Clinical characteristics and outcomes in patients with advanced rectal cancer: A national prospective cohort study. Diseases of the Colon & Rectum. 2007;50:285-91.
5. Sigurdsson HK, Kørner H, Dahl O, Skarstein A, Søreide JA. Palliative surgery for rectal cancer in a national cohort. Colorectal Dis. 2008;10:336-43.
6. Hassan I, Larson DW, Cima RR, Gaw JU, Chua HK, Hahnloser D, et al. Long-term functional and quality of life outcomes after coloanal anastomosis for distal rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2006;49:1266-74.
7. Fazio VW. Indications and surgical alternatives for palliation of rectal cancer. J Gastrointest Surg. 2004;8:262-5.
8. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg. 2007;246:24-30.
9. Larssen L, Medhus AW, Kørner H, Glomsaker T, Søberg T, Gleditsch D, et al. Long-term outcome of palliative treatment with self-expanding metal stents for malignant obstructions of the GI tract. Scand J Gastroenterol 2012;47:1505-1514.
10. Larssen L, Medhus AW, Hjermstad MJ, Kørner H, Glomsaker T, Søberg T, et al. Patient-reported outcomes in palliative gastrointestinal stenting: a Norwegian multicenter study. Surgical Endoscopy. 2011;25:3162-9.
11. Beaver K, Latif S, Williamson S, Procter D, Sheridan J, Heath J, et al. An exploratory study of the follow-up care needs of patients treated for colorectal cancer. Journal of clinical nursing. 2010;19:3291-300.
12. Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A. Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Dis. 2007;9:834-8.
13. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1998;41:1562-72.
14. Kimmey MB. Endoscopic methods (other than stents) for palliation of rectal carcinoma. J Gastrointest Surg. 2004;8:270-3.
15. Townshend AP, Goddard WP, Cid JA. Bowel perforation requiring emergency laparotomy and a Hartmann’ procedure after a gas explosion induced by argon plasma coagulation. Endoscopy. 2007;39 Suppl 1:E1.
16. Turler A, Schäfer H, Pichlmaier H. Role of transanal endoscopic microsurgery in the palliative treatment of rectal cancer. Scand J Gastroenterol. 1997;32:58-61.
17. Stillwell AP, Ho YH, Veitch C. Systematic review of prognostic factors related to overall survival in patients with stage IV colorectal cancer and unresectable metastases. World J Surg. 2011;35:684-92.
18. Scheer MG, Sloots CE, van der Wilt GJ, Ruers TJ. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann Oncol. 2008;19:1829-35.
19. Eisenberger A, Whelan RL, Neugut AI. Survival and symptomatic benefit from palliative primary tumor resection in patients with metastatic colorectal cancer: a review. Int J Colorectal Dis. 2008;23:559-68. 
20. Arbman G, Påhlman L, Glimelius B. The rise and fall of a longed for clinical trial in patients with generalized colorectal cancer. Acta Oncol. 2013;52:1779-82.