Oppdatert om hemoroidekirurgi

 

Artikkelen er en bearbeidet og oppdatert versjon av en artikkel publisert i NGF-nytt, nr 1 2010

 

Innledning
Som kirurg er det dekkende å si at hemoroidene gir oss næringsgrunnlag. De er hyppig forekommende, halvparten av oss vil i løpet av livet kjenne på hemoroideplager. Det er ofte påfallende dårlig samsvar mellom kliniske funn og opplevde symptomer. Mens de aller fleste vil få god nok hjelp konservativt, vil utvalgte pasienter profittere på operativ behandling. Nye kirurgiske behandlingsmetoder gir temaet aktualitet.

 

Patofysiologi
Hemoroider er vaskulære puter i analkanalen, som optimaliserer ventilfunksjonen, og bidrar med 10-15% av lukningstrykket i hvile. Begrepet «hemoroider» brukes vanligvis om symptomgivende hemoroider. Slike hemoroider er som regel forstørrede, inflammerte, tromboserte eller prolaberende. Man ser økt forekomst av symptomatiske hemoroider hos gravide og pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

 

Den tradisjonelle oppfatning er at hemoroidevevet består av løst bindevev med venøse plexi, nært koblet til portvenesystemet. Man finner imidlertid ikke økt prevalens av hemoroideplager hos pasienter med portal hypertensjon. Nå fokuserer man også på den arterielle komponenten av hemoroidene. Forsynende arterier løper radiært langs analkanalen, er typisk 6 i tallet og lokalisert svarende til oddetallene på urskiven med pasient i beinholdere.

 

 

Indre og ytre hemoroider
Det skilles mellom indre, ytre og kombinerte hemoroider. De indre utgjør 90%, ligger submukøst innenfor linea dentata, og er ofte tydelige ved invertering av kolonoskopet i rektumampullen. De ytre ligger subkutant i ytre analkanal og perianalt. Her gir oppsvulmede hemoroider utblokking av huden, og dermed opphav til marisker, de resulterende «hudfiller» perianalt. Disse kan gi renholdsproblemer, men gir i utgangspunktet ikke symptomer. Marisker oppfattes i økende grad som et kosmetisk problem.

 

Gradering av hemoroider
Indre og ytre hemoroider kommuniserer tett. Interne hemoroider er vanligste årsak til symptomer. Når de blir voluminøse, vil de kunne lukseres utover i analkanalen ved defekasjon. Man ser for seg en gradvis utvikling av symptomgivende interne hemoroider. Golighers graderingssystem er mest brukt. Førstegrads hemoroider prolaberer ikke, andre-grads reponeres spontant, tredjegrads kan reponeres digitalt, mens fjerdegrads hemoroider er irreponible.

 

Symptomer fra hemoroider
Typiske plager er periodevis kløe, svie og/eller blødning. Store prolaberende hemoroider kan også gi anal inkontinens. Sterke smerter analt er utypisk ved hemoroider, og skyldes i så fall trombosering. Smertene ved trombosering skyldes at hemoroiden hovner opp og fører til at huden over hemoroiden kommer på strekk. Operativ akuttbehandling med incisjon og tømming av koagel er da indisert om man kommer til innen de første dagene etter symptomdebut. Dette gir rask og god symptomlindring.

 

Ubehandlet vil imidlertid smertene gradvis reduseres spontant når symptomene har vart utover noen dager, og man bør derfor avstå fra incisjon senere i forløpet.

 

Konservativ behandling av hemoroider
Klassiske råd for å begrense hemoroideplagene består i fiberrik diett, regelmessig mosjon og minst mulig pressing ved toalettbesøk. Hemoroidesalver som inneholder svake steroider kombinert med et analgetikum har ofte god symptomatisk effekt ved periodevise plager. Laksantia for bløtgjøring av avføringen gir symptomlindring¹. Akutt trombosering kan evt. behandles med incisjon, men perorale analgetika kombinert med anal-getisk salve, kan gis ved trombosering når symptomene har vart i over 5-7 dager uten at incisjon har blitt utført.

 

Hvem skal henvises til kirurg?
Pasienter med usikker diagnose bør henvises. Pasienter og mange leger kaller gjerne alle anale symptomer hemoroider. Det påvises ofte perianale fistler og analfissurer hos pasienter henvist for hemoroider. Angst for alvorlig underliggende sykdom er ofte betydelig hos pasientene. I forbindelse med kolonoskopi vil man som regel utelukke slik sykdom, og mange pasienter vil da være fornøyde.

 

Ved hemoroideplager bør symptomene styre valg av behandling. En asymptomatisk pasient blir sjelden bedre av en operasjon! Man skal henvise pasienter med kroniske hemoroideplager som ikke har tilfredsstillende effekt av konservative tiltak. Selvsagt må pasientens alder, medikasjon og komorbiditet tas med i betraktningen når man henviser.

 

 

Kirurgiske behandlingsmetoder

1. Strikkbehandling
2. Milligan-Morgan hemoroidektomi
3. Hemoroide arterie ligatur (HAL)
4. Longoplastikk

 

1. Strikkbehandling
Velprøvd og godt førstevalg ved grad 1 og 2 hemoroider². Metoden er lite smertefull og kan gjøres uten bedøvelse på poliklinikk. Selv om strikkene settes oppskriftsmessig innenfor linea dentata, vil en firedel få betydelig vasovagal reaksjon etter strikkligering, og det anbefales observasjon i 30 minutter etter prosedyren. Det er ofte behov for gjentatte behandlingsseanser for tilfredsstillende resultat. Det er liten risiko for komplikasjoner, men alvorlig blødning kan forekomme.

 

2. Milligan-Morgan hemoroidektomi
Milligan-Morgan er fortsatt gullstandard ved operativ hemoroidebehandling, men utfordres av nye metoder. Metoden er velprøvd og effektiv, med lav residiv-frekvens, og er førstevalg ved ytre, kombinerte, og interne grad 3-4 hemoroider². Hemoroide med overliggende hud ekstirperes inn til linea dentata, kløverbladformet, og basis omstikkes. Bruk av Ligasure® diatermi-instrument gir mindre blødning og postoperative smerter³. Spinalbedøvelse eller narkose benyttes oftest, men 1-bladet ekstirpasjon kan greit gjøres i lokalbedøvelse. Betydelige postoperative smerter er vanlig, og tilhelingstiden er ofte mer enn 4 uker.

 

3. Hemoroide arterie ligatur (HAL)
HAL er en ny metode som øker i popularitet, også i Norge. Utstyret består av et spesialproktoskop med dopplerfunksjon for lokalisering av tilførende arterier, gjennomsnittlig 6 arterier. Disse omstikkes via HAL-proktoskopet. Pasientene har lite postoperative smerter, og de fleste kan gå på jobb etter 1-2 dager. Ligatur av hemoroidalarteriene fører til at hemoroidene skrumper og fibroserer i løpet av 6-8 uker, og er effektiv behandling for grad 2- 3 hemoroider⁴. Metoden er nylig videreutviklet slik at det er mulig å utføre pexi (RAR, «recto anal repair») av hemoroidene etter utført arterieligatur (HAL-RAR)⁵. Dermed blir pasienten symptomfri umiddelbart, og ca. 90% er residivfri ett år etter prosedyren⁶. Supplerende pexi er aktuelt ved grad 3 og 4-hemoroider. HAL med eller uten hemoroidopexi utføres i narkose
eller dyp sedasjon. Residiv oppstår hos ca. 10%⁴, og kan enkelt behandles med nytt inngrep. Metodens kanskje største fortrinn er minimal risiko for skade av omliggende strukturer i analkanalen, siden den ikke innebærer noen form for eksisjon av vev.

 

4. Longoplastikk
Longoplastikk er en «staplet hemoroid-ektomi». Metoden baseres på eksisjon av sirkulær slimhinnebrem ovenfor linea dentata ved hjelp av staplerapparat. Blodtilførsel ovenfra avskjæres effektivt, og det oppnås en markant pexieffekt. Metoden medfører lite postoperative smerter, på samme nivå som ved HAL. En stor meta-analyse konkluderer imidlertid med dårligere resultater enn ved konvensjonell hemoroidektomi, med 25% residiv ved grad 4 hemoroider⁷. Metoden er lite i bruk i Norge i dag etter erfaringer med postoperativ inkontinens hos flere pasienter. Nyere rapporter viser betydelig forekomst av postoperativ anal inkontinens, særlig urgency⁸. Metoden er på denne bakgrunn heller ikke lenger i bruk ved St. Marks Hospital i London, en toneangivende institusjon innen ano-proktologisk kirurgi.

 

 

Referanser
1. Alonso-Coello P et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD004649.
2. Shanmugam V et al. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD005034.
3. Nienhuijs SW, de Hingh IH. Pain after conventional versus Ligasure haemorrhoidectomy. A meta-analysis. Int J Surg 2010; 8: 269-73.
4. Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1665-71.
5. Forrest NP, Mullerat J, Evans C, Middleton SB. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with recto anal repair: a new technique for the treatment of symptomatic haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1251-6.
6. Satzinger U, Feil W, Glaser.K. Recto Anal Repair (RAR): a viable new treatment option for high-grade hemorrhoids. One year results of a prospective study. Pelviperineology 2009; 28: 37-42.
7. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-305.
8. Fueglistaler P et al. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: high patient satisfaction despite frequent postoperative symptoms. Dis Colon Rectum 2007; 50: 204-12.