NYE RETNINGSLINJER FOR SYSTEMATISK OPPFØLGING ETTER KURATIV BEHANDLING FOR KOLOREKTAL KREFT

SYSTEMATISK OPPFØLGING I NORGE

Systematisk oppfølging av pasienter operert for kreft i tykk- og endetarm i stadium I-III har hittil hatt som målsetting å finne asymptomatiske tilbakefall av kreftsykdom i tidlig fase, og på denne måten øke langtidsoverlevelse på befolkningsnivå. Systematisk oppfølging ble realiserbar når måling av serum-CEA ble tilgjengelig som markør for kolorektal kreft, og ultralyd ble etablert som undersøkelsesmetode for diagnostisering av levermetastaser. Norsk praksis for systematisk oppfølging ble i 1997 formalisert av Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) (1). I 1999 ble det for første gang publisert en veileder for leger som behandlet kolorektal- og analkreft (Fig. 1, «grønnboka»), som kan ansees som forløperen av dagens nasjonale handlingsprogram.

Nytten av systematisk oppfølging av pasienter operert for kolorektal kreft i stadium I-III har lenge vært omdiskutert. Det norske oppfølgingsprogrammet ble evaluert i 2005, og viste at det var behov for å utføre et stort antall undersøkelser for å finne ett asymptomatisk residiv med kurativt potensiale (2). I 2010 kom den første utgaven av nasjonalt handlingsprogram for kreft i tykk- og endetarm med nye anbefalinger for systematisk oppfølgingsprogram. Ultralyd lever ble erstattet med kontrastforsterket ultralyd, og røntgen av lungene med lavdose CT thorax. En undersøkelse fra 2012 viste at det var stor variasjon i hvordan oppfølgingsprogrammet ble praktisert i Norge (3).

På bakgrunn av at randomiserte studier fra tidligere år ikke hadde tilstrekkelig statistisk styrke, ble det i løpet av de siste ti årene gjennomført tre store randomiserte studier som sammenlignet mer intensiv oppfølging med et mindre intensivt opplegg (GILDA, COLOFOL, FACS trials (4-6)). Alle tre studier konkluderte med at intensiv systematisk oppfølging ikke resulterte i bedre overlevelse etter kurativ behandling av kolorektal kreft i stadium II og III. Disse funnene er i samsvar med en stor amerikansk registerstudie («comparative effectiveness study») (7). En nylig publisert Cochrane rapport konkluderer med at intensiv systematisk oppfølging er assosiert med flere operasjoner med kurativ intensjon for metastatisk sykdom, men viser ingen forbedret overlevelse, og at det foreligger mangelfulle opplysninger om mulige skadevirkninger knyttet til oppfølging (8).

NYE PRINSIPPER FOR ET FREMTIDIG KONTROLLOPPLEGG

På bakgrunn av litteraturen kan et systematisk kontrollopplegg med hovedfokus kun på økt overlevelse på befolkningsnivå ikke lenger forsvares. Moderne kreftbehandling har medført stadig bedre overlevelse etter kurativ kreftbehandling. Imidlertid opplever mange pasienter til dels betydelige senvirkninger etterpå. Nytten av systematisk kontroller må sees i dagens kontekst, og krever nye relevante og realiserbare målsettinger:

• Moderne multimodal kreftbehandling resulterer i langt bedre primærbehandling av kolorektal kreft. Imidlertid er det godt dokumentert at mange pasienter har betydelige senfølger i form av redusert funksjon og livskvalitet (9).
• Metastatisk sykdom kan behandles svært effektivt med betydelig forbedret overlevelse (10, 11). På denne bakgrunnen er målsettingen for et moderne oppfølgingsprogram basert på følgende prinsipper:

 

1. Oppdagelse av residiv og metastaser med tanke på optimal behandling
2. Fokus på diagnostikk og behandling av senfølger etter kurativ behandling, og med best mulig rehabilitering som mål
3. Opplæring og informasjon av pasient og pårørende for å sikre best mulig mestring av livet etter behandling for kolorektal kreft
4. Forsvarlig bruk av ressurser for best mulig effekt og med av risiko for skadevirkninger

Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe Colorectal (NGICG-CR; fagråd for Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i tykk- og endetarm) har på denne bakgrunnen utarbeidet en grunnleggende revisjon av anbefalingene for systematisk oppfølging etter kurativ behandling av kolorektal kreft i stadium II-III.

Nye anbefalinger for systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kolorektal kreft baserer seg på et opplegg over tre år med både bildediagnostikk, blodprøvekontroll og kliniske kontroller med fokus på funksjonsendringer eller plager relatert til behandlingen (Figur 2). Det nye oppfølgingsprogrammet kan sammenlignes med det som beskrives som «intensiv oppfølging» i de store randomiserte studiene. Overdødeligheten etter kurativ behandling av kolorektal kreft er svært lav etter tre år (12).

• Det anbefales en kontroll én måned etter kurativ reseksjon for alle pasienter uavhengig av stadium eller alder. Denne kontrollen har til hensikt å sørge for god informasjon om operasjonsresultat med tanke på histologifunn, restituering etter inngrepet, sikre at det foreligger en fullstendig undersøkelse av gjenværende tykktarm, videreføre eventuelle behandlingsbehov som adjuvant behandling eller gjenværende polypper i tarmen, lukning av avlastende stomi eller andre relevante problemstillinger. Dersom det ikke er tegn til symptomer eller funksjonsforstyrrelser som krever oppfølging i spesialisthelsetjenesten kan videre oppfølging skje i primærhelsetjenesten. Pasienter i stadium I kan vurderes for en ny koloskopi etter fem til ti år, men det anbefales ikke systematisk oppfølging da risiko for tilbakefall ansees som svært lav.
• For pasienter som har symptomer eller funksjonsforstyrrelser etter behandling anbefales en kontroll etter tre til seks måneder, uavhengig av stadium eller alder. Dette vil for eksempel gjelde pasienter med Low anterior resection syndrome (LARS) (13) etter en lav fremre reseksjon, problemer relatert til stomi, seksuell dysfunksjon, symp tomer fra urinveier, eller andre behandlingsrelaterte plager. Pasienter som har fått adjuvant kjemoterapi bør få denne kontrollen hos onkolog med tanke på symptomer relatert til kjemoterapi. Videre oppfølging av vedvarende plager eller funksjonsforstyrrelser skjer på individuell basis, og pasienter henvises ved behov til annen spesialist.
• Anbefalinger for kontroll for eventuelle metakrone metastaser eller lokoregionalt residiv gjelder for pasienter i stadium II-III opp til 80 år, som vil være i stand til å gjennomføre nødvendig onkologisk og/eller kirurgisk behandling. På bakgrunn av at metastaser og lokale residiv oppstår i hovedsak i løpet av de første tre årene etter operasjon (12), anbefaler de nye retningslinjer oppfølging med bildediagnostikk i form av årlig CT thorax og lever/ abdomen, samt bekken ved endetarmskreft og halvårlig serum-CEA de første tre årene (Figur 2). CT undersøkelse er valgt som anbefalt modalitet av praktiske hensyn, og på bakgrunn av en stor variasjon i bruk av kontrastfosterket ultralyd nasjonalt (3). I tillegg er det grunn til å anta at eksponering for ioniserende stråling er lavere i det nye oppfølgingsprogrammet med færre kontrollundersøkelser og ved bruk av moderne CT maskiner. Kontrastforsterket ultralyd av leveren er fortsatt et godt alternativ ved allergi mot CT-kontrastmiddel, nyresvikt eller andre kontraindikasjoner. Det anbefales ikke lenger rutinemessig rektoskopi hos asymptomatiske pasienter etter lav fremre reseksjon for kreft i rektum, da det ikke er påvist noe nytte (14).
• Etter fem år skal kontrollene avsluttes med koloskopi og serum-CEA med tanke på en ny metakron svulst.

 

Moderne kreftbehandling har medført stadig bedre overlevelse etter kurativ kreftbehandling. Imidlertid opplever mange pasienter til dels betydelige senvirkninger etterpå. Nytten av systematisk kontroller må sees i dagens kontekst, og krever nye relevante og realiserbare målsettinger.

 

ORGANISERING

De nye anbefalingene gir rom for at oppfølgingen kan organiseres slik at det fungerer best på den enkelte avdelingen. Kontrollopplegget skal starte i spesialisthelsetjenesten, som regel hos gastrokirurg, og kan deretter fortsette hos fastlegen eller hos spesialist når det ansees som formålstjenlig. Dersom kontrollene skal videreføres hos fastlegen, skal behandlingsansvaret overføres på en tydelig måte. Fastlegen må få god informasjon om endelig diagnose etter avsluttet behandling og hva kontrollene innebærer. Pasienten skal informeres om at hun/han selv skal sørge for å bestille time hos fastlegen, og få skriftlig informasjon om diagnose, utført behandling inklusive eventuell adjuvant behandling, og oversikt over videre kontrollplan, i tråd med pasientens rettigheter til å delta aktivt i behandlingen. Det anbefales å bruke utskrift av kontrollskjemaet til dette formålet (Figur 2). Det er viktig å informere om muligheten for at residiv og metastaser kan opptre mellom kontrollintervaller (intervall-residiv) som en svakhet av oppfølgingsprogrammer generelt, og at pasienten bør ta umiddelbart kontakt med fastlegen ved en slik mistanke. De nye anbefalinger åpner også for at pasienten kan ta direkte kontakt med sykehusavdelingen om det skulle være behov for det.

Dersom det foreligger forhold som tilsier at pasienten har økt risiko for residiv eller metastaser skal kontrollopplegget tilpasses på individuelt grunnlag med tanke på frekvens og type undersøkelse. Oppfølging etter kirurgi for kolorektale metastaser eller lokalt residiv skjer i henhold til egne rutiner, og det samme gjelder også for arvelige tilstander.

 

LITTERATUR

1. Norum J, Gerner, T., Bergan, A., Lange, O. Kontrollopplegg etter potensiell kurativ operasjon for kolorektalcancer. Tidsskrift for den Norske laegeforening: 1997;117:2965-8.
2. Kørner H, Søreide K, Stokkeland PJ, Søreide JA. Systematic follow-up after curative surgery for colorectal cancer in Norway: a population-based audit of effectiveness, costs, and compliance. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2005;9:320-8.
3. Søreide K, Træland JH, Stokkeland PJ, Glomsaker T, Søreide JA, Kørner H. Adherence to national guidelines for surveillance after curative resection of nonmetastatic colon and rectum cancer: a survey among Norwegian gastrointestinal surgeons. Colorectal Disease: 2012;14:320-4.
4. Primrose JN, Perera R, Gray A, Rose P, Fuller A, Corkhill A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:263-70.
5. Rosati G, Ambrosini G, Barni S et al. A randomized trial of intensive versus minimal surveillance of patients with resected Dukes B2-C colorectal carcinoma. Annals of Oncology. 2016;27:274-80.
6. Wille-Jørgensen P, Syk I, Smedh K, et al. Effect of more vs less frequent follow-up testing on overall and colorectal cancer–specific mortality in patients with stage ii or iii colorectal cancer: The colofol randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:2095-103.
7. Snyder RA, Hu C, Cuddy A, et al. Association between intensity of posttreatment surveillance testing and detection of recurrence in patients with colorectal cancer. JAMA. 2018;319:2104-15.
8. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane database of systematic reviews. 2019;9:CD002200.
9. Miller KD, Nogueira L, Mariotto AB, Rowland JH, Yabroff KR, Alfano CM, et al. Cancer treatment and survivorship statistics 2019;69(5):363-85.
10. Gallagher DJ, Kemeny N. Metastatic colorectal cancer: from improved survival to potential cure. Oncology. 2010;78:237-48.
11. Davies JM, Goldberg RM. Treatment of metastatic colorectal cancer. Seminars in oncology. 2011;38:552-60.
12. Janssen-Heijnen ML, Houterman S, Lemmens VE, Brenner H, Steyerberg EW, Coebergh JW. Prognosis for long-term survivors of cancer. Annals of oncology. 2007;18:1408-13.
13. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Annals of surgery. 2012;255:922-8.
14. Tronstad PK, Simpson LVH, Olsen B, Pfeffer F, Karliczek A. Low rate of local recurrence detection by rectoscopy in follow-up of rectal cancer. Colorectal Disease: 2020;22:254-60.