Tema for fredags-seminaret i regi av norsk forening for gastroenterologisk kirurgi var multimodal behandling av levermetastaser. I 2005 ble det registrert om lag 3400 nye tilfeller av colorectal kreft i Norge. Mens 20-25% på diagnosetidspunktet har (det som tradisjonelt sett er oppfattet som) synkrone metastaser utvikler i tillegg 40-50% såkalte metakrone metastaser, selv etter radikal kirurgi for primætumor. Behandling av levermetastaser har gjennomgått en omfattende endring de senere år og flere pasienter som tidligere var vurdert som inoperable kan i dag tilbys behandling med leverreseksjon.
Til seminaret hadde man invitert en av vedens ledende eksperter på området som innleder til seminaret. Professor Graeme Poston fra Royal Liverpool University Hospital gikk i sitt innlegg med tittelen ”Multimodal treatment of patients with colorectal liver metastases” gjennom tilgjengelig litteratur om neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi for colorectale levermetastaser. Han understreket at alle levermetastaser som oppstår i etterforløpet av kreft i colon og rectum i utgangspunktet etter hans syn må anses som synkrone men at tidspunkt for manifestasjon er forskjellig. Han hevdet også at svulster som i seg selv er resektable men som viser progresjon under pågående kjemoterapi uansett ikke skal resesseres da progresjon under kjemoterapi i hans mening er en absolutt kontraindikasjon mot reseksjon. Han viste til studier som ikke viser økt overlevelse ved kirurgisk fjernelse av svulster hos disse pasienter sammenlignet med beste annen linjes kjemoterapi.
Overlege Svein Dueland supplerte i sitt innlegg ”What should be the role for chemotherapy” ytterligere om hvilken rolle kjemoterapi har i behandlingsalgoritmet. Den eneste form for potensielt kurativ behandling er radikal reseksjon men vi har i dag langt flere effektive typer kjemoterapi som gir signifikant økt overlevelse sammelignet med tidligere behandlingsregimer som stort sett bestod av 5FU (se figur). Flere studier har vist både økt totaloverlevelse og progresjonsfri overlevelse (PFO) med adjuvant kjemoterapi i forbindelse med reseksjon. Blant annet er det nylig presentert en studie med norsk deltagelse hvor man sammenlignet neoadjuvant og adjuvant FOLFOX versus kirurgi alene (EORT C40983) som viste økt 3års PFO i kjemoterapiguppen men dette er enda ikke vedtatt innført som standard i Norge.
Etter en diskusjonsrunde med etterfølgende pause fortsatte overlege Bjørn Edwin fra Intervensjonssenteret på Rikshospitalet med å beskrive sine erfaringer med laparoskopiske reseksjoner for colorektale metastaser. Rikshospitalet er den avdeling i landet som har drevet lengst med denne type kirurgi og har et av verdens største materialer. Edwin la frem langtidsresultater som viser at laparoskopiske reseksjoner har en langtidsoverlevelse som ikke står noe tilbake for resultater etter reseksjoner med tradisjonell, åpen kirurgi. Modaliteten kan også benyttes som ledd i flere-trinns behandling av metastaser hvor man for eksempel gjør laparoskopiske lokale reseksjoner i forkant av portveneembolisering etterfulgt av større formelle reseksjoner.
Overlevelse etter innføring av nye kjemoterapeutika
Overlege Anders Drolsum fra Radiologisk avdeling på Ullevål beskrev i sitt innlegg erfaringer med peroperativ kontrastforsterket ultralyd. I noen tilfeller kan peroperativ ultralyd avdekke lesjoner som på forhånd ikke er erkjente og bidra til mer presis kirurgi. Under seansen ”How can we make them operable?” gjennomgikk overlege Øystein Mathisen fra gastrokirurgisk seksjon på Rikshospitalet erfaringene med reseksjonskirurgi etter volum-økende prosedyrer i form av portvene-embolisering. Pasienter som i utgangspunktet er inoperable på grunn av for lite gjenværende levervev kan øke resektablitetsfrekvensen etter portveneembolisering. Ved selektiv portveneembolisering til den tumoraffiserte delen av leveren kan man få en kompensatorisk volumøkning som gjør utvidete reseksjoner mulig. Prosedyren kan som nevnt over gjøres i etterkant av lokale reseksjoner av metastaser i den delen av lever man ønsker å fremme vekst i.
Bjørn Atle Bjørnbeth fortsatte i samme seanse med å beskrive på hvilken måte neo-adjuvant kjemoterapi kunne bidra til å gjøre det samme ved å redusere tumorload til resektabelt nivå.
Det var til slutt lagt opp til en diskusjon omkring hvilke sykehus som bør utføre lever-reseksjoner for maligne svulster med særlig henblikk på metastaser. Også i denne sesjonen innledet professor Poston og viste til erfaringer fra Storbritannia. Han startet sin gjennomgang med å referere til en amerikansk studie hvor man hadde sammenlignet operasjonsvolum med overlevelse for en rekke maligne svulster og hvor det ble funnet en sammenheng mellom antall utførte inngrep og overlevelse ved alle kreftformer unntatt levermetastaser. Studien hadde imidlertid en rekke svakheter og tok ikke hensyn til seleksjon av pasienter eller type og omfang av reseksjonskirurgi ved de enkelte leverkirurgiske sentra.
I Storbritannia er det nå innført et system hvor man registrerer leverreseksjonene med operasjonskoder som er knyttet opp mot den enkelte kirurg. Registeret bidrar derved til å skaffe detaljert oversikt over resultatene etter leverreseksjoner i hele regionen. Disse registreringer avdekket store historiske variasjoner i tilbudet for leverreseksjoner både med hensyn til henvisningsfrekvens og hva slags tilbud de henviste pasienter fikk. I dette registeret fant man en sammenheng mellom antallet reseksjoner og postoperativ mortalitet. Gjennom aktivt opplysningsarbeid ut til de enkelte sykehus har man utviklet en mer homogen henvisningspraksis og sørget for et samordnet behandlingstilbud uavhengig av bosted.
Han hevdet at den ideelle befolkningsstørrelsen på et opptaksområde for et hepatobiliært senter var om lag 2 millioner mennesker. Et sammenslått helse SørØst med om lag 2 millioner mennesker burde legge forholdene til rette for gode fagmiljøer. Han hadde imidlertid forståelse for at det man i et land som Norge med store avstander og særskilte geografiske forhold kunne avvike fra dette ”idealet”.
