Denne forsiktige holdningen har naturligvis også andre og viktigere årsaker enn de eventuelt kulturelle. Tidlige rapporter blant annet om portmetastaser gjorde at laparoskopisk cancerkirurgi lenge var – om ikke holdt i vanry – så i det minste beheftet med usikkerhet hva gjaldt de onkologiske langtidsresultatene. Ikke før resultatene av de randomiserte multisenterstudiene ved laparoskopisk colon- og kolorektalcancerkirurgi COST , COLOR og CLASSI C ble publisert for noen år siden, har den laparoskopiske kreftkirurgien hatt et sikkert evidensgrunnlag. En annen årsak er ganske sikkert den betydning japanerne har tillagt sin omfattende, D2- lymfadenektomi. Disse inngrepene, med store retroperitoneale disseksjoner, store preparater og utsatte anastomoser, bød seg ikke for eksperimentell mini-invasiv kirurgi. Vi må heller ikke glemme de utmerkede japanske resultatene etter tradisjonell, åpen ventrikkelcancerkirurgi: Når man kan vise til over 70 % langtidsoverlevelse, mens resten av verden sjelden oppnår bedre enn 40 %, er ikke insitamentet til radikale forandringer det sterkeste.
Figur 1: Eksempel på portplassering ved laparoskopisk gastrektomi.
Langtidsresultater mangler
Langtidsresultater etter laparoskopisk ventrikkelcancerkirurgi foreligger ikke. Publiserte studier har vært små, og de fleste har vært utført i den hensikt å kartlegge teknisk gjennomførlighet, sikkerhet og forhold omkring det perioperative forløpet – mange som enkeltstående kirurgers personlige materialer. Randomiserte studier mellom laparoskopiske og åpne prosedyrer har vært gjennomført, men også de har vært små og av vitenskaplig dårlig kvalitet. I en metaanalyse publisert i Surgical Endoscopy i 2008 fant Memon og medarbeidere fire studier, to japanske, én koreansk og én italiensk, med til sammen 162 pasienter. Ikke i noen av studiene var de mini-invasive prosedyrene utført fullstendig laparoskopisk, og alle begrenset seg til distale reseksjoner. Analysen konkluderer med at det kun for ett parameters vedkommende, peroperativ blødning, forelå en signifikant forskjell i favør av laparoskopisk reseksjon. Derimot var det signifikante forskjeller i operasjonstid og antall eksiderte lymfeknuter som favoriserte åpen tilgang. Forskjellene i komplikasjoner og postoperativ liggetid var ikke signifikante, men resultatene tenderte til å være bedre i den laparoskopiske gruppen. Dette er også i hovedtrekk hva Shehzad og medarbeidere konkluderer med i sin oversiktsartikkel publisert i Sugical Oncology i 2007: Mini-invasiv kirurgi for ventrikkelcancer kan utføres teknisk og onkologisk sikkert med kortere postoperativ liggetid enn ved åpen tilgang, men studienes beskjedne størrelse og det faktum at de fleste er utført hos pasienter med tidligcancer, gjør det vanskelig å overføre erfaringene til større prosedyrer for avanserte tumores.
Prioritert på Aker
Ventrikkelkirurgien har alltid vært omfattet med spesiell interesse på Aker. Under Ivar Liavåg ble utvidet lymfeknutedisseksjon ved reseksjoner for ventrikkelcancer innført på 1970-tallet og videreført under Knut Nygaard. I denne perioden hadde overleger ved avdelingen studieopphold i Japan, og milt- og pancreassparende D2-lymfadenektomi har siden vært avdelingens rutine ved kurative inngrep. De siste årene har vi utført en rekke laparoskopiske inngrep for sykelig overvekt, og med tro på at disse erfaringene – den onkologiske og laparoskopiske – lot seg forene, ble den første ventrikkelcancerpasienten operert laparoskopisk høsten 2006. Forutsetningen var at det ikke skulle renonserers på de onkologiske prinsippene. Vi har derfor tilstrebet peritonektomi i bursa omentalis og eksidert alle periventrikulære lymfeknutestasjoner samt lymfeknuter langs arteria hepatica propria og communis, ved truncus coeliacus, langs arteria gastrica sinistra og langs proksimale del av arteria lienalis. Disseksjonen utføres med ultralydkniv, større kar deles og forsørges med endostapler, hvitt magasin, og bulbus duodeni deles med endostapler, blått magasin. De fleste inngrepene til nå har vært gjort som totale gastrektomier. Den intestinale kontinuiteten rekonstrueres med en antekolisk Rouxslynge. Med lærdom fra gastric bypassinngrepene anlegges den distale enteroenterostomien (hvitt magasin) før den proksimale øsofagojejunostomien. Ved de første inngrepene ble denne anlagt side-til-side (blått magasin), men i det siste har vi skutt en sirkulær ende-tilsideanastomose der ambolten tres ned i øsofagus via munnen, og stapleren, 25 mm, føres inn i en utvidet portåpning i venstre hypochondrium. Denne portåpningen utvides ytterligere for å fjerne preparatet, som legges i pose i tillegg til at sårkantene beskyttes.
Figur 2: Som et alternativ til en side-side øsofago-jejunostomi kan anastomosen skytes som en ende-side anastomose med sirkulær stapler ført inn vi den ene flankeinsisjonen. Hodet på stapleren kan enten føres inn transabdominelt eller peroralt sondeveiledet.
Laparoskopi vil gi resultater på sikt
Resultatene av våre laparoskopiske prosedyrer skal ikke presenteres her, men la det være sagt at erfaringen så langt tyder på at inngrepet er kirurgisk og onkologisk trygt. Det er for tidlig å si om dette er en metode som vil kunne vinne utbredelse. Ganske sikkert vil vi etterhvert få mange kompetente laparoskopiske kirurger, og om gevinstene i form av reduserte postoperative smerter og raskere restituering vil veie opp for omkostningen, vil forhåpentligvis tiden vise. Ideelt sett skulle man ønske at viktige spørsmål knyttet til innføringen av ny metodikk kunne avklares i gode kliniske studier. De nevnte studiene om langtidsresultatene etter laparoskopisk kolorektalcancerkirurgi har gitt denne teknikken en trygg basis, men tilsvarende randomiserte undersøkelser med tilstrekkelig statistisk styrke vil sannsynligvis bare kunne rekruttere det nødvendige antall pasienter i Øst-Asia. Man skal heller ikke overvurdere hvilken betydning randomiserte studier har for utviklingen av kirurgisk teknikk. Med mindre registerdata skulle vise at laparoskopisk cancerkirurgi gir dårligere resultater etterhvert som metoden spres på flere hender og tas i bruk på alminnelige, ”ikke-randomiserte” pasienter, vil den ganske sikkert vinne terreng. For til syvende og sist er ikke dette et spørsmål om P-verdier og evidens. Det er mange krefter som driver en utvikling; ikke alle er like åpenbare, ikke alle er like aktverdige, og den sterkeste av dem alle – må vi ikke glemme – er sannsynligvis kirurgene selv.
Referanser
1. M emon MA, Khan S, Yunus RM, Barr R, Memon B.Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma. Surg Endosc. 2008 Aug;22(8):1781-9.
2. S hehzad K, Mohiuddin K, Nizami S, Sharma H, Khan IM, Memon B, Memon MA. Current status of minimal access surgery for gastric cancer. Surg Oncol. 2007 Aug;16(2):85-98.
Related Posts
ANNONSER
KURS/MØTER
