Malign tarmobstruksjon

Malign tarmobstruksjon defineres som delvis eller fullstendig obstruksjon av mage-tarm-kanalen som følge av maligne svulster; enten en primærtumor, et loko-regionalt residiv eller metastaser.

Mens primære maligne obstruksjoner vanligvis er forårsaket av svulster utgående fra mage-tarm-trakten, skyldes de sekundære tarmobstruksjoner oftere andre intra-abdominale svulster (for eksempel ovarialcancer), eller intra-abdominal manifestasjon av ekstra-
abdominale kreftsykdommer (for eksempel malignt melanom eller brystkreft). Ved primære maligne obstruksjoner er det vanligvis aktuelt å vurdere et behandlingsopplegg med kurativt siktemål. Denne artikkelen fokuserer på utredning og palliativ behandling av malign tarm-obstruksjon ved inkurabel sykdom.

Kliniske aspekter
Om lag halvparten av pasientene med maligne tarmobstruksjoner har en primær gastro-intestinal kreftsykdom, ca. 40-45% har ovarialcancer eller annen gynekologisk kreftsykdom, og 5-10% skyldes metastaser fra andre kreftformer (1). De fleste pasienter har en kjent cancersykdom fra før, og utvikler gradvis obstruksjonssymptomer som smerte, kvalme, oppkast, utspilt abdomen og pustevansker. Symptomene er imidlertid ofte vanskelig å tolke. Smertene er ofte sammensatte og kan ha både kolikklignende og konstant verkende karakter. Plager og symptomer kan også være relatert til selve kreftsykdommen uten at det foreligger tarmobstruksjon. Pågående onkologisk behandling kan gi lignende plager, og annen symptomlindrende behandling som for eksempel opiat-relatert obstipasjon kan feiltolkes som malign tarmobstruksjon. Hos kreftpasienter med vedvarende symptomer fra mage-tarm-kanalen må malign tarmobstruksjon vurderes som en mulig forklaring.

Utredning
Optimal utredning er en viktig forutsetning for å kunne treffe gode behandlingsvalg ved malign tarmobstruksjon (figur 1). CT abdomen med intravenøs kontrast er den undersøkelsesmetoden man først og belyser ved denne problemstillingen. Denne undersøkelsen har avløst andre bildediagnostiske metoder som for eksempel rtg. oversikt abdomen og tarmpassasje med peroral kontrast (2). CT abdomen har høy sensitivitet og spesifisitet hva gjelder å avklare om det foreligger et mekanisk passasjehinder, og kan ofte gi indikasjon på hva slags passasjehinder som foreligger. Opp til ca. 30% av pasienter med mistanke om malign tarmobstruksjon har benigne årsaker som følge av tidligere abdominale inngrep. Kontrastundersøkelse med bariumholdig kontrast kan være aktuelt som en funksjonsundersøkelse av passasjeforhold, men bør da utføres etter at CT-undersøkelsen er gjennomført da bariumkontrasten gir uttalte bildeartefakter og reduserer kvaliteten av CT-undersøkelsen betraktelig. CT abdomen har også den fordelen at den er en lite belastende for pasienten og lar seg gjennomføre raskt. Den kan også kombineres med undersøkelse av andre lokalisasjoner som for eksempel thorax eller caput. Ultralydundersøkelse kan i noen tilfeller også være aktuelt, spesielt for å skille mellom solide prosesser og væskeansamlinger.

Følgende spørsmål er sentrale ved diagnostikk av malign tarmobstruksjon:
1. Foreligger det en mekanisk obstruksjon eller en paralytisk tilstand?
2. Er obstruksjonen komplett eller inkomplett?
3. Er det tegn til sirkulasjonsforstyrrelse i tarmen?
4. Anatomisk lokalisasjon av obstruksjon
5. Foreligger det et eller flere obstruksjonsnivå?
6. Er det tegn til peritoneal carcinomatose og/eller ascites?
7. Kan det foreligge benigne årsaker til tarmobstruksjonen?

Identifiseringen av et mekanisk passasjehinder er det viktigste kriterium for å avgjøre om operasjon er indisert. Antall obstruksjonsnivå er også av betydning. Kirurgisk intervensjon antas å være mindre aktuelt dersom det foreligger flere obstruksjonsnivåer. Peritoneal carcinomatose og ascites taler vanligvis imot kirurgisk behandling. Sammen med den samlede tumorutbredelsen hos pasienten er disse to funn viktige prognostiske faktor som generelt indikerer en kort forventet levetid.

Utredning og tolkning av funn ved mistanke om malign tarmobstruksjon bør vurderes i lys av pasientens funksjonsstatus. Den vanligste og mest brukte funksjonsklassifikasjon er ECOG/WHO status (3, 4) (Tabell 1). Sykdommens utbredelse og funksjonsnivå er hovedfaktorene for å kunne anslå hvor langt pasienten har kommet i sykdomsforløpet (Figur 2).

Behandling
Moderne behandling av maligne tarmobstruksjoner omfatter ulike intervensjoner, konservativ medikamentell behandling eller en kombinasjon av disse. Dette er beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer
for palliasjon i kreftomsorgen (5).

Kirurgi
Både åpen og laparoskopisk kirurgi kan være indisert ved obstruksjon lokalisert til ett nivå, der enten reseksjon, intern bypass eller en stomi kan være alternative løsninger, alt etter pasientens sykehistorie, funn ved utredningen og peroperative forhold. Slike inngrep skal helst utføres som planlagte inngrep på dagtid av kirurger med god kompetanse innen gastrokirurgi. Et godt resultat forutsetter at det foreligger en god indikasjon, og at behandlingen kan gjennomføres med liten risiko for komplikasjoner. Når behandlingens hensikt er å bedre livskvalitet, veier enhver komplikasjon særlig tungt. Det er ikke lenger god kirurgisk praksis å gjøre eksplorative laparotomier «for å se hva som kan gjøres». Man skal i det minste ha en plan basert på adekvat preoperativ utredning og en totalvurdering av situasjonen. Eksempler på uheldige utfall av palliative operasjoner kan være sårruptur, tarmfistler eller «high output» enterostomier. Det sier seg selv at slike komplikasjoner kan prege pasientens livssituasjon og -kvalitet på en særdeles uheldig måte i den siste levetiden.

Selvekspanderende metallstent
Minimalt invasive prosedyrer som endoskopisk stenting og intervensjons-radiologiske prosedyrer har blitt meget nyttige alternativer. Dette omtales av Hauge & Larssen i dette nummer av Kirurgen. Selvekspanderende metallstenter kan gjenopprette passasje i øsofagus, gastroduodenalovergangen eller i colon og rectum. Colonstenter anvendes hovedsakelig på venstre colon, men kan også appliseres i colon transversum. Stenter anbefales ikke for stenoser lavere enn rectosigmoid-overgangen eller i øvre rectum, da en for lav stent medfører smerter i bekkenbunnen og/eller inkontinens. Stenoser som lar seg passere med koloskop, skal ikke stentes, da det er høy risiko for migrasjon av stenten. Hos pasienter som skal gjennomgå preoperativ strålebehandling før rectumkirurgi anbefales heller ikke stent, da det øker risikoen for intraoperativ perforasjon av tumor. Pasienter med colorektale stenter bør bruke laksantia som for eksempel laktulose eller Movicol® , spesielt hvis pasienten står fast på depot-opiater som smertebehandling. Colorectale stenter kan obstrueres av fast avføring. I slike tilfeller kan stenten som regel åpnes opp ved skylling gjennom koloskop. Ved tumorinnvekst kan innsetting av en ny stent eller argonplasmakoagulasjon vurderes.

PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)

Pasienter med multiple obstruksjoner i mage-tarm kanalen, peritoneal carcinomatose eller høye inoperable obstruksjoner har som regel ingen nytte av kirurgi eller stentbehandling. I slike situasjoner kan innleggelse av en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) være indisert. På denne måten kan sekresjon fra tarmsystemet dreneres og langvarig bruk av nasogastrisk sonde unngås (6). Perkutan ultralyd-veiledet innsetting av PEG er et av flere alternativ dersom endoskopisk teknikk ikke er mulig.

Medikamentell behandling
Medikamentell behandling kan være svært god behandling ved malign tarmobstruksjon, enten som tillegg til en prosedyre eller som alternativ (2). Den innbefatter ikke bare smerte- og kvalmebehandling, men også andre medikamentgrupper (5). Somatostatin-analoger gir effektiv symptomlindring ved å redusere sekresjon i fordøyelseskanalen, og bør kombineres med protonpumpehemmere, for doseringer se referanse 5. Butylskopolamin kan brukes til å dempe peristaltikk og dermed lindre kolikksmerter. Kvalme behandles ofte med haloperidol, som også lindrer bivirkninger av morfin, som mange pasienter vil bruke. Metoklopramid anbefales ikke ved malign tarmobstruksjon på grunn av sin stimulerende effekt på tarmperistaltikk. Hos noen pasienter kan kontinuerlig subkutan tilførsel av morfin, haloperidol og butylskopolamin i en pumpe («ileuspumpe») bidra til effektiv symptomlindring i terminal fase. Steroider kan redusere obstruksjonssymptomer ved å redusere ødem i tarmveggen.

Multidisiplinær tilnærming – tverrfaglig samarbeid
Palliative pasienter skal ivaretas gjennom en tverrfaglig tilnærming for å sikre at all kompetanse kan komme den enkelte pasienten til gode. Det sier seg selv at palliative problemstillinger er viktige oppgaver for de multidisiplinære team som er etablert i de fleste sykehus i Norge. Gastrokirurger er naturlige deltakere i slike team, ikke bare når det gjelder kurativ behandling, men også som aktive medspillere ved palliative problemstillinger.

Konklusjon
Adekvat behandling av malign tarmobstruksjon ved inkurabel kreftsykdom forutsetter gode vurderinger i tverrfaglige team for å gi hver enkelt pasient et best mulig behandlingsopplegg. Hos denne pasientgruppen vil de valg som tas være avgjørende for livskvaliteten i en viktig fase av livet. Optimal bruk av de verktøy som er til disposisjon innen moderne intervensjon og medikamentell behandling vil være suksessfaktorer.

Referanser
1. Ripamonti C. Management of bowel obstruction in advanced cancer. Curr Opin Oncol. 1994;6:351-7.
2. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008; 44: 1105-15.
3. ECOG Performance Status. [May 26, 2010]; Available from: http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html.
4. Oken MM, Creech RH, Tormey DC et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5: 649-55.
5. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjerfor palliasjon i kreftomsorgen. 2010. http://www.helsedirektoratet.no/kreft/publikasjoner/
6. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96: 330-4.