MAGNETRESONANSTOMOGRAFI TIL RISIKOVURDERING VED ENDETARMSKREFT

INTRODUKSJON

Utredning av endetarmskreft følger de samme prinsippene som beskrevet ved tykktarmskreft. Behandlingen er imidlertid forskjellig, spesielt med tanke på preoperativ stråling. I Norge foreligger det indikasjon for preoperativ stråling dersom tumors avstand til mesorektal fascie (MRF) eller til musculus levator ani eller musculus puborectalis er mindre enn 2 mm. Magnetisk resonanstomografi (MR) ble innført som standard i preoperativ utredning av endetarmskreft i 2003 og er det viktigste verktøyet for valg av riktig behandlingsstrategi (1). MR rektum kartlegger tumors lokalisasjon og stadium, ekstramural tumorvekst og avstand til cirkumferensiell reseksjonsmargin (CRM). Målet er å identifisere pasienter med økt risiko for lokalt residiv og metastatisk sykdom (2-4).

I tillegg gir MR anatomisk informasjon om tumors avstand til indre og ytre analåpning, avstand til den peritoneale omslagsfolden eller peritoneum og kraniokaudal tumorutbredelse (5).

 

RISIKOFAKTORER FOR LOKALT RESIDIV OG METASTATISK SYKDOM

Både tykktarm- og endetarmskreft følger samme TNM 8 klassifisering. Den angir utbredelse av primærtumor (T-stadium), informasjon om lymfeknutemetastaser eller tumorsatellitter (N-stadium) og fjernmetastaser (M-stadium) (6).

 

T-STADIUM – LOKALAVANSERTE TUMORSTADIER

Avansert endetarmskreft omfatter T3- og T4-tumorstadier. T3-stadium deles inn i tidlig T3 (T3a med 0 mm og T3b med 1-5 mm ekstramural tumorvekst) og avansert T3-stadium (T3c med >5-15 mm og T3d med >15 mm ekstramural tumorvekst). Avanserte T3-tumorstadier er ofte assosiert med ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI) og har økt risiko for spredning av tumorsatellitter langs lokale, drenerende vener og utvikling av fjernmetastaser (Figur 1). Lokalavanserte T3-svulster har også i større grad en truet CRM.

En avstand større enn 2 mm til CRM ansees tilstrekkelig for å predikere fri CRM (1). Prognostisk er det forskjell mellom tidlig og avansert T3-stadium, og T3-substadier bør derfor rapporteres (5).

Ved T4a-stadium foreligger enten infiltrasjon av peritoneum viscerale (svarende til serosainfiltrasjon) eller infiltrasjon av peritoneum parietale (svarende til infiltrasjon av den peritoneale omslagsfolden og tilgrensende peritoneum). Pasientgruppen med infiltrasjon av peritoneum parietale har økt risiko for utvikling av peritoneale metastaser. Ved MR er det en utfordring å påvise infiltrasjon av peritoneum viscerale, mens tumorinfiltrasjon i peritoneum parietale lettere fremstilles.

T4b-tumores infiltrerer naboorganer som prostata, uterus, vagina, tynntarm, colon sigmoideum eller musculus levator ani, musculus puborectalis og musculus sphincter ani externus. Infiltrasjon av musculus sphincter ani internus klassifiseres ikke som T4b-stadium. I tillegg til preoperativ stråling vil T4b-tumores behandles med utvidet kirurgi utenfor total mesorektal eksisjon (TME) plan (7).

 

N-STADIUM – LYMFEKNUTEMETASTASER

Sammenliknet med computertomografi (CT) ved tykktarmskreft er MR ved endetarmskreft i mye større grad i stand til å detektere lymfeknutemetastaser, og skille disse fra tumorsatellitter. Å skille lymfeknutemetastaser fra tumorsatellitter (“tumour deposits”) er viktig, og informasjon om dette bør inkluderes i den radiologiske beskrivelsen. Dårlig avgrensning, spikulær uregelmessig form, inhomogent signal, nærhet til vene eller venelumen samt manglende lymfeknutearkitektur er typiske karakteristika for tumorsatellitter (Figur 1 og 4).

I den aktuelle TNM 8 klassifiseringen blir tumorsatellitter anført som lymfeknutestadium N1c. Pasienter med N1c-stadium har en dårligere prognose sammenliknet med de andre stadiene for lymfeknutemetastaser. Tumorsatellitter representerer lokal, hematogen metastasering. Dette er uttrykk for systemisk sykdom og større risiko for å utvikle fjernmetastaser enn hos pasientene uten N1cstadium (Figur 2 og 3). De andre stadiene for lymfeknutemetastaser er derimot uttrykk for lokal, lymfatisk metastasering. Selv om det foreligger flere lymfeknutemetastaser i det mesorektale fettvevet, kan sykdommen fortsatt være lokalt begrenset. I likhet med tykktarmskreft, har N1c-stadium ved endetarmskreft en dårligere prognose enn N0-, N1 a og b-, og N2-stadium (8, 9).

 

EKSTRAMURAL VENEINFILTRASJON OG HEMATOGENE METASTASERINGSVEIER

Ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI) er i likhet med N1c-stadium en prognostisk viktig faktor og bør inkluderes i den radiologiske beskrivelsen (5, 10-12). Pasienter med påvist EMVI har større risiko for å utvikle fjernmetastaser (10, 11) (Figur 3). EMVI og N1c-stadium er ofte assosiert, og ved påvist EMVI bør man lete nøye etter tumorsatellitter langs venedrenasjen lenger proksimalt (10) (Figur 1 og 2).

Venøs drenasje av endetarmen varierer avhengig av tumorens lokalisasjon. Spredning av tumorsatellitter skjer langs lokale vener og veneplexus og er mest utpreget i områdene med påvist EMVI.

Svulster i nedre rektum har sin venøse drenasje gjennom vena rectalis inferior og vena rectalis media. Begge venesystemer drenerer til vena iliaca interna og vena cava inferior, og ender i lungekretsløpet. Pasienter med svulst i nedre rektum har derfor en høyere sjanse for å utvikle lungemetastaser. Svulst i øvre rektum drenerer hovedsakelig gjennom vena rectalis superior og vena mesenterica inferior til vena portae. Disse pasientene har hyppigere levermetastaser. Svulst i midtre rektum kan metastasere begge veier siden den venøse drenasjen ofte er både via vena rectalis media og vena rectalis superior. Alle pasienter kan ha retroperitoneale lymfeknutemetastaser eller retroperitoneale tumorsatellitter.

ANDRE PROGNOSTISKE FAKTORER

En annen prognostisk viktig faktor er tumormorfologi. Svulst med spikulær og infiltrerende vekst er ofte mer aggressive. Mucinøse og mucinholdige adenokarsinomer og signetringcelle karsinomer har en dårligere prognose enn ikke mucinholdige adenocarcinomer. MR kan oftest skille disse fra hverandre.

 

MR-PROTOKOLL VED UTREDNING AV ENDETARMSKREFT

Vi utfører alle MR-undersøkelser på en 3T MR-maskin og med en «phase array external body coil».

Standardprotokoll ved MR-utredning av endetarmskreft inkluderer T2- og diffusjonsvektede serier (DWI) uten intravenøs kontrast. Målområdet er hele bekkenet fra nivå med L4/L5 til perineum. T2-vektete serier utføres i tre plan (transversal-, sagittal- og koronalplan). Transversal og koronal T2-vektete serier dekker hele bekkenet og utføres med 5 mm snittykkelse. Sagittal T2-vektet serie utføres fra nivå med L4/L5 og til perineum med 3 mm snittykkelse. I tillegg utføres to «high-resolution» (HR) T2-vektede opptak i to plan. Disse to seriene er viktigst for fremstilling av primærtumor, tumorsatellitter og lymfeknutemetastaser. Begge HR T2-serier utføres med 3 mm snittykkelse og tilpasset vinkling. Til slutt utføres en transversal DWI med 5 mm snittykkelse.

Pasientforberedelse før MR-undersøkelsen inkluderer intramuskulær Buscopan injeksjon for å redusere tarmbevegelse.

En strukturert radiologisk beskrivelse er viktig, og det er anbefalt å bruke et standardisert skjema for å sikre at alle relevante bildefunn av betydning for prognose og behandling blir rapportert i beskrivelsen (13).

 

REFERANSER

1. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm Oslo2017 [updated June 2017. 5th edition:[Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram/IS%202849%20Nasjonalt% 20handlingsprogram%20kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf/_/ attachment/inline/4a5fa48e-8d76-4618-98b3-43af5a85b76e:4c4a29f71e7a68ff93a19dd82848f36a49abff81/ IS-2849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20 kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf.
2. Brown G, Davies S, Williams GT, Bourne MW, Newcombe RG, Radcliffe AG, et al. Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer: digital rectal examination, endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging? British journal of cancer. 2004;91(1):23-9.
3. dePrisco G. MRI Local Staging and Restaging in Rectal Cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2015;28(3):194-200.
4. Group MS. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology. 2007;243(1):132-9.
5. Delli Pizzi A, Basilico R, Cianci R, Seccia B, Timpani M, Tavoletta A, et al. Rectal cancer MRI: protocols, signs and future perspectives radiologists should consider in everyday clinical practice. Insights Imaging. 2018;9(4):405-12.
6. Union for International Cancer Control. TNM Classification of Malignant Tumours. Eighth Edition 2017 [Available from: https://www.legeforeningen.no/contentassets/ 201604933ce448e888a101ab969a4205/tnm-classification-of-malignant-tumours- 8th-edition.pdf.
7. Beyond TMEC. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes. Br J Surg. 2013;100(8):E1-33.
8. Lord AC, D’Souza N, Pucher PH, Moran BJ, Abulafi AM, Wotherspoon A, et al. Significance of extranodal tumour deposits in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2017;82:92-102.
9. Nagtegaal ID, Knijn N, Hugen N, Marshall HC, Sugihara K, Tot T, et al. Tumor Deposits in Colorectal Cancer: Improving the Value of Modern Staging-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2017;35(10):1119-27.
10. Balyasnikova S, Brown G. Imaging Advances in Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep. 2016;12:162-9.
11. Smith NJ, Barbachano Y, Norman AR, Swift RI, Abulafi AM, Brown G. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br J Surg. 2008;95(2):229-36.
12. Smith NJ, Shihab O, Arnaout A, Swift RI, Brown G. MRI for detection of extramural vascular invasion in rectal cancer. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(5):1517-22.
13. Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28(4):1465-75.