Lukning av åpen buk med fascietraksjon og vakuumbehandlin

Introduksjon
Vi har siden oktober 2006 brukt fascie-traksjon kombinert med vakuumbehandling for å lukke pasienter med åpen buk etter aortakirurgi. Behandling med å la buken ligge åpen temporært er brukt hos pasienter som står i fare for, eller har utviklet abdominalt kompartmentsyndrom (ACS, Abdominal Compartment syndrome), se Figur 1. Tilstanden sees etter bl.a. behandling av rumperte abdominale aortaaneurismer, intra-abdominale traumer, sepsis med massiv væskerestitusjon og pankreatitter. For utfyllende liste se www.wsacs.org.

ACS er definert som et intraabdominalt trykk (IAP, Intra-Abdominal Pressure) over 20 mmHg ledsaget av nytilkommen organsvikt (1). Det intraabdomiale trykket måles indirekte via urinblæren og oppgis i mm Hg (2). Behandling av etablert ACS er dekompresjon i form av laparotomi hvor en så lar buksåret ligge åpent. For å forhindre at pasienten utvikler store arrbrokk (3), må en allerede ved dekompresjonstidspunktet begynne å planlegge lukkingen av bukveggen. Flere metoder er i bruk (4,5,6) og i 2004 presenterte Traumeenheten ved Ullevål Sykehus sin metode i Tidsskriftet (7). Denne metoden ble kun sporadisk brukt ved St. Olavs Hospital. Ved vår avdeling bruker vi nå en metode som kombinerer fascietraksjon med nett og vakuum utviklet av Peterson, Acosta og Björck i Sverige (8). Vi har tidligere publisert våre resultater med metoden (9), og nylig ble en større svensk multisenterstudie publisert (10). Figur 2 viser resultat etter «gammel» metode og figur 3 viser resultat etter ny metode.

Vi vil her presentere metoden og resultatene fra vår behandling av åpen buk etter aortakirurgi. Figur 4 viser en skjematisk presentasjon av teknikken.

Metode
Dag 0
Vi bruker V.A.C.therapy (KCI, San Antonio, Texas, USA) utviklet spesielt for behandling av åpen buk. Settet inneholder en plastfilm med svamp som legges mellom bukveggen og bukinnholdet for å forhindre sammenvoksninger. Denne legges godt ut i flankene, ned i bekkenet og opp under costalbuen (Figur 5). For å få en best mulig plassering av plastfilmen må ligamentum falciforme deles. Utenpå dette legges så «svartsvamp» i to lag som fyller ut diastasen mellom rectusfascien. Denne svampen får ikke komme i kontakt med bukinnhold da dette kan medføre fisteldannelse. Selvklebende drape legges utenpå og vakuum etableres med et konstant negativt trykk fra 75-125 mm Hg via portabel pumpe. IAP måles minst tre ganger i døgnet inntil pasienten har fått lukket bukveggen og er på vanlig sengepost.

Dag 2
Pasienten tas til operasjonsstua for skifte. Plastfilm fjernes, evt. nyoppståtte adheranser mot bukveggen løsnes, bukinnholdet inspiseres. Dersom det foreligger
nekrotisk tarm, reseseres denne og stomi(er) legges godt ut i flanken(e). Dersom rektusfascien lar seg lukke uten tensjon, så gjøres dette. Er rektusdiastasen uttalt, så syr vi inn et 30 x 30 cm prolene nett (Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey, USA) til rektusfascien med fortløpende monofilament tråd. Nettet splittes i midten og det plasseres en ny plastfilm mellom bukvegg og bukinnhold (Figur 6). Nettet strammes forsiktig og syes sammen i midtlinjen. Avstanden mellom fasciekantene måles og oppgis i cm. To lag med svartsvamp legges over nettet, selvklebende drape over dette og vakuumbehandlingen kontinueres. Buktrykket holdes under 15 mmHg.

Dag 4-6-8…
Vi skifter vakuumbandasje hvert 2-3 døgn. Sårskiftene gjøres med steril oppdekning på intensivavdelingen. Nettet åpnes i midtlinjen, plastfilm fjernes og ny plastfilm legges inn. Adheranser løsnes. Nettet etterstrammes. Diastasen måles. Vakuumbehandlingen kontinueres.

Avslutning
Behandlingen med traksjon og vakuum kontinueres inntil fasciekantene kan adapteres uten tensjon. Fig. 7 viser en adheransefri buk. Nettet fjernes da i sin helhet, plastfilmen fjernes og fascien lukkes på vanlig vis.

Alle pasientene får bredspektret antibiotikum inntil buksåret er lukket.

Materiale
Siden oktober 2006 og fram til august 2010 har vi behandlet 12 menn og 6 kvinner i alderen 52-85 år med åpen buk etter aortakirurgi. Flesteparten (15) er primært operert for rumpert abdominalt aorta-aneurisme (RAAA), mens to er elektivt operert for abdominalt aortaaneurisme og en pasient for et thoracoabdominalt aneurisme. ACS var årsaken til at 12 pasienter ble behandlet med åpen buk, mens hos de seks resterende pasientene ble buken primært lagt åpent for å forhindre ACS etter operasjon for RAAA. To av pasientene utviklet ACS etter endovaskulær aneurisme behandling.

Hos de som utviklet ACS var median blæretrykk før dekompresjon 25 mmHg og median tid fra primæroperasjon til dekompresjon var ett døgn (0-12). Før dekompresjon utviklet fem pasienter nyresvikt, fire respirasjonssvikt og tre pasienter hadde både nyresvikt og respirasjonssvikt.

Resultat
Hos de 12 pasientene som ble behandlet for ACS, fikk 10 reversert sin organsvikt. To pasienter utviklet multiorgansvikt og døde før buken kunne lukkes.

De resterende 16 pasienter fikk lukket bukveggen etter en median tid på 11 dager (6-24). Antall sårskift var 5 (3-10). Fire pasienter ble operert for coloniskemi med reseksjon av colon sigmoideum og endecolostomi. To kom etter ACS og to hos pasienter som primært ble behandlet med åpen buk. En pasient utviklet et sekundært ACS en uke etter at han var lukket. Ny dekompresjon var nødvendig og årsaken var pankreatitt.

Ingen pasienter utviklet intestinale fistler, abcesser eller graftinfeksjon.

Fire pasienter har fått påvist små arrbrokk.

12 pasienter er fremdeles i live med en observasjonstid fra 2-36 måneder.

Median materialkostnad som innbefatter engangsutstyr, nett, pumpeleie og suturer er 23 000 kroner (12-48 000).

Diskusjon
Ulike teknikker er beskrevet for lukking av åpen buk (4-8). Kun en studie har randomisert pasienter og sammenliknet bruk av nett mot vakuumbehandling hos traumepasienter (11). Ingen forskjell ble funnet, og kun 30 % av buksåret ble lukket med forsinket primærsutur. Tid til lukking av buken, og antall sårskift pr. pasient tilsvarer andre rapporter med samme teknikk (10). Flesteparten av skiftene ble gjort på dagtid på intensivavdelingen noe som medførte at teknikken ble kjent i avdelingen. Arrbrokk er sett hos fire pasienter, men det er kort observasjonstid og det er behov for lengre oppfølging. Materialkostnaden pr. pasient er ikke avskrekkende når en tar i betraktning at et intensivdøgn er priset til ca 30 000 kroner og et «laparoskopikit for adipositasoperasjon» koster ca 25 000 kroner. En nylig publisert studie (12) konkluderer med at overlevelsen bedres hos alvorlig syke pasienter som behandles i avdelinger hvor en aktivt behandler intraabdominal hypertensjon og ACS.

Konklusjon
Dekompresjon er en effektiv måte å reversere organsvikt på hos pasienter med ACS. Lukking av buken må starte tidlig etter dekompresjon og en kombinasjon av fascietraksjon og vakuumbehandling er en effektiv måte for lukking og mest sannsynlig forebygging av store ventralbrokk. Større randomiserte multisenterstudier er nødvendig for å finne ut den beste metoden for lukking av åpen buk etter aortakirurgi.

Referanser
1. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006; 32: 1722-32
2. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 28-30
3. Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE et al. Planned ventral hernia. Staged management for acute abdominal wall defects. Ann Surg 1994; 219: 643-50
4. Schein M, Saadia R, Jamieson JR, Decker GA. The &#39sandwich technique&#39 in the management of the open abdomen. Br J Surg 1986; 73: 369-70
5. Fernandez L, Norwood S, Roettger R, Wilkins HE 3rd. Temporary intravenous bag silo closure in severe abdominal trauma. J Trauma 1996; 40: 258-60
6. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA et al. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma 2000; 48: 201-6
7. Gaarder C, Næss PA, Schwab CW et al. Vakuumpakking-en god metode for midlertidig bukveggslukking: Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:2760-2
8. Petersson U, Acosta S, Björck M. Vacuum-assisted Wound Closure and Mesh-mediated Fascial Traction-A Novel Technique for Late Closure of the Open Abdomen. World J Surg 2007; 31: 2133-37
9. Seternes A, Myhre HO, Dahl T. Early results after treatment of open abdomen after aortic surgery with mesh traction and vacuum-assisted wound closure. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(1):60-4.
10. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg. 2011 Jan 14.
11. Bee TK, Magnotti LJ, Croce MA et al. Temporary abdominal closure techniques: a prospective randomized trial comparing polyglactin 910 mesh and vacuum-assisted closure. J Trauma 2009; 66: 1015-8
12. Cheatham ML, Safcsak K. Is the evolving management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival? Crit Care Med 2010; 38, 2: 402-7