Å operere intraperitonealt med
laparoskopisk ventralhernie reparasjon
(LVHR) medfører risiko for organskader
som perforasjoner, fisteldannelse og
adheranser som kan unngås ved åpen
kirurgi med on-lay eller sub-lay nett. Det
stilles også større krav til implantert nett
ved intraperitoneal plassering. Nettet må
ha kvaliteter som forhindrer adheransedannelse
men samtidig gi god innvekst
i bukveggen. Slike nett er mer kostbare
enn vanlige polypropylene- eller polyesterbaserte
nett som oftest anvendes ved
åpen kirurgi der man oppnår bløtvevsdekke
under implantatet. I tillegg er
utstyr og materialer ved laparoskopisk
kirurgi mer kostbare.
Mange fordeler
Laparoskopiske metoder øker likevel i
popularitet blant pasienter og kirurger. Publikasjoner
angir samme operasjonstid,
mindre smerte, kortere liggetid, færre
infeksjoner samt kortere sykefravær[1-6] og medfører at den laparoskopiske
prosedyre er billigere eller på samme
kostnadsnivå [3-4, 7]. Økonomiske
analyser er ikke gjennomført i Norge. En
metaanalyse av alle serier > 100 pasienter[1] viser residivrate på 4-5 % som er på
linje eller bedre end de åpne ”gullstandarder”
Stoppa-Rives’ eller on-lay metoder.
Ved primære hernier er metoden estetisk
overlegen. Metoden er velegnet til
operasjon av ventralhernier og incisjonelle
hernier på også eldre pasienter [8]
uansett plassering [9] og nesten uansett
størrelse [10-13]. Relative kontraindikasjoner
mot metodikken er brokk med
samtidig behov for bukveggsplastikk,
samt total adherent abdomen og ”loss of
domain”. Metoden er i likhet med øvrige
laparoskopiske inngrep fordelaktig ved
adipositas [10, 14-16].
Hernie i gammelt stomitomt
Flere utfordringer
Det vanskeligste element ved laparoskopisk
operasjon er disseksjon av adheranser.
Med god laparoskopisk trening er
risiko for tarmskade og konverteringsrate
meget lav – også i serier der det kun
inngår arrbrokk. Selv om tarmskade
oppstår under disseksjon er det trygt å
reparere skaden med laparoskopisk raphi
og fortsette det planlagte inngrepet.
Det viktigste er at eventuelle skader
oppdages peroperativt. Frekvensen av
tarmskader er ca. 2% [1]. Den meget lave
rapporterte mortalitet har vært forårsaket
av oversette tarmskader [17].
Viktige parametere for residivprofylakse
er god kontakt mellom bukvegg og
implantat, dvs. med tilstrekkelig overlapping
på ”frisk” bukvegg samt fravær av
interponert fettvev. Fem cm overlegg fra
alle brokkanter/svakheter tilrådes i litteraturen,
men større brokk krever større
overlapping som følge av skrumpning
av protese/proteseindusert arrvev.
Fiksasjonsmetoder i bruk er transfasciell
suturfiksasjon, kombinert sutur og stifting
eller kun stifting av nett. Fiksasjonsmaterialer
i bruk er både absorberbare
og blivende suturer eller stifter. Velger
man et nett med gode egenskaper for
innvekst synes det kun nødvendig med
midlertidig fiksasjon, men det finnes ikke
klinisk dokumentasjon på resorberbar
fiksasjon.
Seromdannelse er ofte omtalt som en
komplikasjon ved ventralhernie kirurgi
med frekvens på ca. 7%. Seromer
oppstått etter laparoskopisk kirurgi er
nesten alltid selvbegrensende og utgjør
kun et lite klinisk problem, selv om man
ved teknikken normalt ikke resekterer
brokksekken. Seromer bør ikke punkteres
de første 3 måneder, med mindre huden
over er truet. Punksjon medfører risiko
for infeksjon og kun meget få seromer
resorberes ikke spontant. Noen bruker
raphi av defekten samt innsnøring av
brokksekken og det rapporteres om
mindre seromdannelse ved anvendelse
av denne teknikk ved laparoskopisk operasjon[18] samtidig med bedre kosmese
og abdominal muskelfunksjon [18, 19].
Lite infeksjoner
Rapportering av infeksjon ved laparoskopisk
kirurgi begrenser seg nesten kun
til sporadiske cellulitter rundt trocarincisjoner
og rapportert frekvens av
nettinfeksjon er <1%. Når nettinfeksjon
oppstår er det som regel mulig å behandle
konservativt med antibiotika. ePTFE
holdige nett, som er hydrofobe og ikke
tillater innleiring av bindevev i samme
grad som polypropylene- eller polyesternett,
kan være vanskeligere å behandle
konservativt ved infeksjonstilstand. Disse
nettyper minsker effektivt adheranser,
men rene ePTFE nett innkapsles i stedet
for innleires i bukveggen og kan være
avhengig av varig fiksasjon. Polypropylene
nett er monofile nett som teoretisk
skulle ha best overlevelsessjanse ved
infeksjon, men multifiber nett av polyester,
som gir best innvekst, har ikke vist
seg vanskeligere å behandle konservativt
eller mer utsatt for infeksjon. Kombinerte
nett med resorberbar material, spesielt
kollagen- eller hyaluronat-holdige, mot
tarm og polyester eller polypropylene
mot bukvegg har vist meget gode antiadheranse
egenskaper [20, 21] med bedre
innvekst i bukveggen og større elastisitet,
som synes å være en parameter av betydning
for residiv og bukveggsfunksjon[22]. Det utvikles også nye antiadheranse
materialer, herunder silikonliknende som
i eksperimentelle studier ikke har vist
tilstrekkelige anti-adheranse egenskaper.
Biologiske nett har de beste anti-adheranse
egenskaper, men dårligst innvekst.
ePTFE og biologiske nett skrumper mest[23]. Komposittnett med ePTFE skrumper
ujevnt, men denne nettype synes sammen
med rene ePTFE nett aktuelt å være
best egnet ved intraperitoneal reparasjon
av parastomale hernier. Håndterbarhet
av nett ved operasjon er også av betydning
for kirurgens preferanse. Det perfekte
nett er ennå ikke fremstilt.
Særlig fordelaktig
Den laparoskopiske metode er spesielt
fordelaktig i de ekstreme posisjoner mot
xiphoid, costae og symfyse, der disseksjon
og fiksasjon av nett med tilstrekkelig
overlapping er lettere å utføre enn ved
åpen tilgang. I proksimale posisjoner
kan nett fikseres mot diaphragma med
vanlige laparoskopiske suturer eller
intercostale transfascielle suturer. Ved
symfysenære brokk anbefales preperitoneal
disseksjon og tackfiksasjon mot
Coopers ligamenter. Arrbrokk består ofte
av multiple defekter og svakheter og det
må overveies å dekke hele cikatrisen – og
ikke kun defekten(e) – med protese ved
operasjon for incisjonelt hernie (bilde 1).
LVHR er ikke egnet til dagkirurgi. Fiksasjon
og inflammasjon medfører en
anselig peritoneal reaksjon og pasienter
har generelt høyt smertenivå rett etter
operasjon. Gjennomsnittlig postoperativ
liggetid er imidlertid kun 2-3 dager. Det
er normalt å kjenne noe smerte inn i
mellom i en måneds tid og vedvarende
smerte rapporteres med samme eller
lavere frekvens som ved åpen nettplastikk,
hos 1-5% av pasientene. Transfascielle
suturer er rapportert som årsak
til smerter og fjerning av disse suturer
har gitt smertelindring. Approksimasjon
av brokkantene er rapportert å minske
postoperativ smerte, seromdannelse og
protrusjon av nettet i brokksekken samt
gi bedre funksjonalitet av bukveggen og
kosmetisk resultat [18, 23].
Operasjonsteknikker
Åpen tilgang i flanken eller etablering av
pneumoperitoneum til 10mm Hg blindt
med nål under venstre costalbue kan
anvendes etter kirurgens preferanse.
Sistnevnte tilgang er sikker og rask og
penetrasjon av peritoneum føles lett.
Små hernier kan opereres fra en side
gjennom en 10mm og to 5mm trocarer,
men det kreves ofte tilgang fra motsatte
side ved store hernier, slik at en trocar for
optikk og en for tackerinstrument flyttes
kontralateralt under fiksasjonsprosessen.
Adheranseløsning kan også være
nødvendig fra kontralateral side. Ved kun
suturfiksasjon er det mulig med kun ipsilaterale
trocarer også ved store hernier.
Alt for lateral plassering av trocars gjør
imidlertid manøvrering vanskelig og også
av den grunn kan det være fordelaktig
med bilateral tilgang slik at de primære
trocarinnstikk dekkes av protese ved
kontralateral fiksasjon.
Det gis staphylokokkprofylakse med 1.
generasjons cephalosporin. Ved eventuell
fullveggsskade av tarm gis behandling
med evt. metronidazol og 2. generasjons
cephalosporin, alternativt ampicillin.
Ved colotomi må det anbefales ikke å
anlegge protese. Eventuelt kan anvendes
biologiske nett, men dette bør reserveres
til særlige tilfeller med infiserte brokk. En
bedre strategi er å gjøre colorafi åpent
eller laparoskopisk samt planlegge ny
seanse med innlegging av protese noen
måneder senere. Ved tynntarmsskade
eller ventrikkelskade kan disse repareres
laparoskopisk og prosedyren kan gjennomføres
med plassering av intraperitoneal
protese. Risiko for hulorgan skade
ved disseksjon kan minskes ved nontermisk
disseksjon med saks i nærheten
av disse organer. Eventuelle blødninger
etter skarp disseksjon kan diatermikoaguleres
kontrollert etter hvert som de
oppstår. Nedhenting av ligg. falciforme,
umbilicale samt intra- og preperitonealt
fett gjøres best med diatermisaks etter
adheranseløsning.
Konverteringsraten er <2% og skyldes oftest
vanskelig disseksjon ved irreponibelt
brokk eller total adherent abdomen. Det
er beskrevet midlertidig konvertering
med fridisseksjon og reposisjon av brokkinnholdet
og fullføring av inngrepet
laparoskopisk – og midlertidig
konvertering kan anvendes hvis ikke
oversikt eller ferdigheter tillater intracorporal
sutur av skadet tarm (bilde 2).
Fremre bukvegg skal fridissekeres,
brokket reponeres og fett under aponeurosen
– også preperitonealt fett og
ligamentum falciforme – skal fjernes i
området for nettplassering. Nettstørrelse
bestemmes etter disseksjon når
det er fullt overblikk over defekten(e)
og det velges et nett som overlapper
defekten(e) med 5 cm i alle retninger.
Man kan velge å approksimere brokkantene
og brokksekken kan tas med i disse
suturer og på denne måte reduseres. Nettet
introduseres sammenrullet gjennom
trocar – eller hvis man anvender tykke
nett – gjennom dilatert trocarincisjon beskyttet
av steril plastpose. Nettet styres
best via påmonterte styresuturer ca. 3 cm
fra kanten i nord og sør – ved store nett
(20x30cm og over) er det fordelaktig med
styresuturer i alle verdenshjørner. Nettet
kan således enkelt plasseres nøyaktig
etter uthenting av styresuturer med suturpasser
og fikseres med tacker med avstand
ca. 1,5 cm i to rader (Double Crown).
Ved suturfiksasjon påmonteres suturene
før introduksjon av nett med 4cm mellomrom
og hentes ut på oppmerkede
plasser med suturpasser og knytes løst
mot eksternusfascien. En kombinasjon
med hjørnesuturer og tackers kan også
anvendes. Ved hernier mot symfysen
insideres peritoneum og disseksjon bak
os pubis til ligamenti Cooperi utføres for
tack-fiksasjon mot disse. Ved hernier mot
brystbenet eller costalbuen fikseres nettet
mot diaphragma med intra-corporale
eller inter-costale suturer. Kompressjon
kan legges over operasjonsområdet for å
hindre seromdannelse.
Laparaskopisk for hernie i arr etter leverreseksjon
Trening må til
Innlæringskurven for laparoskopisk
ventralhernie beskrives ofte som steil.
I oppstarten anbefales mengdetrening
på pasienter med primære umbilicale
hernier, hvor man unngår disseksjon og
innlærer teknikker med håndtering og
fiksasjon av mindre nett. Man kan så
gradvis gå over til større hernier, incisionelle
herneier og hernier i ekstreme
posisjoner. Erfaringsmessig er metoden
lettlært hvis man allerede har god
laparoskopisk trening – og foretrekkes av
mange kirurger med avansert laparoskopisk
kompetanse.
Referencer:
1. L R Rudmik, C Schieman, E Dixon et al, Laparoscopic incisional
hernia repair: a review of the literature, Hernia (2006) 10: 110–119
2. D Lomanto, S G Iyer, A Shabbir et al, Laparoscopic versus open
ventral hernia mesh repair: a prospective study, Surg Endosc
(2006) 20: 1030–1035
3. D Earle, N Seymour, E Fellinger et al, Laparoscopic versus open
incisional hernia repair, A single-institution analysis of hospital
resource utilization for 884 consecutive cases, Surg Endosc (2006)
20: 71–75
4. G Beldi, R Ipaktchi, M Wagner, Laparoscopic ventral hernia repair
is safe and cost effective, Surgical Endoscopy Published online: 7
December 2005
5. P Topart, L Ferrand, F Vandenbroucke et al, Laparoscopic ventral
hernia repair with the Goretex Dualmesh: long-term results and
review of the literature, Hernia (2005) 9: 348–352
6. P P Goodney, C M Birkmeyer, J D Birkmeyer, Short-term Outcomes
of Laparoscopic and Open Ventral Hernia Repair, Arch Surg
(2002) 137: 1161-1165
7. M D Holzman, C M Purut, K Reintgenet al, Laparoscopic ventral
and incisional hernioplasty, Surg Endosc (1997) 11: 32–35
8. D J Tessier, J M Swain, K L Harold, Safety of laparoscopic ventral
hernia repair in older adults, Hernia (2006) 10: 53–57
9. R McKay, D Haupt, Laparoscopic Repair of Low Abdominal Wall
Hernias by
Tack Fixation to the Cooper Ligament, Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech (2006), 16:86-90
10. B Kirshtein, L Lantsberg, E Avinoach et al, Laparoscopic repair of
large incisional hernias, Surg Endosc (2002) 16: 1717–1719
11. S Olmi, A Scaini, G C Cesana et al, Laparoscopic versus open
incisional hernia repair –
An open randomized controlled study, Surg Endosc (2007) 21: 555–559
12. R Gonzalez., R D Rehnke, A Ramaswamy et al, Components Separation
Technique and Laparoscopic Approach: A Review of Two
Evolving Strategies for Ventral Hernia Repair, Am Surg July 2005
13. S Olmi,L. Erba, S Magnone et al, Prospective clinical study of
laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a
composite mesh: indications, complications and results, Hernia
(2006) 10: 243–247
14. W S Cobb, K W Kercher B D Matthews et al, Laparoscopic
ventral hernia repair: a single center experience, Hernia (2006)
10: 236–242
15. Y W Novitsky, W S Cobb, K W Kercher et al, Laparoscopic Ventral
Hernia Repair in Obese Patients: A New Standard of Care, Arch
Surg. 2006;141:57-61
16. G Birgisson, A E Park, M J Mastrangelo et al, Obesity and
laparoscopic repair of ventral hernias, Surg Endosc (2001) 15:
1419–1422
17. J M Perrone, N J Soper, J C Eagon et al, Perioperative outcomes
and complications of laparoscopic ventral hernia repair, Surgery
(2005) 138: 708-16
18. E Chelala, M Thoma, B Tatete et al, The suturing concept for
laparoscopic mesh fixation in ventral and incisional hernia repair:
Mid-term analysis of 400 cases, Surg Endosc (2006) Epub ahead of print
19. C Palanivelu, K V Jani, P Senthilnathan et al, Laparoscopic
sutured closure with mesh reinforcement
of incisional hernias, Hernis Accepted: 15 January 2007 Published
onl
ne: 13 February 2007
20. J W A Burger, J A Halm, A R Wijsmuller et al, Evaluation of new
prosthetic meshes for ventral hernia repair, Surg Endosc (2006)
20: 1320–1325
21. B P Jacob, N J Hogle, E Durak et al, Tissue ingrowth and bowel
adhesion formation in an animal
comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex
Composite, Surg Endosc (2007) 21: 629–633
22. D A DuBay, X Wang, B Adamson et al, Mesh incisional herniorrhaphy
increases abdominal wall elastic properties: A mechanism
for decreased hernia recurrences in comparison with suture repair,
Surgery (2006) 140: 14-24
23. A G Harrell, Y W Novitsky, R D Peindl et al, Prospective Evaluation
of Adhesion Formation and Shrinkage of Intra-Abdominal
Prosthetics in a Rabbit Model, Am Surg (2006) 72:808-814
