Introduksjon
Laparoskopisk leverreseksjon ble først rapportert av Reich et al. på begynnelsen av 90-tallet.(1,2) I Norge ble den første laparoskopisk leverreseksjon utført av Bjørn Edwin i august, 1998.(3) Siden den gang har teknologiske fremskritt, spesielt gjennom utvikling av laparoskopiske instrumenter, økt kirurgens mulighet til å utføre disse prosedyrer på en trygg måte. Sammen med økt erfaring og oppmuntrende litteraturrapporter har dette medført en utvidelse av indikasjonene for laparoskopiske teknikker, noe som gjenspeiles i en markert økning i antall artikler om laparoskopiske leverreseksjoner siden 2005 (Figur 1). Til tross for dette er laparoskopisk leverreseksjon til nå bare etablert som en fullverdig metode ved noen få sentra på verdensbasis. Oslo Universitetssykehus er ett av disse.
Indikasjoner og begrensninger
Indikasjonene for å utføre leverreseksjoner med laparoskopisk tilgang er i utgangspunktet de samme som for åpen kirurgi.(4) Dette inkluderer både benigne og maligne lesjoner i leveren, og living-donor hepatektomi. Svært store og/eller svært hilusnære svulster med behov for vaskulær rekonstruksjon har vært ansett som eneste absolutte kontraindikasjon. Den kanskje viktigste begrensningen for utstrakt bruk av laparoskopisk tilgang ved leverreseksjoner er sannsynligvis manglende erfaring og utilstrekkelig kapasitet ved de respektive sykehus som utfører leverkirurgi.
Tekniske aspekter
Totalt laparoskopisk reseksjon og laparoskopisk assisterte teknikker.
De fleste sentra anvender i hovedsak total laparoskopisk teknikk ved leverreseksjon, mens hånd-assisterte reseksjoner og laparoskopisk assisterte åpne reseksjoner (hybrid-reseksjoner) er også aksepterte metoder, selv om håndassistanse har blitt ansett å ha en begrenset rolle.(5) Hånd-assistert laparoskopisk leverreseksjon medfører bruk av en håndport plassert i et 6-8 cm snitt. En hybrid-reseksjon består av laparoskopisk mobilisering av leveren etterfulgt disseksjon av hilus og parenkym-transeksjonen med åpen tilgang. Det er ingen konsensus om de eksakte indikasjoner for hånd-assistert eller hybrid-leverreseksjon.
Ved vår avdeling starter i praksis alle inngrep med total laparoskopisk tilgang og håndassistanse har vært reservert de inngrep der alternativet har vært å konvertere i noen få og teknisk utfordrende tilfeller spesielt ved tumores beliggende i de posteriore segmenter. Intraoperativ ultralyd kan delvis erstatte den mang-lende taktile følelsen ved total laparoskopisk tilgang. Av den grunn er peroperativ ultralydundersøkelse obligatorisk for å lokalisere tumor og sikre adekvate reseksjonsmarginer.
Anatomiske vs. non-anatomiske reseksjoner.
Nyere studier har vist sammenlignbare perioperative og langsiktige resultater ved anatomiske versus non-anatomiske leverreseksjoner. Dette gjelder både for reseksjoner av kolorektale (CRC) levermetastaser og hepatocellulært carcinom (HCC). Adekvate marginer er spesielt viktig ved HCC (6), mens makroskopisk frie kirurgiske marginer viser seg å være tilstrekkelig for behandling av CRC metastaser. Større leverreseksjoner kan gi betydelig reduksjon av leverparenkym, som igjen kan medføre dekompensasjon med sekundær leversvikt.(7) Omfanget av en leverreseksjon korrelerer med forekomst av postoperative komplikasjoner og er i tillegg postulert å kunne gi økt residivrate grunnet aktivering av regenerative vekstfaktorer.(8,9)
Utfordrende reseksjoner: Hemihepatectomier og postero-superiore segmenter.
Laparoskopiske hemihepatektomier er spesielt teknisk krevende. På tross av de intraoperative tekniske utfordringene man påtreffer ved slike store reseksjoner, medfører laparoskopisk tilgang et fordelaktig postoperativt forløp. En fersk multisenterstudie med 210 pasienter har rapportert gode kliniske resultater ved laparoskopisk hemihepatektomi med dødelighet under 1%, hvilket er sammenlignbart med de beste resultater ved åpen kirurgi.(10)
Reseksjoner av segment I, VII, VIII, IVa (såkalt posterosuperiore segmenter) anses å være teknisk vanskelig på grunn av begrenset peroperativ eksposisjon. Mange sentra anser derfor lesjoner beliggende i disse segmenter som uegnet for laparoskopisk tilgang, mens andre sentra foretrekker å tilby hånd-assistert teknikk i slike tilfeller. Gjennom tilpasning av kirurgiske teknikker, optimalpasientleiring og bruk av spesialutstyr (fleksible laparoskop og buede instrumenter) er det mulig å oppnå resultater som ligner på prosedyrer for de enkelt tilgjengelige segmenter.(11)
Transeksjonsutstyr. Et bredt spekter av avansert laparoskopisk utstyr har vært rapportert benyttet ved laparoskopiske leverreseksjoner. Valg av utstyr avhenger i stor grad av teamets preferanse, selv om enkelte enheter har fått mer allmenn anerkjennelse. En ultralyd aspirator (for eksempel CUSA, Selector og SonoSurge Aspirator) og en bipolar koagulator (som f.eks LigaSure), representerer instrumenter som er mye brukt verden rundt.(12) Staplere brukes i ulik grad og kan være svært nyttig i transeksjonen og deling av større vaskulære strukturer som portalgrener og levervener samt galleveier. Alternativt kan man bruke klips ved transeksjon av segmentelle blodkar og galleganger.
Intraoperative aspekter
Operasjonstid
Operasjonstid varierer betydelig i publiserte studier. Det reflekterer både type reseksjoner, tekniske ferdigheter og hvor operatøren befinner seg i læringskurven. Operasjonstid er vanligvis innenfor 100-250 minutter, tilsvarende det man kjenner fra åpen kirurgi.(13,14)
Blodtap
Vanskeligheter med å oppnå hemostase ved parenkymatøs levertranseksjon har vært en stor utfordring ved laparoskopisk leverkirurgi. Blodtapet varierer noe mellom de respektive sentra og ligger som regel omkring 200-400 ml. Det er en tendens til å være noe lavere blodtap ved laparoskopisk tilgang enn ved åpne reseksjoner hvilket igjen medfører redusert transfusjonsbehov etter minimalt invasiv kirurgi.(13,14) Selv om større intraoperative blødninger er sjeldne, kan de være svært vanskelige å håndtere på grunn av mangel på manuell kompresjon, hvilket gjør at store blødninger er en hyppig årsak til konvertering til åpen prosedyre. Peroperativ laparoskopisk ultralydundersøkelse med eksakt lokalisering av de store kar spiller derfor en avgjørende rolle for å unngå vaskulær skader, i tillegg til å medvirke til å hindre skade på galleveier samt sikre tilstrekkelige reseksjonsmarginer.(15)
Gassemboli
Bruk av gass i bukhulen skulle teoretisk sett gi risiko for gassembolier via levervenesirkulasjonen. Eksperimentelle studier har også vist at det kan være en potensiell risiko for gassemboli ved laparoskopisk leverreseksjon, spesielt i de postero-superiore segmenter.(16) Selv om det fremdeles er mangelfull kunnskap på dette området, må man likevel kunne si at denne risikoen har vært overvurdert.(17) Vi har ingen registrerte tilfeller av klinisk signifikante gassembolier i vårt materiale.
Andre intraoperative hendelser, konvertering
Rapportert konverteringsfrekvensen ved laparoskopiske leverreseksjoner i litteraturen er rapportert til mellom 2 og 15% (13,14). Konverteringsraten reduseres med økende erfaring.
Mens postoperative komplikasjoner er godt beskrevet i litteraturen, har det til nå vært lite vektlegging på registrering og rapportering av intraoperative hendelser og komplikasjoner som ikke krever konvertering. Tarmperforasjon er et eksempel på en intraoperativ hendelse som kan håndteres uten konvertering i de fleste tilfeller.(18)
Vaskulær okklusjon
Pringles manøver og andre metoder for peroperativ vaskulær avklemning er også mye benyttet ved laparoskopisk leverreseksjon ved enkelte sentra for å redusere det peroperative blodtap.(19) Imidlertid har moderne transeksjonsutstyr og avanserte operative teknikker gjort rutinemessig bruk av vaskulær okklusjon unødvendig.(20)
Postoperativ forløp
Laparoskopisk tilgang ved leverreseksjon er forbundet med redusert sykehusopphold, mindre behov for smertestillende (spesielt opiater), kortere tid til inntak av næring, og kortere rekonvalesenstid etter kirurgi.(13,14) Det kosmetiske utfallet er også gunstig. Postoperativ liggetid er om lag 5-8 dager i gjennomsnitt, men dette avhenger i stor grad på ikke-medisinske problemer (helsevesenet i det enkelte land samt de institusjonelle rutiner). Ved vår avdeling er median postoperativ liggetid 3 døgn.(18,21) Laparoskopisk teknikk kombinert med «fast track surgery» kan muligvis forkorte liggetiden ytterligere ned til om lag 1 -2 døgn.(22)
Mortalitet, postoperativ morbiditet
Perioperativ mortalitet ved laparoskopisk leverreseksjon er under 1%, som er sammenlignbart med de beste resultater rapportert for åpen kirurgi.(13) Postoperativ komplikasjonsrate ligger på 10-15% og rapporteres å være lik eller lavere enn hva som er rapportert etter åpne leverreseksjoner.(13,14) Postoperativ gallelekkasje påvises i ca 1,5%, tilsvarende lekkasjeraten etter åpen kirurgi. Gallelekkasje håndteres vanligvis med perkutan drenasje og stenting av gallegangene. Postoperativ intraabdominal blødning sees svært sjelden, men er en komplikasjon som også kan håndteres med relaparoskopi. Morbiditet i form av hjerterelaterte komplikasjoner, abscederinger og sårkomplikasjoner har en tendens til å være lavere ved laparoskopisk tilgang, og forekomst av postoperativ brokk etter laparoskopisk leverreseksjon er klart lavere enn ved åpen reseksjon.
Onkologiske resultater
Det er liten tvil om at laparoskopisk tilgang er å foretrekke fremfor åpen reseksjon ved godartete leverlesjoner. Til nå har det imidlertid vært en viss tilbakeholdenhet i forhold til maligne leverlesjoner.(23) Teoretisk sett skulle man tenke seg at laparoskopi som metode kunne medføre forbedret onkologisk utfall. Dette på grunn av et mindre kirurgisk traume, og påfølgende redusert stressrespons og immunaktivering samt mindre aktivering av regenerative vekstfaktorer som teoretisk sett kan gi økt tumorresidiv-forekomst.(24) Disse teoretiske og eksperimentelle hypoteser gjenstår imidlertid å bli bekreftet i kliniske settinger.
Bekymringer for utilstrekkelige kirurgiske marginer og mulig tumorutsæd hindret i starten utbredelsen av laparoskopisk teknikk ved kirurgisk behandling av maligne lesjoner i leveren. Sammenlignende studier har imidlertid konkludert med at det ikke er forskjell i reseksjonsmarginens bredde eller i forekomsten av frie marginer mellom laparoskopiske og åpne leverreseksjoner.(19,25) Det har også vist seg at makro- og mikroskopisk tumorfri margin i dag ansees å være adekvat ved reseksjon av CRC metastaser.(26) Ved HCC er utviklingen av mikrometastaser avhengig av tumorstørrelse og histologisk grad, hvilket nødvendiggjør behovet for større marginer.(27) Igjen understrekes betydningen av intra-operativ laparoskopisk ultralydkontroll av tumorbeliggenhet for å oppnå onkologisk radikalitet. I vårt materiale er det ingen forekomst av port-metastaser.
Mange sentra har rapportert resultater for korttidsoverlevelse etter laparoskopisk reseksjon av CRC levermetastaser og HCC. Bare noen få har data som gir grunnlag for å estimere langtidsresultater inkludert 5 års generell, residivfri og sykdomsfri overlevelser, og tilbakefallsmønster. Rapportert 3- og 5-års total overlevelse for CRC-metastaser og HCC er rapportert rundt 70-80% og 50-60%.(28)
Tilbakefallsmønsteret har vist seg å være det samme som ved åpne reseksjoner av CRC levermetastaser og HCC, mens langtidsresultater er minst like god som ved åpen leverreseksjon.(28-30) Laparoskopi har også bidratt til økt mulighet for repeterte leverreseksjoner ved tilbakefall. Behandlingen av tilbakefall av primær tumor og residiv i andre organer er de siste årene blitt mer aggressiv og må tas med i betraktningen når man skal beregne sykdomsfri og residivfri overlevelse (Figur 2).(29)
En fersk tre-institusjonell studie vi har deltatt i, viste de samme kirurgiske og onkologiske resultater etter gjentatt laparoskopisk leverreseksjon sammenlignet med resultater etter primær-reseksjonen.(31) Denne studien bekreftet at en undergruppe av pasienter som var primæroperert med laparoskopisk teknikk hadde redusert median blodtap (290 vs. 400 ml) og lavere transfusjonsrate enn de som var primæroperert åpent. Ufrie reseksjonsmarginer ble rapportert i 9% og 5-årsoverlevelse i sub-gruppen av pasienter med CRC metastaser var 55%. Det foreligger i dag ingen prospektive randomiserte kontrollerte studier som sammenligner onkologiske resultater etter laparoskopisk leverreseksjon med åpen reseksjon og vår nåværende kunnskap er i hovedsak basert på små, ikke-randomiserte, sammenlignende studier eller historisk sammenligning med publiserte resultater ved åpen kirurgi.
Transplantasjonskirurgi
Hos pasienter med HCC, kan tidligere leverreseksjon vanskeliggjøre etterfølgende levertransplantasjon, blant annet ved å skape adheranser. Initial laparoskopisk reseksjon kan redusere disse probl
mene. Det er vist at laparoskopisk teknikk ved tidligere kirurgi forenkler etterfølgende levertransplantasjon og er assosiert med redusert operasjonstid, blodtap og transfusjonsbehov sammenlignet med transplantasjon etter tidligere gjennomgått åpen reseksjon.(32)
Laparoskopisk teknikk kan også benyttes ved levende donor hepatektomi.(33-35) Laparoskopisk venstre lateral segmentektomi ser ut å være mest hensiktsmessig, mens laparoskopisk assistert høyresidig hemihepatektomi er også rapportert.(34,35) En komparativ studie bekreftet samme sikkerhet ved laparoskopisk tilgang sammenlignet med konvensjonell åpen donorhepatektomi.(34) Den laparoskopiske prosedyren var assosiert med signifikant redusert blodtap, men også med økt operasjonstid.
Økonomi
De totale kostnader ved laparoskopisk leverreseksjon er anslått å være lavere enn kostnader for åpen leverreseksjon i vestlige land.(36,37) Det forklares i hovedsak av redusert postoperativ liggetid og kortere rekonvalesens samt retur til produktivt arbeid. De konkrete kostnadene ved det operative inngrepet har imidlertid en tendens til å være høyere for laparoskopisk teknikk og skyldes vanligvis utstrakt bruk av kostbare engangsinstrumenter.(37)
Nye teknologier
Roboter
Robot-basert laparoskopisk leverreseksjon med bruk av Da Vinci Surgical System® har blitt rapportert ved flere sentra.(38) Robot kan være spesielt gunstig ved prosedyrer som krever rekonstruksjon av kar- og galleveier.
Intraoperativ tredimensjonal navigering
Tredimensjonal visuell rekonstruksjon av større sentrale anatomiske strukturer (blodkar og galleganger) basert på analyse av preoperativ bildediagnostikk kan være av stor betydning, spesielt ved hemihepatektomier.(39) Teknikken muliggjør trygg manipulasjon i umiddelbar nærhet til store kar ved hjelp av forbedret intraoperativ navigasjon. Sanntidsveiledning ved laparoskopisk leverreseksjon assistert av åpen MR er rapportert i en grisemodell og kan representere en annen alternativ metode.(40)
Singel-port, NOTES
Med sikte på å ytterligere redusere det kirurgiske traume har singel-port laparoskopisk leverreseksjon nylig blitt innført, og er i dag rapportert i bruk flere steder.(41) De kosmetiske fordelene er åpenbare, mens andre forventede forbedringer ved metoden gjenstår å dokumentere. Transluminal (transgastric) endoskopisk leverreseksjon har vært rapportert eksperimentelt, men teknikken er i høyeste grad kontroversiell og det kliniske potensialet er uklart.(42)
Konklusjon
Store fremskritt har skjedd innen laparoskopisk leverkirurgi. Det er nå klart at i erfarne hender er laparoskopisk teknikk ved leverreseksjon like sikker som ved åpen teknikk. Fordelene ved laparoskopisk tilgang omfatter reduserte postoperative smerter, kortere sykehusopphold, redusert transfusjonsbehov, raskere helbredelse, bedre kosmetisk resultat og mindre adheranser som letter gjentatte reseksjoner sammenlignet med åpen kirurgi. De onkologiske resultatene av laparoskopisk kirurgi synes å være minst like gode (eller muligens bedre?) enn ved åpen tilgang. Ytterligere studier er fortsatt nødvendig for å avklare disse forhold og da helst randomiserte studier med direkte sammenligning mellom laparoskopisk og åpen tilnærming.
Ved vår institusjon er indikasjonene for laparoskopisk leverreseksjon nå nesten de samme som for åpen kirurgi. Utbredelse av teknikken er økende, noe som avspeiles gjennom det stigende antall av nye publikasjoner om temaet.
Referanser
1. Reich H, McGlynn F, DeCaprio J et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol 1991; 78:956-58.
2. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg Endosc 1992; 6: 99.
3. Edwin B. Advanced laparoscopy – from the research and development department to day care surgery. 2005. University of Oslo.
4. Vigano L, Tayar C, Laurent A et al. Laparoscopic liver resection: a systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16: 410-21.
5. Salit Y, Bitterman A, Lefel O et al. Hand-assisted laparoscopic surgery for liver tumors. Isr Med Assoc J 2010; 12: 424-27.
6. Lee KF, Wong J, Cheung YS et al. Resection margin in laparoscopic hepatectomy: a comparative study between wedge resection and anatomic left lateral sectionectomy. HPB (Oxford) 2010; 12: 649-53.
7. Yamanaka N, Okamoto E, Oriyama T et al. A prediction scoring system to select the surgical treatment of liver cancer. Further refinement based on 10 years of use. Ann Surg 1994; 219:342-46.
8. Konopke R, Kersting S, Bunk A et al. Colorectal liver metastasis surgery: analysis of risk factors predicting postoperative complications in relation to the extent of resection. Int J Colorectal Dis 2009; 24:687-97.
9. Tanaka K, Shimada H, Matsumoto C et al. Impact of the degree of liver resection on survival for patients with multiple liver metastases from colorectal cancer. World J Surg 2008; 32:2057-69.
10. Dagher I, O'Rourke N, Geller DA et al. Laparoscopic major hepatectomy: an evolution in standard of care. Ann Surg 2009; 250:856-60.
11. Cho JY, Han HS, Yoon YS et al. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery 2008; 144:32-38.
12. Marvin MR, Buell JF. Laparoscopic liver surgery. Adv Surg 2009; 43:159-73.
13. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg 2009; 250:831-41.
14. Buell JF, Cherqui D, Geller DA et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009; 250:825-30.
15. Santambrogio R, Opocher E, Ceretti AP et al. Impact of intraoperative ultrasonography in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2007; 21:181-88.
16. Fors D, Eiriksson K, Arvidsson D et al. Gas embolism during laparoscopic liver resection in a pig model: frequency and severity. Br J Anaesth 2010; 105:282-88.
17. Gagner M. Small incision, big surgeon: Laparoscopic liver resection for tumors without a doubt: Comment on «Laparoscopic Liver Resection for Malignant and Benign Lesions: Ten-Year Norwegian Single-Center Experience». Arch Surg 2010; 145:40-41.
18. Kazaryan AM, Pavlik M, I, Rosseland AR et al. Laparoscopic liver resection for malignant and benign lesions: ten-year Norwegian single-center experience. Arch Surg 2010; 145:34-40.
19. Ito K, Ito H, Are C et al. Laparoscopic versus open liver resection: a matched-pair case control study. J Gastrointest Surg 2009; 13:2276-83.
20. Rowe AJ, Meneghetti AT, Schumacher PA, Buczkowski AK, Scudamore CH, Panton ON, Chung SW. Perioperative analysis of laparoscopic versus open liver resection. Surg Endosc 2009; 23:1198-1203.
21. Tsinberg M, Tellioglu G, Simpfendorfer CH et al. Comparison of laparoscopic versus open liver tumor resection: a case-controlled study. Surg Endosc 2009; 23:847-53.
22. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248:189-98.
23. Shukla PJ, Barreto SG. Surgery for malignant liver tumors. J Cancer Res Ther 2009; 5:154-60.
24. Ueda K, Turner P, Gagner M. Stress response to laparoscopic liver resection. HPB (Oxford) 2004; 6:247-52.
25. Mala T, Edwin B, Gladhaug I et al. A comparative study of the short-term outcome following open and laparoscopic liver resection of colorectal metastases. Surg Endosc 2002; 16:1059-63.
26. Pawlik TM, Vauthey JN. Surgical margins during hepatic surgery for colorectal liver metastases: complete resection not millimeters defines outcome. Ann Surg Oncol 2008; 15:677-79.
27. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42:1208-36.
28. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. Laparoscopic liver resection for cancer. Future Oncol 2008; 4: 661-70.
29. Kazaryan AM, Marangos IP, Rosok BI et al. Laparoscopic resection of colorectal liver metastases: surgical and long-term oncologic outcome. Ann Surg 2010; 252:1005-1012.
30. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF et al. Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Resection for Hepatocellular Carcinoma. Dig Dis Sci 2011.
31. Shafaee Z, Kazaryan AM, Marvin MR, Cannon R, Buell JF, Edwin B, Gayet B. Is Laparoscopic Repeat Hepatectomy Feasible? A Tri-institutional Analysis. J Am Coll Surg. 2011;212:171-9
32. Laurent A, Tayar C, Andreoletti M et al. Laparoscopic liver resection facilitates salvage liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16: 310-14.
33. Cherqui D, Soubrane O, Husson E et al. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children. Lancet 2002; 359:392-96.
34. Soubrane O, Cherqui D, Scatton O et al. Laparoscopic left lateral sectionectomy in living donors: safety and reproducibility of the technique in a single center. Ann Surg 2006; 244:815-20.
35. Koffron AJ, Kung R, Baker T et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant 2006; 6:2522-25.
36. Vanounou T, Steel JL, Nguyen KT et al. Comparing the clinical and economic impact of laparoscopic versus open liver resection. Ann Surg Oncol 2010; 17:998-1009.
37. Polignano FM, Quyn AJ, de Figueiredo RS et al. Laparoscopic versus open liver segmentectomy: prospective, case-matched, intention-to-treat analysis of clinical outcomes and cost effectiveness. Surg Endosc 2008; 22:2564-70.
38. Idrees K, Bartlett DL. Robotic liver surgery. Surg Clin North Am 2010; 90:761-774.
39. Lamata P, Lamata F, Sojar V et al. Use of the Resection Map system as guidance during hepatectomy. Surg Endosc 2010.
40. Chopra SS, Schmidt SC, Eisele R et al. Initial results of MR-guided liver resection in a high-field open MRI. Surg Endosc 2010; 24:2506-12.
41. Aldrighetti L, Guzzetti E, Ferla G. Laparoscopic hepatic left lateral sectionectomy using the LaparoEndoscopic Single Site approach: evolution of minimally invasive liver surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010.
42. Phee SJ, Ho KY, Lomanto D et al. Natural orifice transgastric endoscopic wedge hepatic resection in an experimental model using an intuitively controlled master and slave transluminal endoscopic robot (MASTER). Surg Endosc 2010; 24:2293-98.
