Farlig anatomi
Klassiske eksempler på farlig anatomi er manglende eller svært kort ductus cysticus eller ductus cysticus som avgår fra høyre ductus hepaticus (Figur 1). Typisk for farlig patologi er inflammasjon og fibrose i Calots triangel, der galleblære, ductus cysticus og gallegangen er fast adherent til hverandre innleiret i arrvev som gjør oversikt nær umulig. Vi vil hevde at til tross for tilfeller med farlig anatomi og patologi kan skade unngås, forutsatt optimalt valg av kirurgisk metode og trygg kirurgi og adekvat opplæring i laparoskopisk teknikk2.
Laparoskopisk disseksjon
Inntil anatomisk oversikt foreligger, gjøres all disseksjon i relasjon til galleblæren som angitt i Figur 2. Etter å ha etablert traksjon av galleblæren anteriort og cranialt, deles peritoneum over nedre del av infundibulum og så opp på begge sider av galleblæren inn mot lever. Dernest dissekeres et «vindu» bak galleblæren ned mot fundus og Calots triangel. Dette øker mulighet for lateral traksjon av infundibulum og ductus cysticus, og øker vinkelen mellom denne og de dype gallegangene. Først på dette tidspunkt starter frilegging av ductus cysticus ved at serosa trekkes ned fra delingsstedet på indundibulum og ned over ductus cysticus og arteria cystica. Alle drag som deles må være så tynne at man er sikker på at de ikke inneholder gangstrukturer. «Verstefallstenking» må prege denne disseksjonen. Drag mellom disse to strukturene og «vinduet» deles så med samme prinsipp og bevissthet. Ductus cysticus frigjøres kun så mye som er nødvendig for kolangiografi og sikker lukning med klips, vanligvis ½-1 cm. Etter denne prosedyren vil anatomien være klarlagt hinsides enhver tvil og deling kan skje. En alternativ metode er såkalt «fundus først»3, idet disseksjonen starter i fundus og man får samme tilnærming mot Calots triangel som beskrevet ovenfor.
Amputasjon av galleblære
I tilfeller der slik tilnærming til strukturene i Calots triangel ikke er mulig på grunn av inflammasjon og fibrose, anbefales amputasjon av galleblæren i et nivå der en har anatomisk oversikt4. Oftest vil det innebære deling av galleblæreveggen mot en innkilt stein, som etter deling lett fjernes. Dette innebærer at en konus av galleblæren på 1 – 2 cm lengde settes igjen ned mot infundibulum (Figur 3). Man vil etter slik prosedyre kunne se ned i denne, evt. se steiner som plukkes ut, evt. se åpningen ned i ductus cysticus. Er denne åpningen lett tilgjengelig for en kryssutur og det lekker galle fra den, kan denne sys, med mindre en er redd for at suturen vil komme så dypt at galleganger affiseres. Konusen kan evt. bare etterlates som sådan, det er imidlertid viktig å legge eksternt dren for å drenere evt. galle som måtte lekke etter at operasjonen er avsluttet. Dersom det lekker galle over flere dager, anbefales avlasting av galleveiene med stent, hvorpå lekkasjen opphører i løpet av 2-3 dager. Dette forutsetter en ERCP-prosedyre, men ERCP er forbundet med mye mindre risiko enn en hasardiøs utdisseksjon av Calots triangel i slike tilfeller.
Forsiktig med diatermi
Bruk av monopolar diatermi kan være årsak til termisk skade av galleganger, enten ved direkte varmeeffekt på gallegangsveggen, koagulering av nutrisjonskarene eller ved strømvandring via kanaler med høy strømtetthet, relevant da galle er en svært god strømleder. Stor forsiktighet anbefales generelt og spesielt ved disseksjon der det foreligger fibrose i trianglet. Skjæremodus («cut») anbefales framfor koagulasjonsmodus, da både lokal oppvarming og strømvandring er mindre.
Peroperativ kolangiografi
Peroperativ kolangiografi antas å redusere risiko for alvorlige gallegangsskader2,5. Det er også vist at overlevelse er bedre etter skader i de tilfeller kolangiografi er gjort. Dette kan bero på at skaden er mindre, begrenset til et sidehull for kolangiografikateteret, eller at transeksjonsskade erkjennes umiddelbart og rekonstruksjon kan iverksettes. I de aller fleste tilfeller vil disseksjonsmetode som beskrevet, gi overbevisende klar anatomi. I enkelte tilfeller er kolangiografi nyttig for bekreftelse på anatomioppfatning og i noen få tilfeller nyttig for å forstå anatomien. I slike tilfeller er det svært viktig at kolangiografiteknikken beherskes godt av operatøren. Vår anbefaling er derfor at alle som bedriver laparoskopisk kolecystektomi, skal ha grundig opplæring i teknikken og utføre denne regelmessig for å bevare kompetansen.
Opplæring
Det antas at det er en lærekurve ved laparoskopisk kolecystektomi, og at risiko for gallegangsskader er relatert til tidlig fase av denne. Systematisk opplæring av utdannelseskandidater i sunne og trygge disseksjonsrutiner er derfor helt vesentlig. Vår anbefaling er utførelse av minimum 30 prosedyrer under veiledning av erfaren senior-kirurg med stor erfaring med laparoskopisk kolecystektomi, før kandidaten sertifiseres til selvstendige prosedyrer. Et vesentlig læremoment er å forstå når en skal stoppe og tilkalle mer erfaren hjelp. Kolecystektomi er et inngrep som sjelden må utføres på ubekvemme tider av døgnet, slik at hjelp vanligvis lett kan innhentes. Forventes en vanskelig kolecystektomi, bør slik prosedyre ikke startes uten at en vet at relevant kompetanse finnes tilgjengelig.
Konvertere eller avslutte inngrepet?
I noen tilfeller bør laparoskopiske kolecystektomi prosedyrer konverteres til åpne operasjoner. Eksempler er der galleblæren er dekket av så mye adheranser og fibrose at det er vanskelig å finne den, og risiko for colonskade eller annen tarmskade er tilstede. Digital-taktil evne kan da være nyttig. Andre alternativer er å avslutte prosedyren, revurdere indikasjon eller velge en annen løsning, for eksempel ekstern drenasje.
Referanser
1.Törnquist B, Zheng Z, Ye W, Waage A, Nilsson M. Long term effects of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1013-8.
2.Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2006;93:158-68.
3.Rosseland A. Laparoskopisk cholecystectomi, tekniske aspekter – dome down med ultrasision. Vitenskaplige forhandlinger, Norsk kirurgisk forening. 2002;115.
4.Semenisina G, Rosenberg J, Gögenur I. Laparoskopisk subtotal kolecystektomi ved kompliceret galdestenssygdom. Ugeskr Laeger. 2010;32:2168-72.
5.Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L, Koepsell T. Intraoperative Cholangiography and Risk of Common Bile Duct Injury During Cholecystectomy. JAMA. 2003;13:1639-44.
