Laparoskopisk behandling av maligne pancreas-svulster

Introduksjon
Anatomi
Pancreas er et kombinert endokrint og eksokrint organ lokalisert på bakre bukvegg. Den eksokrine delen av kjertelen utskiller fordøyelsesenzymer til tarm, mens den endokrine delen av organet produserer en rekke metabolsk aktive hormoner (som insulin, glukagon etc). Beliggenheten bak kolon og ventrikkelen, medialt for milten, kranialt for den horisontale delen av duodenum, dens nære relasjon til mesenterialkarene og de store karene på bakre bukvegg, gjør det til et av de vanskeligst tilgjengelige organer sett fra et kirurgisk ståsted.

Klinikk
Både den endokrint aktive og den eksokrine delen av kjertelen kan danne svulster av benign, så vel som malign karakter. Lesjoner i caput/collum-delen av kjertelen diagnostiseres ofte ved at pasienten erfarer lokale symptomer i form av smerter ved gjennomvekst til bakre bukvegg, eller ved at svulstene forårsaker ikterus gjennom lokal kompresjon av distale galleveier. Hormonelt aktive svulster kan gi symptomer avhengig av hvilke hormoner de produserer, mens mange av de ikke-hormonelt aktive lesjonene, spesielt de som er lokalisert i corpus og cauda, oppdages tilfeldig under utredning av mer diffuse abdominalplager.

Benigne tumores
De fleste benigne lesjoner er av cystisk karakter og utgjøres i hovedsak av serøse cystadenomer, simple cyster og pseudocyster. Disse krever ingen behandling med mindre de forårsaker lokale symptomer.

Det finnes imidlertid også cystiske tumores som i utgangspunktet er benigne, men som er kjent å ha et visst malignitetspotensiale. Eksempler på slike er mucinøse cystadenomer, solide-pseudocystiske lesjoner (Frantz&#39 tumores) og intraduktale papillære mucinøse neoplasier (IPMN). Hva som er optimal utreding, når diagnosen er stillet, er i dag gjenstand for diskusjon, men mange foretrekker å fjerne lesjonene før det utvikles malignitet i dem.

Endokrine svulster, både funksjonelle (som insulinomer) og «non-functioning» tumores, kan i seg selv være benigne, men de av svulstene som forårsaker endokrine forstyrrelser anbefales som regel fjernet uavhengig av malignitetsmistanke.

Maligne tumores
Både den eksokrine og den endokrine delen av pancreas kan altså danne maligne svulster. Maligne svulster fra den eksokrine delen av pancreas (ductale adenocarcinomer) kan ha forskjellige karakteristika, men er ofte høygradig maligne. Maligne svulster utgående fra den endokrine pancreas kan som nevnt være hormonelt aktive (functioning) eller ikke (non-functioning), og mange av disse har allerede utviklet levermetastaser ved diagnosetidspunktet.

Kirurgisk behandling
Den eneste kurative behandling for maligne svulster i pancreas er kirurgisk fjernelse. Mens benigne svulster, inklusive endokrint aktive svulster, kan fjernes ved lokale reseksjoner (enukleasjoner) må maligne svulster fjernes ved mer radikal kirurgi. Maligne svulster beliggende i caput eller i relasjon til collum krever reseksjon i form av pancreato-duodenektomi mens tilsvarende svulster i corpus eller cauda reseseres med distal reseksjon og splenektomi.

Åpen kirurgi
I dag utføres reseksjoner av maligne svulster med åpen, konvensjonell teknikk ved de fleste hepato-pancreatobiliære (HPB) sentra i verden. På grunn av pancreas&#39 beliggenhet kreves imidlertid relativt store insisjoner for å oppnå adekvat eksposisjon av alle deler av operasjonsfeltet. Både ved pancreato-duodenektomi og ved distale reseksjoner benytter de fleste derfor enten et kurvet taksnitt eller subcostalsnitt med forlengelse opp i midtlinjen (Figur 1). Tilgangen krever som regel epidural-analgesi som postoperativ smertelindring og medfører kosmetisk skjemmende arr. For maligne svulster er selvsagt onkologisk radikalitet det viktigste målet ved reseksjonskirurgi og relativt traumatiserende kirurgi har derfor vært akseptert.

Laparoskopisk kirurgi
Laparoskopi som metode medfører i de fleste tilfeller kosmetiske fordeler og gir et mindre kirurgisk traume som gir mindre postoperativ smerte og en kortere rekonvalesensperiode.

Laparoskopisk kirurgi ved maligne pancreas-svulster har vært benyttet siden starten av den laparoskopiske æra. Eksplorative inngrep med laparoskopisk tilgang enten i diagnostisk øyemed eller som ledd i stadie-evaluering før eventuell åpen reseksjonskirurgi ble foretatt lenge før det første laparoskopiske reseksjonsinngrep ble utført av Gagner i 1994 [1]. Etter de første rapportene om metoden kunne man ha forventet en oppblomstring av rapporter om laparoskopiske pancreasreseksjoner, men i motsetning til hva som skjedde med laparoskopisk cholecystektomi, som raskt ble standardmetode for fjerning av galleblæren, skjedde ikke dette. Årsakene kan være flere. Frykt for non-radikalitet og portmetastasering medførte at flere autoriteter i pancreaskirurgi advarte mot laparoskopiske reseksjonsinngrep ved malign pancreas-sykdom. Slike utsagn kan ha medvirket til skepsis mot metoden. Det har derfor til nå vært presentert svært få rapporter der data for langtidsoverlevelse etter slike inngrep fremkommer.

OUS-Rikshospitalets erfaringer
På Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, har laparoskopiske reseksjoner vært foretatt siden 1997 [2]. De senere år har alle pasienter fra Oslo Universitetssykehus, inklusive OUS-Ullevål, vært operert samme sted og disse avdelinger er nå samlet i en enhet som har regionsfunksjon for drøyt halvparten av Norges pasientpopulasjon med disse typer svulster. Siden oppstart av det laparoskopiske programmet, er OUS-materialet blitt verden største singel-sentermateriale med mer enn 200 utførte laparoskopiske pancreasinngrep. Indikasjonen for laparoskopiske inngrep har stort sett vært den samme som den var for åpen kirurgi før den laparoskopiske teknikken ble etablert.

Preoperativ diagnostikk
Vi har valgt å operere de fleste svulster i pancreas uten forutgående biopsi. Dette valget er gjort ut fra vurderinger av en rekke forhold. En biopsi medfører risiko for tumorspredning i stikk-kanalen hvilket kan resultere i at en begrenset kreftlidelse dissemineres og en potensielt kurabel pasient blir inoperabel. I tillegg kan de vanligste benigne svulstene med rimelig stor sikkerhet diagnostiseres billedmessig preoperativt. Potensielt maligne svulster, som mucinøse cystadenomer og IPMN adenomer, kan ikke med sikkerhet avklares med tanke på invasivitet med sylinderbiopsier og må fjernes kirurgisk for sikker diagnose. Dette medfører dessverre at man noen ganger fjerner benigne svulster, men ettersom den laparoskopiske teknikken medfører en relativt lav komplikasjonsrate og påfører pasientene et så vidt lite traume, mener vi å ha god dekning for denne praksis.

Typer reseksjon
Majoriteten av reseksjonene i OUS-materialet er distale reseksjoner hvorav de fleste er utført i kombinasjon med splenektomi. Vi har også utført laparoskopiske Whipple-reseksjoner, men til nå er erfaringen sparsom og inngrepet utføres ikke rutinemessig. Sentrale reseksjoner har vært rapportert som en mulighet ved enkelte lesjoner i corpus, men egner seg ikke ved maligne tilstander. Inngrepet krever i tillegg rekonstruksjon med anastomosering av gjenværende distale pancreas til tarm med pancreato-jejunostomi og Roux-en-Y anastomose, hvilket medfører en viss risiko for anastomoselekkasje. Ved lesjoner sentralt i corpus har vi derfor foretrukket utvidede distale reseksjoner og utfører også disse rutinemessig ved maligne lesjoner der arterieforsyningen blottlegges helt ned til avgangen av miltarterien fra truncus coeliacus og miltvenen settes av flush med portaveggen. Vi har også utført reseksjoner av maligne tumores i ektopisk pancreasvev beliggende i duodenum [3]. Lokale enukleasjoner benyttes ikke ved mistanke om malignitet.

Kirurgiske prinsipper
Ved laparoskopiske reseksjoner for maligne svulster overholdes de samme krav til radikalitet som ved åpen kirurgi.

Distale reseksjoner:
Ved laparoskopisk distal pancreasreseksjons benytter vi rutinemessig 4 troakarer; en 12mm i navlen, en 12mm troakar pararektalt på venstre side, en 12mm troakar i epigastriet og en 5mm under venstre costalbue. Laparoskopet plasseres vanligvis i den pararektale porten og operatøren benytter trokarene i navlen og i epigastriet som arbeidsporter (Figur 2).

Vi benytter i dag LigaSure® til all disseksjon, men det kan være en smakssak hvilke instrumenter man foretrekker. Siste generasjon av forskjellige ultralyd-skalpeller (AutoSonix®, SonoSurge® og Harmonic®) kan være gode alternativer.

Initialt løsnes venstre colonfleksur og den gastrospleniske tilheftning deles helt opp til diafragma for å oppnå adekvat eksponering av pancreashalens forflate. Ofte benyttes en laparoskopisk ultralydprobe for eksakt lokalisering av tumor. Ved distal reseksjon for en mistenkt malign svulst gjøres det alltid samtidig splenektomi enten miltkarene er affisert av tumor eller ikke. Selv om det ikke foreligger kliniske data som tilsier at omfattende lymfadenektomi påvirker prognosen ved distale pancreasreseksjoner utføres dette også laparoskopisk i den grad det er mulig.

Den mediale begrensning avklares enten makroskopisk eller ultrasonografisk og både miltarterie og miltvene fridissekeres mellom tumor og karenes avgang/innmunning i truncus coeliacus og portvenen. Selv om dagens elektrokirurgiske instrumenter garanterer forsegling av blodkar med betydelig diameter har vi har valgt å dele karene med lineær stapler (arterie før vene). Selve kjertelen deles også med en lineær stapler med grove stifter (4,5 mm). Det finnes flere måter å sikre seg mot pancreasfistel og både oversying samt forsegling med forskjellige former for vevserstatninger har vært prøvd.

Distale pancreas løsnes avslutningsvis fra bakre bukvegg i avaskulært sjikt i kontinuasjon med Gerotas fascie, men ved kraftig inflammasjon eller innvekst tar man med selve fascien og bakenforliggende fettvev i resektatet. Pasientene med lokalavanserte svulster har naturlig nok en noe dystrere prognose enn de uten lokalt avansement, men innvekst i naboorganer er i seg selv ingen absolutt kontraindikasjon mot å foreta laparoskopisk reseksjon ved malignitet. I vårt materiale har vi foretatt ledsagende reseksjoner av både nyre, binyre, ventrikkel og colon uten komplikasjoner og oppnådd både makroskopisk- og mikroskopisk frie reseksjonsmarginer.

Komplikasjoner
Den vanligste komplikasjonen etter distale reseksjoner er lekkasje fra pancreas-resten med fisteldannelse. Ved alle inngrep monitoreres amylase-innholdet i drensvæsken de første dagene og postoperative fistler klassifiserers i henhold til ISGPF-kriterier [4] på bakgrunn av drensvolum og amylaseinnhold. De fleste fistler er selvbegrensende og opphører spontant i løpet av få dager. I sjeldnere tilfeller medfører lekkasjen at drenet må beholdes i flere uker.

Whipple
Vår erfaring med Whipples reseksjoner er begrenset. Vår første (og til nå eneste) planlagte og fullførte laparoskopiske pancreatoduodenektomi ble utført i 2008 og ble presentert på Kirurgisk høstmøte samme år [5]. Det største enkeltsenter-materialet i verden er fra India [6] og beskriver 75 pancreatoduodenektomier gjennomført uten konverteringer. Selv om disseksjonen og selve reseksjonen utmerket godt kan gjennomføres laparoskopisk er selve rekonstruksjonen teknisk krevende dersom man gjør den som en total laparoskopisk prosedyre og det funksjonelle resultatet etter anastomosering påvirkes tilsynelatende ikke signifikant av hvilken modalitet man benytter for inngrepet. Vi mener fremdeles at teknikken kan benyttes i utvalgte tilfeller, og jobber med å utvikle metoden ytterligere.

Single Port
I den senere tid har vi også utført flere distale reseksjoner, både med og uten splenektomi med singel-port teknikk. Nyutviklede instrumenter tillater en tilfredstillende vevstriangulering som gir adekvat oversikt over de strukturer man må ha eksponert for å gjennomføre denne minimalt invasive kirurgien på en trygg og onkologisk akseptabel måte. Tiden vil vise om denne teknikken og en eventuelt kroppsåpningsbasert (NOTES) teknikk vil få noen plass i behandlingen av maligne pancreas-svulster.

Resultater
Våre første 170 laparoskopiske inngrep på pancreas ble presentert i 2010 [7]. Materialet beskriver 138 påbegynte laparoskopiske reseksjonsinngrep. Av de 166 pasienter inkludert i den aktuelle studie hadde 83 pasienter maligne eller potensielt maligne lidelser. Komplikasjonsraten var tilfredstillende lav med en fistelforekomst på om lag 10% ved distale reseksjoner. De pancreatobiliære adenocarcinomene utgjorde en betydelig andel av de maligne svulstene og vårt materiale omfattet den gang 28 pasienter. Initiale resultater for disse reseksjoner ble presentert første gang på EHPBA konferansen i 2009 og viste en estimert 5-årsoverlevelse på 34%, som er minst like god som i de beste historiske reseksjonsmaterialer fra åpen kirurgi [8].

Konklusjon
Laparoskopiske pancreasreseksjoner ved maligne pancreas-svulster er forsvarlig og kan gjennomføres som rutineinngrep ved institusjoner som har bred erfaring i både pancreaskirurgi og avansert laparoskopi. Laparoskopiske distale reseksjoner med splenektomi medfører sannsynligvis et minst like godt onkologisk langtidsresultat som for åpen kirurgi men med et mindre kirurgisk traume.

Referanser
1. Gagner M, Pomp A, Herrera MF. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery. 1996 Dec;120(6):1051-4.
2. Edwin B, Mala T, Mathisen Ø, Gladhaug I, Buanes T, Lunde OC, Søreide O, Bergan A, Fosse E. Laparoscopic resection of the pancreas: a feasibility study of the short-term outcome. Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):407-11.
3. Røsok BI, Rosseland AR, Grzyb K, Mathisen O, Edwin B. Laparoscopic resection of an intraductal papillary mucinous carcinoma in ectopic pancreatic tissue. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008 Oct;18(5):723-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.
5. Helander R, Rosseland A, Røsok BI, Mathisen Ø, Røkke O, Edwin B. Laparoskopisk Whipples operasjon. Videok
suistikk. Abstract 179 Kirurgisk høstmote 2007.
6. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Vaithiswaran V, Senthilnathan P, Parthasarathi R, Praveen Raj P. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(6):731-40. Epub 2009 Aug 4.
7. Røsok BI, Marangos IP, Kazaryan AM, Rosseland AR, Buanes T, Mathisen O, Edwin B. Single-centre experience of laparoscopic pancreatic surgery. Br J Surg. 2010 Jun;97(6):902-9.
8. Røsok BI, Marangos IP, Kazaryan A, Villanger O, Gladhaug I, Mathisen Ø, Edwin B. Postoperative outcome and long term survival following laparoscopic resection of primary carcinomas of the pancreas. Abstract P293, EHPBA Athen 2009

Introduksjon
Anatomi
Pancreas er et kombinert endokrint og eksokrint organ lokalisert på bakre bukvegg. Den eksokrine delen av kjertelen utskiller fordøyelsesenzymer til tarm, mens den endokrine delen av organet produserer en rekke metabolsk aktive hormoner (som insulin, glukagon etc). Beliggenheten bak kolon og ventrikkelen, medialt for milten, kranialt for den horisontale delen av duodenum, dens nære relasjon til mesenterialkarene og de store karene på bakre bukvegg, gjør det til et av de vanskeligst tilgjengelige organer sett fra et kirurgisk ståsted.

Klinikk
Både den endokrint aktive og den eksokrine delen av kjertelen kan danne svulster av benign, så vel som malign karakter. Lesjoner i caput/collum-delen av kjertelen diagnostiseres ofte ved at pasienten erfarer lokale symptomer i form av smerter ved gjennomvekst til bakre bukvegg, eller ved at svulstene forårsaker ikterus gjennom lokal kompresjon av distale galleveier. Hormonelt aktive svulster kan gi symptomer avhengig av hvilke hormoner de produserer, mens mange av de ikke-hormonelt aktive lesjonene, spesielt de som er lokalisert i corpus og cauda, oppdages tilfeldig under utredning av mer diffuse abdominalplager.

Benigne tumores
De fleste benigne lesjoner er av cystisk karakter og utgjøres i hovedsak av serøse cystadenomer, simple cyster og pseudocyster. Disse krever ingen behandling med mindre de forårsaker lokale symptomer.

Det finnes imidlertid også cystiske tumores som i utgangspunktet er benigne, men som er kjent å ha et visst malignitetspotensiale. Eksempler på slike er mucinøse cystadenomer, solide-pseudocystiske lesjoner (Frantz&#39 tumores) og intraduktale papillære mucinøse neoplasier (IPMN). Hva som er optimal utreding, når diagnosen er stillet, er i dag gjenstand for diskusjon, men mange foretrekker å fjerne lesjonene før det utvikles malignitet i dem.

Endokrine svulster, både funksjonelle (som insulinomer) og «non-functioning» tumores, kan i seg selv være benigne, men de av svulstene som forårsaker endokrine forstyrrelser anbefales som regel fjernet uavhengig av malignitetsmistanke.

Maligne tumores
Både den eksokrine og den endokrine delen av pancreas kan altså danne maligne svulster. Maligne svulster fra den eksokrine delen av pancreas (ductale adenocarcinomer) kan ha forskjellige karakteristika, men er ofte høygradig maligne. Maligne svulster utgående fra den endokrine pancreas kan som nevnt være hormonelt aktive (functioning) eller ikke (non-functioning), og mange av disse har allerede utviklet levermetastaser ved diagnosetidspunktet.

Kirurgisk behandling
Den eneste kurative behandling for maligne svulster i pancreas er kirurgisk fjernelse. Mens benigne svulster, inklusive endokrint aktive svulster, kan fjernes ved lokale reseksjoner (enukleasjoner) må maligne svulster fjernes ved mer radikal kirurgi. Maligne svulster beliggende i caput eller i relasjon til collum krever reseksjon i form av pancreato-duodenektomi mens tilsvarende svulster i corpus eller cauda reseseres med distal reseksjon og splenektomi.

Åpen kirurgi
I dag utføres reseksjoner av maligne svulster med åpen, konvensjonell teknikk ved de fleste hepato-pancreatobiliære (HPB) sentra i verden. På grunn av pancreas&#39 beliggenhet kreves imidlertid relativt store insisjoner for å oppnå adekvat eksposisjon av alle deler av operasjonsfeltet. Både ved pancreato-duodenektomi og ved distale reseksjoner benytter de fleste derfor enten et kurvet taksnitt eller subcostalsnitt med forlengelse opp i midtlinjen (Figur 1). Tilgangen krever som regel epidural-analgesi som postoperativ smertelindring og medfører kosmetisk skjemmende arr. For maligne svulster er selvsagt onkologisk radikalitet det viktigste målet ved reseksjonskirurgi og relativt traumatiserende kirurgi har derfor vært akseptert.

Laparoskopisk kirurgi
Laparoskopi som metode medfører i de fleste tilfeller kosmetiske fordeler og gir et mindre kirurgisk traume som gir mindre postoperativ smerte og en kortere rekonvalesensperiode.

Laparoskopisk kirurgi ved maligne pancreas-svulster har vært benyttet siden starten av den laparoskopiske æra. Eksplorative inngrep med laparoskopisk tilgang enten i diagnostisk øyemed eller som ledd i stadie-evaluering før eventuell åpen reseksjonskirurgi ble foretatt lenge før det første laparoskopiske reseksjonsinngrep ble utført av Gagner i 1994 [1]. Etter de første rapportene om metoden kunne man ha forventet en oppblomstring av rapporter om laparoskopiske pancreasreseksjoner, men i motsetning til hva som skjedde med laparoskopisk cholecystektomi, som raskt ble standardmetode for fjerning av galleblæren, skjedde ikke dette. Årsakene kan være flere. Frykt for non-radikalitet og portmetastasering medførte at flere autoriteter i pancreaskirurgi advarte mot laparoskopiske reseksjonsinngrep ved malign pancreas-sykdom. Slike utsagn kan ha medvirket til skepsis mot metoden. Det har derfor til nå vært presentert svært få rapporter der data for langtidsoverlevelse etter slike inngrep fremkommer.

OUS-Rikshospitalets erfaringer
På Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, har laparoskopiske reseksjoner vært foretatt siden 1997 [2]. De senere år har alle pasienter fra Oslo Universitetssykehus, inklusive OUS-Ullevål, vært operert samme sted og disse avdelinger er nå samlet i en enhet som har regionsfunksjon for drøyt halvparten av Norges pasientpopulasjon med disse typer svulster. Siden oppstart av det laparoskopiske programmet, er OUS-materialet blitt verden største singel-sentermateriale med mer enn 200 utførte laparoskopiske pancreasinngrep. Indikasjonen for laparoskopiske inngrep har stort sett vært den samme som den var for åpen kirurgi før den laparoskopiske teknikken ble etablert.

Preoperativ diagnostikk
Vi har valgt å operere de fleste svulster i pancreas uten forutgående biopsi. Dette valget er gjort ut fra vurderinger av en rekke forhold. En biopsi medfører risiko for tumorspredning i stikk-kanalen hvilket kan resultere i at en begrenset kreftlidelse dissemineres og en potensielt kurabel pasient blir inoperabel. I tillegg kan de vanligste benigne svulstene med rimelig stor sikkerhet diagnostiseres billedmessig preoperativt. Potensielt maligne svulster, som mucinøse cystadenomer og IPMN adenomer, kan ikke med sikkerhet avklares med tanke på invasivitet med sylinderbiopsier og må fjernes kirurgisk for sikker diagnose. Dette medfører dessverre at man noen ganger fjerner benigne svulster, men ettersom den laparoskopiske teknikken medfører en relativt lav komplikasjonsrate og påfører pasientene et så vidt lite traume, mener vi å ha god dekning for denne praksis.

Typer reseksjon
Majoriteten av reseksjonene i OUS-materialet er distale reseksjoner hvorav de fleste er utført i kombinasjon med splenektomi. Vi har også utført laparoskopiske Whipple-reseksjoner, men til nå er erfaringen sparsom og inngrepet utføres ikke rutinemessig. Sentrale reseksjoner har vært rapportert som en mulighet ved enkelte lesjoner i corpus, men egner seg ikke ved maligne tilstander. Inngrepet krever i tillegg rekonstruksjon med anastomosering av gjenværende distale pancreas til tarm med pancreato-jejunostomi og Roux-en-Y anastomose, hvilket medfører en viss risiko for anastomoselekkasje. Ved lesjoner sentralt i corpus har vi derfor foretrukket utvidede distale reseksjoner og utfører også disse rutinemessig ved maligne lesjoner der arterieforsyningen blottlegges helt ned til avgangen av miltarterien fra truncus coeliacus og miltvenen settes av flush med portaveggen. Vi har også utført reseksjoner av maligne tumores i ektopisk pancreasvev beliggende i duodenum [3]. Lokale enukleasjoner benyttes ikke ved mistanke om malignitet.

Kirurgiske prinsipper
Ved laparoskopiske reseksjoner for maligne svulster overholdes de samme krav til radikalitet som ved åpen kirurgi.

Distale reseksjoner:
Ved laparoskopisk distal pancreasreseksjons benytter vi rutinemessig 4 troakarer; en 12mm i navlen, en 12mm troakar pararektalt på venstre side, en 12mm troakar i epigastriet og en 5mm under venstre costalbue. Laparoskopet plasseres vanligvis i den pararektale porten og operatøren benytter trokarene i navlen og i epigastriet som arbeidsporter (Figur 2).

Vi benytter i dag LigaSure® til all disseksjon, men det kan være en smakssak hvilke instrumenter man foretrekker. Siste generasjon av forskjellige ultralyd-skalpeller (AutoSonix®, SonoSurge® og Harmonic®) kan være gode alternativer.

Initialt løsnes venstre colonfleksur og den gastrospleniske tilheftning deles helt opp til diafragma for å oppnå adekvat eksponering av pancreashalens forflate. Ofte benyttes en laparoskopisk ultralydprobe for eksakt lokalisering av tumor. Ved distal reseksjon for en mistenkt malign svulst gjøres det alltid samtidig splenektomi enten miltkarene er affisert av tumor eller ikke. Selv om det ikke foreligger kliniske data som tilsier at omfattende lymfadenektomi påvirker prognosen ved distale pancreasreseksjoner utføres dette også laparoskopisk i den grad det er mulig.

Den mediale begrensning avklares enten makroskopisk eller ultrasonografisk og både miltarterie og miltvene fridissekeres mellom tumor og karenes avgang/innmunning i truncus coeliacus og portvenen. Selv om dagens elektrokirurgiske instrumenter garanterer forsegling av blodkar med betydelig diameter har vi har valgt å dele karene med lineær stapler (arterie før vene). Selve kjertelen deles også med en lineær stapler med grove stifter (4,5 mm). Det finnes flere måter å sikre seg mot pancreasfistel og både oversying samt forsegling med forskjellige former for vevserstatninger har vært prøvd.

Distale pancreas løsnes avslutningsvis fra bakre bukvegg i avaskulært sjikt i kontinuasjon med Gerotas fascie, men ved kraftig inflammasjon eller innvekst tar man med selve fascien og bakenforliggende fettvev i resektatet. Pasientene med lokalavanserte svulster har naturlig nok en noe dystrere prognose enn de uten lokalt avansement, men innvekst i naboorganer er i seg selv ingen absolutt kontraindikasjon mot å foreta laparoskopisk reseksjon ved malignitet. I vårt materiale har vi foretatt ledsagende reseksjoner av både nyre, binyre, ventrikkel og colon uten komplikasjoner og oppnådd både makroskopisk- og mikroskopisk frie reseksjonsmarginer.

Komplikasjoner
Den vanligste komplikasjonen etter distale reseksjoner er lekkasje fra pancreas-resten med fisteldannelse. Ved alle inngrep monitoreres amylase-innholdet i drensvæsken de første dagene og postoperative fistler klassifiserers i henhold til ISGPF-kriterier [4] på bakgrunn av drensvolum og amylaseinnhold. De fleste fistler er selvbegrensende og opphører spontant i løpet av få dager. I sjeldnere tilfeller medfører lekkasjen at drenet må beholdes i flere uker.

Whipple
Vår erfaring med Whipples reseksjoner er begrenset. Vår første (og til nå eneste) planlagte og fullførte laparoskopiske pancreatoduodenektomi ble utført i 2008 og ble presentert på Kirurgisk høstmøte samme år [5]. Det største enkeltsenter-materialet i verden er fra India [6] og beskriver 75 pancreatoduodenektomier gjennomført uten konverteringer. Selv om disseksjonen og selve reseksjonen utmerket godt kan gjennomføres laparoskopisk er selve rekonstruksjonen teknisk krevende dersom man gjør den som en total laparoskopisk prosedyre og det funksjonelle resultatet etter anastomosering påvirkes tilsynelatende ikke signifikant av hvilken modalitet man benytter for inngrepet. Vi mener fremdeles at teknikken kan benyttes i utvalgte tilfeller, og jobber med å utvikle metoden ytterligere.

Single Port
I den senere tid har vi også utført flere distale reseksjoner, både med og uten splenektomi med singel-port teknikk. Nyutviklede instrumenter tillater en tilfredstillende vevstriangulering som gir adekvat oversikt over de strukturer man må ha eksponert for å gjennomføre denne minimalt invasive kirurgien på en trygg og onkologisk akseptabel måte. Tiden vil vise om denne teknikken og en eventuelt kroppsåpningsbasert (NOTES) teknikk vil få noen plass i behandlingen av maligne pancreas-svulster.

Resultater
Våre første 170 laparoskopiske inngrep på pancreas ble presentert i 2010 [7]. Materialet beskriver 138 påbegynte laparoskopiske reseksjonsinngrep. Av de 166 pasienter inkludert i den aktuelle studie hadde 83 pasienter maligne eller potensielt maligne lidelser. Komplikasjonsraten var tilfredstillende lav med en fistelforekomst på om lag 10% ved distale reseksjoner. De pancreatobiliære adenocarcinomene utgjorde en betydelig andel av de maligne svulstene og vårt materiale omfattet den gang 28 pasienter. Initiale resultater for disse reseksjoner ble presentert første gang på EHPBA konferansen i 2009 og viste en estimert 5-årsoverlevelse på 34%, som er minst like god som i de beste historiske reseksjonsmaterialer fra åpen kirurgi [8].

Konklusjon
Laparoskopiske pancreasreseksjoner ved maligne pancreas-svulster er forsvarlig og kan gjennomføres som rutineinngrep ved institusjoner som har bred erfaring i både pancreaskirurgi og avansert laparoskopi. Laparoskopiske distale reseksjoner med splenektomi medfører sannsynligvis et minst like godt onkologisk langtidsresultat som for åpen kirurgi men med et mindre kirurgisk traume.

Referanser
1. Gagner M, Pomp A, Herrera MF. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery. 1996 Dec;120(6):1051-4.
2. Edwin B, Mala T, Mathisen Ø, Gladhaug I, Buanes T, Lunde OC, Søreide O, Bergan A, Fosse E. Laparoscopic resection of the pancreas: a feasibility study of the short-term outcome. Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):407-11.
3. Røsok BI, Rosseland AR, Grzyb K, Mathisen O, Edwin B. Laparoscopic resection of an intraductal papillary mucinous carcinoma in ectopic pancreatic tissue. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008 Oct;18(5):723-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005 Jul;138(1):8-13.
5. Helander R, Rosseland A, Røsok BI, Mathisen Ø, Røkke O, Edwin B. Laparoskopisk Whipples operasjon. Videok
suistikk. Abstract 179 Kirurgisk høstmote 2007.
6. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Vaithiswaran V, Senthilnathan P, Parthasarathi R, Praveen Raj P. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(6):731-40. Epub 2009 Aug 4.
7. Røsok BI, Marangos IP, Kazaryan AM, Rosseland AR, Buanes T, Mathisen O, Edwin B. Single-centre experience of laparoscopic pancreatic surgery. Br J Surg. 2010 Jun;97(6):902-9.
8. Røsok BI, Marangos IP, Kazaryan A, Villanger O, Gladhaug I, Mathisen Ø, Edwin B. Postoperative outcome and long term survival following laparoscopic resection of primary carcinomas of the pancreas. Abstract P293, EHPBA Athen 2009