Tidlig intervensjon
Sykelig fedme hos barn og unge gir risiko for utvikling av følgesykdommer som obstruktiv søvnapne, type 2-diabetes, hypertensjon, hjertehypertrofi, ikke alkoholisk fettlever, samt redusert psykososial helse og livskvalitet (1). Sykelig fedme i ung alder gir i tillegg høy risiko for fedme og utvikling av følgesykdommer i voksen alder (2;3). Forebygging og effektiv behandling i ung alder kan derfor gi store gevinster, både samfunnsøkonomisk og for enkeltindividet. Dersom utvikling av overvekt stanses eller reverseres i ung alder, vil prognosen bedres betydelig i forhold til fremtidig sosial funksjon og deltakelse i familie-, samfunns- og arbeidsliv.
Standard behandling
Konservativ behandling av overvekt hos pasienter under 18 år benytter tverrfaglig tilnærming med familiebasert atf erdsterapi for å støtte endringer i levevaner knyttet til kosthold og fysisk aktivitet (4;5). Målsetningen er varig endring i levevaner, inkludert redusert energiinntak og økt aktivitetsnivå. Dokumentasjonen på langtidseffekten på utvikling av overvekt og sykelighet av denne type behandling er imidlertid begrenset, og det er vanskelig å slå fast om noen tiltak virker bedre enn andre (6).
Medikamentell behandling
Det foreligger ikke anbefalinger eller retningslinjer om bruk av medikamenter som supplement til atferdsterapi. Enkeltstudier på ungdommer indikerer at medikamentell behandling som supplement til atferdsterapi kan gi kraftigere overvektsreduksjon (7;8). Studiene er imidlertid avgrenset til ett års behandling, og man kjenner ikke langtidseffektene av behandlingen.
Internasjonale erfaringer
Kirurgisk behandling hos ungdom er foreløpig ikke innført som standard behandlingstilbud internasjonalt. De gode erfaringene hos voksne har imidlertid bidratt til en mer positiv holdning til å operere yngre pasienter. I tillegg tyder retrospektive gjennomganger av kliniske materialer på at ungdom har kortere liggetid, færre komplikasjoner og redusert perioperativ mortalitet sammenlignet med voksne (9;10). En metaanalyse gjennomgikk 18 studier med deltakere opptil 21 års alder (641 pasienter), og bekreftet en betydelig og vedvarende vektreduksjon etter kirurgisk behandling (11). Pasientene opplevde også bortfall av følgesykdommer. Forfatterne bemerker imidlertid mangelen på kunnskap om langtidsvirkningene av bariatrisk kirurgi hos ungdom.
I Europa er det publisert resultater om kirurgisk behandling av ungdom i Østerrike og Israel (12;13). Studien fra Østerrike rapporterer resultater etter båndkirurgi på 50 ungdommer på 17 (9-19) år med preoperativ KMI 45 (+/-8) kg/m2. Fra Israel rapporteres resultater etter båndkirurgi på 60 ungdommer på 16 (9-18) år med preoperativ KMI 43 (35-61) kg/m2. Begge steder så man i løpet av 2-3 års oppfølging ca. 30 % reduksjon i KMI, samt reduksjon eller bortfall av preoperativ komorbiditet, som eksempelvis type 2-diabetes, hypertensjon og ortopediske problemer. Senere har man gått bort fra båndkirurgi i Østerrike, blant annet på grunn av dårlig compliance og høy forekomst av senkomplikasjoner (Widhalm K, foredrag på Scandinavian Pediatric Obesity Conference, Malmö, 2008). I Sverige pågår en nasjonal studie der tre helseregioner henviser pasienter til behandling ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg (Surgical Intervention for Morbidly Obese Adolescents – NCT00289705). Målet med studien er å finne ut om de positive effektene av fedmekirurgi hos voksne kan oppnås også når ungdommer blir operert. Hypotesen er at virkningene vedrørende vekttap, helse og livskvalitet vil være like gode hos ungdommer som hos voksne.
Hvor går vi i Norge?
På bakgrunn av usikkerhet omkring langtidskonsekvenser av fedmekirurgi hos ungdom, anbefales det at behandlingen kun tilbys som en del av et klinisk forskningsprogram, med nøyaktig definerte inklusjonskriterier og metoder for behandling og oppfølging (14;15). I tillegg forutsettes det at behandlingen foregår ved senter med tverrfaglige pediatriske team og bred laparoskopisk erfaring. Disse kriteriene er oppfylt ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold. I samsvar med den faglige utviklingen internasjonalt er det derfor ønskelig å bygge opp tilbud om kirurgisk behandling til ungdom ved senteret, i første omgang organisert som et forskningsprosjekt i samarbeid med Barnesenteret, Ullevål, Oslo Universitetssykehus. 4XL-studien – fedmekirurgi hos unge vil inkludere ungdommer mellom 13 og 18 år med sykelig fedme. Deltakelsen er basert på informert samtykke, og den studiegruppen som inkluderes til kirurgisk behandling gjennomfører laparoskopisk gastrisk bypass (fig. 1) ved Sykehuset i Vestfold med oppfølgingsprogram 10 år postoperativt. Studien er godkjent av Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk.
Senter for sykelig overvekt i Helse Sør (SSO) har regionalt ansvar for helhetlig behandling av sykelig fedme hos voksne, barn og unge, og er organisert med felles fag- og forskningsenhet. Seksjon for barn og unge (SSO-SBU) har vært en del av senteret fra mars 2007, med tilbud om konservativ behandling av pasienter i alderen 0-18 år. Tilbudet er bygget opp rundt et tverrfaglig team med psykolog, spesialkonsulent med mastergrad i psykologi, barnelege, klinisk ernæringsfysiolog, sykepleier og spesialfysioterapeut. Prognosene for 2008 indikerer at ca. 500 nye voksne pasienter vil få tilbud om poliklinisk time og 200 pasienter vil gjennomgå kirurgisk behandling. Ved seksjon for barn og unge er det estimert 300 pasientkonsultasjoner og ca. 80 nye pasienter i 2009.
Referanser
1 Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999 Mar;23 Suppl 2:S2-11.
2 Guo SS, Wu W, Chumlea WC, Roche AF. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002 Sep;76(3):653-8.
3 Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ, Cockington RA. Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2003 Apr;27(4):505-13.
4 Barlow SE. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007 Dec;120 Suppl 4:S164- S192.
5 Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007 Dec;120 Suppl 4:S254-S288.
6 Summerbell CD, Ashton V, Campbell KJ, Edmunds L, Kelly S, Waters E. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001872.
7 Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 2005 Jun 15;293(23):2873-83.
8 Berkowitz RI, Fujioka K, Daniels SR, Hoppin AG , Owen S, Perry AC, et al. Effects of sibutramine treatment in obese adolescents: a randomized trial. Ann Intern Med 2006 Jul 18;145(2):81-90.
9 Tsai WS, Inge TH, Burd RS. Bariatric Surgery in Adolescents: Recent National Trends in Use and In- Hospital Outcome. Arch Pediatr Adolesc Med 2007 Mar 1;161(3):217-21.
10 Varela JE, Hinojosa MW, Nguyen NT. Perioperative outcomes of bariatric surgery in adolescents compared with adults at academic medical centers. Surg Obes Relat Dis 2007 Sep;3(5):537-40.
11 Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Systematic Review and Meta-Analysis of Bariatric Surgery for Pediatric Obesity. Ann Surg 2008;In press.
12 Yitzhak A, Mizrahi S, Avinoach E. Laparoscopic gastric banding in adolescents. Obes Surg 2006 Oct;16(10):1318-22.
13 Silberhumer GR, Miller K, Kriwanek S, Widhalm K, Pump A, Prager G. Laparoscopic adjustable gastric banding in adolescents: the Austrian experience. Obes Surg 2006 Aug;16(8):1062-7.
14 Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al. Bariatric Surgery for Severely Overweight Adolescents: Concerns and Recommendations. Pediatrics 2004 Jul 1;114(1):217-23.
15 Apovian CM, Baker C, Ludwig DS, Hoppin AG , Hsu G, Lenders C, et al. Best practice guidelines in pediatric/ adolescent weight loss surgery. Obes Res 2005 Feb;13(2):274-82.
