Kombinasjon av operasjon for store arrbrokk og bukplastikk

 

I seg selv kan de største herniene gi stor ekspansjon av huden over og hos kvinner vil i tillegg magehuden ofte være hypertrofisk og strukket etter graviditeter. Arret kan i seg selv være stygt, spesielt der arrbrokket kommer etter infeksjoner eller gjentatte laparotomier. En laparoskopisk operasjon vil ofte etterlate en hengende hypertrofisk hud, og den gir ingen kosmetisk tilleggsgevinster. En åpen brokkplastikk kan trygt og godt kombineres med en bukplastikk, vi får en god eksposisjon og som tilleggsgevinst et godt kosmetisk resultat.

 

 

Figur 1:Brokk og arr – eksempel på situasjon der et kombinert inngrep kan være beste løsning

Brokkplastikken

Insidensen av brokk etter laparotomier oppgis litt ulikt, varierende fra 10 til 20 % og høyere i noen materialer. Fremdeles presenteres arbeider der det er gjort direkte sutur, men det synes å være god internasjonal konsensus at det skal brukes nettplastikker ved arrbrokk. Recidivfrekvensen etter slike operasjoner ligger mellom 11 og 17 % i de nyeste større materialene. Nettet kan legges i fire ulike posisjoner. (Fig. 2) Uansett posisjon, skal nettet dekke minst 3 og helst 5 cm utenfor fasciekanten i alle retninger, og det bør festes med ikke-resorberbare suturer. Ifølge Stoppa – prinsippet bør mest mulig av nettet legges under muskulaturen slik at det intraperitoneelle trykket, fienden, brukes som venn ved at det presser nettet fast. Men det kan i mange tilfeller være vanskelig å fridissekere brokksekken uten å lage hull i den, og onlay posisjon brukes mer og mer i slike sammenhenger. Da kan brokksekken bare invagineres, og det er så vidt jeg vet, ikke beskrevet inkarserasjon i en invaginert brokksekk, heller ikke problemer med adherent tarm i slike sekker.

 

 

Figur 2: a) Onlay Nettet ligger på fascien som er helt eller delvis lukket under. b) Sublay Nettet ligger her preperitonealt på selve peritoneum eller helt eller delvis på bakre blad av rectusskjeden. Her er fascien lukket helt over nettet. c) Intraperitonealt Nettet ligger her i kontakt med tarm/oment, og kan da ikke være laget av polypropylen. Ulike materialer kan brukes, det vanligste er PTFE (Gore-tex) d) Intermediær Nettet ligger i prinsippet som et sublaynett, men bare delvis dekket av fascien.

Nettyper

Det finnes mange nettyper og materialer. Jeg har ikke noe fasitsvar på hva som er best, men har erfaring med ulike typer og har noen kommentarer til de ulike typene: Polypropylen og kombinert polypropylen og polysakkarid. Disse nettene blir stadig lettere. Kombinert polypropylen og polysakkarid (for eksempel Ultrapro) er et lettvektsnett der polysakkariddelen absorberes, og et tynt nett av polypropylen blir igjen. Disse lettvektsnettene gir kanskje noe mer recidiv, men er definitivt det nettet som gir minst komplikasjoner og ubehag. De kan ikke legges i kontakt med tarm fordi det da kan dannes adherenser og etter hvert fistler. Disse nettene er definitivt de billigste, og jeg foretrekker dem der det er mulig. Expanded Polytetrafluoretylen – ePTFE – nett (eksempelvis Gore-tex): Dette materiale kan legges i kontakt med tarm uten fare for adherenser. Flere muligheter her: Sammensatte nett (Composix Kugel Patch) har en stiv flate av PTFE inn mot tarmen, mens et nett av polypropylen syes fast til muskel/ fascie. Disse nettene er stive og jeg har hatt to residiver med slike fordi festesuturene har løsnet langs den ene kanten. De finnes også som plater/nett der vevingen gjør at siden inn mot tarm er PTFE mens yttersiden er polypropylen (Dualmesh). I skrivende stund er jeg fortsatt på leting etter det perfekte nettet med denne kombinasjonen. Biologiske nett: Nett av svinehud (Permacol) er dyre men gode. De bør etter min mening reserveres for brokkplastikker i infisert vev. Jeg har liten erfaring med disse, men dokumentasjonen virker overbevisende.

 

 

Figur 3: Eksempel på nedre plastikk

Bukplastikken

Jeg bruker i prinsippet to hovedtyper bukplastikk:

 

Nedre plastikk med transposisjon av umbilicus: En tversgående båtformet eksisjon oftest mellom øvre kant av umbilicus og en linje like i overkant av lyskefuren og symfysen, gående fra flanke til flanke. (Fig. 3) Umbilicus beholdes på en bredbaset stilk, som regel er den godt sirkulert. Hele abdominalhuden mobiliseres i et lag minst 5-6 mm over fascien. Dette reduserer risikoen for seromdannelse fordi det kapillærbærende prefascielle vevet beholdes. I praksis er det enklest å dissekere like i underkant av Scarpas fascie. Huden må mobiliseres helt opp til processus xiphoideus i midtlinjen, og til costalbuen ut til sidene. På dette stadiet er eksposisjonen for brokkplastikken optimal. Pass på å beskytte sårkantene mot uttørring med fuktige kompresser mens brokkplastikken gjøres. Når brokkplastikken er gjort knekkes pasienten i hoftene og hudkantene adapteres med minst 5 tøyklyper. Det vanskeligste nå er å unngå eseløredannelse i flankene. Ekstra exisjoner for å unngå dette må nødvendigvis gjøres oppover fordi arret i utgangspunktet er lagt langt nede, og det kan føre til at det i flankene kommer mer vertikale arrlinjer som blir synlige over bukselinningen. Det er likevel å foretrekke fremfor skjemmende eselører. Jeg legger nå to vakumdren – ett fra hver side gjennom suturlinjen uten å sy fast og uten at den intracutane suturen brytes. Deretter lukkes huden med 2-0 i Scarpas fascie, 3-0 subcutant for tilpassing og intracutan 4-0 sutur. Jeg foretrekker bare absorberbare suturer. Suturlinjen sikres med Steristrips, og jeg bruker vanlige bandasjer på den lange sårlinjen, salvekompress + tupfer i umbilicus og en god komprimerende bandasje som skiftes 3. postoperative dag.

 

 

Figur 4: Fleur-de-lis plastikk

Fleur-de-lis, eller ankersnitt: Dette er en plastikk som vanligvis unngås fordi pasientene får et synlig arr i midtlinjen. (Fig. 4) Men for pasienter med arrbrokk etter laparotomier betyr dette mindre fordi de allerede har et slikt arr – som også ofte er skjemmende. Med en slik snittføring får man også trukket huden inn fra flankene og den abdominale konfigurasjonen blir mer innsvinget. Selve mobiliseringen av abdominalhuden gjøres i prinsippet som for den nedre plastikken, men vær forsiktig med for mye mobilisering og for spisse hjørner ned mot midtlinjen. Det er her nekrosene kommer og de kan være svært problematiske. Jeg har to ganger måttet transplantere hud etter slike nekroser. Uansett type bukplastikk er etterbehandlingen den samme: Strengt sengeleie i 2 dager, med pute under knærne. Deretter mobilisering og som regel hjemreise 3. dag. Pasientene skal bruke magebind (brokkbind med borrelås er bra) dag og natt i tre uker, deretter om dagen i ytterligere tre uker. De sykmeldes som regel i 5 uker. Jeg bruker vanligvis ikke antibiotika selv ved kombinerte inngrep og har ikke hatt infeksjoner bortsett fra de nevnte nekrosene hos to pasienter. Pasientene får lavmolekylært heparin fra om ettermiddagen etter operasjonen og til de reiser, ikke lenger.

 

Komplikasjoner Hematom/serom

Dette er en vanlig komplikasjon og egentlig det store problemet internasjonalt p.g.a. den store mobiliseringen av abdominalhud. Forekomsten angis fra 10 til 53 % i ulike materialer. Det foreligger få kontrollerte studier av forebyggende tiltak og metoder,men det er i hvert fall presentert et materiale som antyder en fordel ved disseksjon i et lag 5-6 mm over selve fascien for å bevare det kapillærbærende prefascielle laget. Men om det hjelper med magebind og hvor lenge dette skal brukes vet egentlig ingen. Jeg bruker i hvert fall opplegget skissert over. Drenene lar jeg ligge til det er mindre enn 50 ml/døgn sekresjon.

 

Nekrose og infeksjon

Disse henger sammen. Jeg bruker ikke rutinemessig antibiotikaprofylakse, og har ikke hatt infeksjoner ved disse kombinerte inngrepene. Nekrose kommer i navlen eller i krysset i arret etter fleur-de-lis exisjon. Navlen klarer seg som regel – ofte er det her bare en epidermolyse som tilheler ved konservativt regime. Jeg har hatt to transplantasjonskrevende nekroser, den ene etter langvarig respiratorbehandling fordi pasienten fikk en restriktiv respirasjonssvikt p.g.a. et stort brokk som ble reponert uten å dilatere bukveggen på forhånd.. Dette er i seg selv en risiko som bl.a. Brynjulf Ystgaard i Trondheim har unngått ved å etablere pneumoperitoneum en tid preoperativt. Den andre nekrosen kom hos en pasient der jeg feilberegnet hudens elastisitet p.g.a. en uklar hudlidelse (Figur 5). For stram suturlinje er farlig her. Hvis nekrose oppstår; bruk tid på behandlingen. Eksider nekroser og bruk saltvannskompresser til det har dannet seg en fin granulerende flate. Det er påfallende hvor mye som kan fylle seg ut før transplantasjonen gjøres. Dekk så med delhudstransplantat.

 

 

Figur 5: Komplikasjon med nekrose ved for stram suturlinje.

Tap av umbilicus

Dette må av og til aksepteres fordi navlen ligger midt i selve brokket. Den vil da nekrotisere fordi det ikke er mulig å beholde en sirkulert stilk. Man kan rekonstruere umbilicus senere,men mange pasienter aksepterer situasjonen uten å ønske ny kunstig navle.

 

Eselører

Hos pasienter som har tapt mye vekt og har mye løs hud, er eselører/hudfliker i flankene et problem. Det er interessant hvordan pasientens toleranse for dette flyttes. De får alltid beskjed om at dette mer eller mindre sannsynlig vil komme. Men fra å si at det bryr de seg ikke om, endrer de syn på dette når de ser hvor fint resten er blitt. Så vi ender ofte opp med å korrigere dette etter et år. Ikke før! Jeg gjør ofte dette i lokalanestesi dagkirurgisk.

 

Konklusjoner

Hensikten med denne artikkelen er ikke å anbefale en spesiell brokkplastikk ved arrbrokk. Og det er i hvert fall ikke å argumentere mot laparoskopiske operasjoner ved arrbrokk. Men som sagt innledningsvis: Det må være en bevisst hensikt i valg av operasjonsmetode. Og i noen tilfeller er det åpenbare kosmetiske gevinster ved de kombinerte inngrepene jeg har snakket om her. Da kan det jo være et poeng at dette lar seg gjøre uten tillegg i risiko eller komplikasjoner. Kosmetiske aspekter er etter min mening undervurdert ved nesten alle operasjonstyper. Jeg synes dette er et viktig aspekt. Når jeg hører pasienten som kommer til kontroll, si at “Nå tør jeg bade med barna mine” eller “Jeg har hatt lyst å reise til syden i 14 år – nå har jeg bestilt reise”, da vet jeg at jeg har prioritert riktig. Av og til er stor kirurgi det som gir minst sekveler.