I tidsskriftets temahefte om colorectal cancer i 2007 forsøkte vi å gi en oversikt over prinsippene for kirurgisk behandling av colon-cancer(1). I denne artikkelen gis en oppdatering med referanser til nyere studier vedrørende to emner som det fortsatt er uenighet om, og som praktiseres forskjellig i Norge – 1. omfanget av lymfeknutedisseksjonen og 2. disseksjonen rundt primærtumor og tilhørende regionale tarmkrøs.
1. Lymfeknutedisseksjon ved coloncancer
I nevnte artikkel1 anbefalte vi sentral avsetning av karene ved operasjon for coloncancer. Det betyr at krøset med kar og lymfeknuter settes av inne ved mesenterica superior-karene ved høyresidig og transversum/flexur cancer, og inne ved aorta ved venstresidig cancer, i japansk nomenklatur kalt for D3-disseksjon. Det er ingen nivå I evidens for at sentral karavsetning gir bedre overlevelse enn en disseksjon hvor de mest sentrale lymfeknuter blir latt tilbake. Den potensielle gevinst, basert på forekomst av sentrale lymfeknutemetastaser uten samtidig generalisert, inkurabel sykdom, er trolig omkring 4 % bedring i overlevelse1. Det vil neppe være mulig å gjennomføre en randomisert studie for å avklare spørsmålet, og en slik studie måtte inkludere flere tusen pasienter. Det synes likevel ulogisk å sette tilbake regionale lymfeknuter som kan inneholde metastaser.
Et annet argument for å fjerne så mange regionale lymfeknuter som mulig er å identifisere flest mulig av stadium III – pasientene, slik at de kan tilbys adjuvant kjemoterapi. Det er vist i mange studier at prognosen for stadium II og stadium III pasienter er bedre jo flere lymfeknuter som er undersøkt(2,3), og dette avhenger av antall høstet av kirurgen og antall identifisert og undersøkt av patologen(4). Bedringen i overlevelse antas i hovedsak å skyldes stadiemigrasjon (Will Rogers fenomen), men flere undersøkte lymfeknuter kan også være en markør for mer radikal kirurgi som kan bidra til bedret overlevelse(5).
Noen personlige betraktninger om teknikk: En klar forutsetning for å gjennomføre en sikker og komplett sentral disseksjon er at man bruker mesenterica superior karene (høyre side) og aorta (venstre side) som anatomiske landemerker – alle andre kar har en betydelig anatomisk variasjon. De fleste kan være enige om at det på venstre side er relativt enkelt å finne planet bak mesenterica inferior / hemorrhoidalis superior – karene og foran Told's fascie, følge dette planet proksimalt og sette av art. mesenterica inferior ved aortaveggen.
Noen hevder at sentral disseksjon er vanskeligere og farligere på høyre side. Etter min oppfatning kan disseksjonen utføres sikkert, enten man velger å begynne medialt eller lateralt. Dersom man starter medialt, må mesenterica superior karene identifiseres godt nedenfor avgangen av ileocolica-karene, og disseksjonen fortsetter oppover tett inne mot mesenterica superior-karene. Dersom høyre colon med krøs settes på strekk mot høyre og tverrcolon med krøs løftes opp, har man meget god oversikt og full kontroll når karene til høyre colon (evt. transversum) settes av, uavhengig av karanatomien, som kan variere betydelig.
Dersom man starter lateralt, frigjøres hele høyre colon og fleksuren fra laterale og bakre bukvegg og løftes fram. Karene kan nå oppsøkes sentralt og settes av bakfra a.m. Hohenberger, eventuelt kan peritoneum incideres langs mesenterica superior-karene og karene settes av forfra. Det er ikke støtte i litteraturen for at sentral karavsetning gir høyere intra- eller post-operativ mortalitet enn mindre radikal kirurgi.
2. Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende regionale tarmkrøs
Som i bekkenet, der det finnes et definert plan («the holy plane») på utsiden av den mesorectale fascie, er det i alle colonavsnitt et definerte anatomisk plan retroperitonealt. Dette planet går mellom baksiden av viscerale mesocolon og den parietale del av retroperitoneum. Ved nøyaktig disseksjon kan dette planet følges rundt hele colons forløp. Når tarmen er mobilisert fram, vil man ha en intakt mesocolon og colon, som inneholder primærtumor, alle lymfekar og lymfeknuter samt blodkarene. Denne onkologiske «pakken» er omsluttet av viscerale fascie, fortil peritoneum og baktil av den mesocoliske fascie. Dersom man har traumatisert eller dissekert inn i denne onkologiske «pakken», risikerer man spredning av – eller at man setter tilbake – viable cancer-celler, tilsvarende som ved forholdene i rectum. Hohenberger og gruppen i Erlangen er de som har systematisert og beskrevet disseksjonen rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs mest detaljert, og har innført begrepet «complete mesocolic excision, CME» (6,7). Han kombinerer det alltid med D3 disseksjon av lymfeknuter, og rapporterer meget gode resultater.
Det er gjort flere sammenlignende studier mellom serier der man har gjort en standardisert mobilisering av colon med krøs i anatomiske plan (CME) og serier der dette ikke har vært standard. Bokey(8) rapporterte i 2003 resultatene fra Concord Hospital, Sydney, Australia og fant at andelen pasienter med positiv reseksjonsmargin falt fra 10% til 3% etter innføring av standardisert teknikk. Dette førte også til bedre overlevelse (overall survival (OS) 64% vs 48%). I multivariat analyse med justering for en rekke prognostiske faktorer, inkludert metastase i apikale lymfeknuter, var hazard ratio (95% konfidensintervall) for død 1.5 (1.2-1.8) ved konvensjonell teknikk vs. standardisert teknikk.
Hohenberger rapporterte i 2008 en tilsvarende sammenlignende studie(7), og fant en reduksjon i lokale recidiv fra 6.5% til 3.6% etter innføring av CME i Erlangen. Fem-års cancer-spesifikk overlevelse etter kurativ reseksjon økte fra 82% til 89%.
I 2008 publiserte NP West og P Quirke et al.(9) en interessant patologi-studie fra Leeds, med inklusjon av 399 pasienter (338 kurative og 61 (15%) palliative reseksjoner). Kvaliteten av den mesocoliske disseksjon ble gradert i henhold til kriteriene brukt i CLASSIC-studien(10) som var en randomisert kontrollert studie mellom åpen og laparoskopisk operasjon for colorektal cancer. Det fjernede preparat ble fotografert og seriesnittet med 3-5 mm intervall gjennom tumorområdet for makro- og mikroskopisk undersøkelse. Kvaliteten ble vurdert på en tredelt skala: Intakt mesocolisk fascie ble funnet i 32%, disseksjon / rifter inn i mesocolon, men ikke helt til tarmvegg i 44%, og disseksjon eller rifter helt inn til tarmveggens utside forekom i hele 24% av preparatene. Minste avstand fra tumor til reseksjonsflate (tilsvarende CRM ved cancer recti) varierte tilsvarende. Dårlig kvalitet på disseksjonen var assosiert med palliativ reseksjon, økende TNM-stadium, og tumorlokalisasjon i transversum eller høyre colon, mens det ikke var sammenheng med antall undersøkte lymfeknuter. Multivariat analyse viste at det var signifikant bedre 5-års overlevelse (OS) hos stadium III pasienter med intakt mesocolisk fascie; HR 0.45 (0.24-0.85) med intakt mesocolisk fascie vs. disseksjon inn til tarmveggen.
De samme hovedforfattere har sammenlignet Erlangen og Leeds(11) og fant en langt høyere andel av intakt mesocolon etter operasjon i Erlangen (92 % vs. 40 %).
West evaluerte resultatene av et opplæringsprogram for danske kirurger ved Hillerød sykehus(12), og fant at kvaliteten på den mesocolisk disseksjon var bedre der enn ved kontroll-sykehus i Danmark (uskadet mesocolon i 75% vs. 48% av resektatene, p<0.01).
Dedikerte miljøer, god teoretisk og praktisk opplæring i korrekt kirurgisk teknikk, et adekvat pasientvolum, og prospektiv registrering av egne resultater må anses som viktige faktorer for å kvalitetssikre onkologisk kirurgi.
Overlevelse for pasienter med coloncancer er betydelig forbedret i Norge de siste tiårene, jfr. http://www.kreftregisteret.no/no/Registrene/Kreftstatistikk. Likevel er det nok fortsatt rom for forbedringer av den kirurgiske behandlingen, og vektlegging av nøyaktig mesocolisk disseksjon kan trygt anbefales.
Referanser
1. Nesbakken A., Gaard M. Kirurgisk behandling av tykktarmskreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127: 2942-48.
2. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, et al. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J Natl Cancer Inst 2007;99: 433-41.
3. Sjo OH, Merok MA, Svindland A, Nesbakken A. Prognostic impact of lymph node harvest and lymph node ratio in colon cancer patients. Submitted 2011.
4. Storli K, Lindboe CF, Kristoffersen C et al. Lymph node harvest in colon cancer specimens depends on tumour factors, patients and doctors, but foremost on specimen handling. APMIS. 2011;119:127-34.
5. Morris EJ, Maughan NJ et al. Identifying stage III colorectal cancer patients: the influence of the patient, surgeon, and pathologist. J Clin Oncol 2007;25: 2573-9.
6. Hohenberger W, Reingruber B, Merkel S. Surgery for colon cancer. Scand J Surg. 2003; 92: 45-52.
7. Hohenberger W, Weber K, Matzel K et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation–technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009;11: 354-64.
8. Bokey EL, Chapuis PH, Dent OF et al. Surgical technique and survival in patients having a curative resection for colon cancer. Dis Colon Rectum 2003; 46: 860-66.
9. West NP, Morris EJ, Rotimi O et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncology 2008; 9: 857-65.
10. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al. MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26.
11. West NP, Hohenberger W, Weber K et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010; 28: 272-8.
12. West NP, Sutton KM, Ingeholm P et al. Improving the quality of colon cancer surgery through a surgical education program. Dis Colon Rectum. 2010; 53: 1594-1603.
