Kirurgisk behandling av levermetastaser

Introduksjon

Foruten lokale og regionale lymfeknutemetastaser, er fjernmetastaser til lever den vanligste form for spredning av maligne svulster utgående fra endetarmen. Mer enn halvparten av pasienter med rectumcancer har metastaser på diagnosetidspunktet. Av disse vil ca 25 % ha isolerte levermetastaser og derfor være aktuelle for kartlegging med tanke på antatt kurativ reseksjon. En ytterligere stor andel utvikler metastatisk sykdom på et eller annet tidspunkt i løpet av oppfølgingen av sykdommen.

Kirurgi ved metakrone levermetastaser vil i prinsippet følge de samme anbefalinger som for metakrone levermetastaser ved coloncancer. Disse anbefalinger er omtalt i tidligere utgaver av Kirurgen [1] og vil ikke bli gjennomgått her. Vi vil i dette innlegget derfor fokusere på utredning, planlegging samt gjennomføring av den kirurgiske behandlingen av synkrone levermetastaser ved rectumcancer.

Når en cancer i rectum og rectosigmoideum først er diagnostisert er det viktig at man på et tidlig tidspunkt får klassifisert primærtumor og utbredelse av eventuelle metastaser med tanke på preoperativ behandling. Ved disseminert, non-resektabel metastatisk sykdom, vil det i regelen ikke på noe tidspunkt bli aktuelt med kirurgisk behandling av metastasene. Pasienter med denne type sykdomsutbredelse vil kun få tilbud om palliativ kjemoterapi og eventuelle palliative avlastende inngrep ved symptomgivende tumorkomplikasjoner, se egen artikkel om palliativ behandling.  

Multidisiplinære team (MDT)

Dersom det på diagnosetidspunktet foreligger levermetastaser eller annen resektabel metastatisk sykdom, må pasienten på et så tidlig tidspunkt som mulig drøftes i multidisiplinære team (MDT) hvor alle relevante kirurgiske fagfelt samt onkologer og radiologer med spesialkompetanse er representert. Dersom det foreligger levermetastaser, må MDT inkludere en erfaren leverkirurg til å vurdere resektabiliteten av levermetastasene. Når beslutningen om mulig resektabilitet er tatt, vil neste steg være å beslutte rekkefølgen av den preoperative behandilngen samt legge en plan for potensielt kurative kirurgiske inngrep. For rectosigmoideumcancere, cancere i midtre rectum og T2 cancere som ikke krever neoadjuvant radiokjemoterapi, vil terapivalget være som ved coloncancere. Ved T3 og T4 cancere er beslutningsstrategien noe mer kompleks.  

Radioterapi ved metastatisk rectumcancer

Standard behandling av avansert T3 og T4 cancere i rectum er lokal radioterapi. Denne behandlingen vil normalt finne sted samtidig med strålesensitiviserende kjemoterapi. Når bekkentumor er adekvat bestrålt vil primærtumor deretter kunne fjernes. Tidspunktet for rectumoperasjonen avhenger av hvilken strålebehandling som er gitt (begrenset 5 X 5 Gy eller full 25 X 2 Gy stråledose). Pausen mellom avsluttet neo-adjuvant radiokjemoterapi og bekkenkirurgien kan være et gunstig tidspunkt for å kunne gjennomføre eventuell leverkirurgi.  Dette vil vi komme tilbake til i noe mer detalj senere.

Simultane reseksjoner

Ved begrenset metastasering til lever på diagnosetidspunktet kan det være aktuelt å foreta kombinerte reseksjoner av primærtumor og eventuelt av levermetastasene. Det er stort sett kun aktuelt dersom primærtumor sitter i øvre rectum eller rectosigmoideumovergangen og metastaseutbredelsen er av en slik art at det ikke kreves en større formell anatomisk leverreseksjon. Kirurgisk behandling av lavere rectumcancere og spesielt T3/T4 cancere skal i regelen ikke gjøres samtidig med reseksjon av levermetastaser. I det største enkeltsentermaterialet fra MD Anderson [2] sammenlignet man komplikasjonsforekomst og mortalitet ved klassisk rekkefølge (primærtumor før lever), simultan reseksjon samt omvendt rekkefølge (lever før primærtumor). Simultane reseksjoner i dette materialet hadde ikke større komplikasjonsrate enn de øvrige reseksjonsstrategiene. I tillegg var fem års overlevelsen noe høyere, men gjennomsnittlig antall svulster i lever hos pasienter som gjennomgikk denne behandling var 1 (sammenlignet med 3, respektive 4 i henholdsvis klassisk og omvendt rekkefølge), hvilket indikerer at sykdomsutbredelsen på diagnosetidspunktet her var svært begrenset og prognosen således i utgangspunktet noe bedre. Et åpenbart hinder for simultane reseksjoner er at de krever kirurgisk kompetanse innen både lever- og rectumkirurgi hvilket kan være logistisk vanskelig å få til. I tillegg vil også snittføringen for rectumkirurgi vanligvis ikke være velegnet for leverreseksjoner med mindre den ene eller begge reseksjonene kan gjennomføres laparoskopisk. 

Valg av behandlingsstrategi

Det er i dag ikke noe entydig svar på hva som er den beste behandlingsstrategien av rectumcancer med synkrone levermetastaser (og/eller andre resektable organmetastaser). Det er utarbeidet et Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm [3] som i noen grad omtaler prinsippene for behandling av levermetastaser ved rectumcancer. Likedan har National Comprehensive Cancer Network (NCCN) publisert et anbefalingsalgoritme på sine hjemmesider (www.nccn.org [4] – tjenesten er gratis men krever registrering og innlogging) om behandlingsvalg ved metastatisk rectumcancer. Algoritmen åpner for flere muligheter hvilket understreker kompleksiteten av sykdommen og nødvendigheten av individuelle vurderinger for hver enkelt pasient.

Et av målene er å ha kontroll på den svulsten (enten det er lever eller rectum) som planlegges operert sist. Derfor må behandlingen legges opp slik at den gir god midlertidig kontroll av primærtumor (med radioterapi eller radiokjemoterapi) dersom fokus i starten er på behandlingen av metastasene, og å forhindre progresjon av levermetastasene (med kjemoterapi) dersom primærtumor i rectum skal behandles først. En tommelfingerregel kan være at alvorligheten av primærtumors- eller metastasenes utbredelse til en viss grad er avgjørende for rekkefølgen av reseksjonene. Eksempelvis vil det, dersom det foreligger en «greit» resektabel rectumcancer med kompleks levermetastasering, være vellykket behandling av levermetastasen(e) som til slutt avgjør pasientens endelige prognose og som derfor må stå i fokus fra starten av.

Om man skal lage en enkel oversikt over mulige strategier for behandling av lave recumcancere (T3/T4) er det i prinsippet 4 muligheter:

1) Neo-adjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi

Denne strategien har som fordel at de gir kontroll av levermetastasene, men gir subotimal kontroll på en avansert primærtumor. Rekkefølgen på kirurgien blir som regel i «omvendt» rekkefølge med reseksjon av levermetastasene først, etterfulgt av kjemoradioterapi mot primærtumor og til sist rectumreseksjon. Simultane reseksjoner kan teoretisk tenkes for enkel sykdom med svært begrenset levermetastasering.

2) Kjemoterapi etterfulgt av begrenset radioterapi

Fordelen med denne strategien er at den kan gi adekvat kontroll av fjernmetastasene samtidig som den gir bedre kontroll på primærtumor enn alternativ 1 (ikke nødvendigvis for T4 cancere). Kortvarig strålebehandling gir også minimal forsinkelse av hele behandlingsforløpet. Rekkefølgen av kirurgien ved dette alternativet vil etter avsluttet radioterapi være «klassisk» med rectum før lever, alternativt med intervall-kjemoterapi mellom rectum- og lever-kirurgi. Sistnevnte vil i tilfelle det oppstår komplikasjoner i forbindelse med rectumkirurgien bli vanskelig å gjennomføre.

3) Fulldose radioterapi initialt

Dette gir umiddelbar kontroll på primærtumor men suboptimal kontroll på fjernmetastasene. Rekkefølgen på kirurgi vil i dette tilfellet bli «klassisk» med rectum før lever, men dersom kjemoterapi ikke startes før etter avsluttet bekkenradiasjon eller etter gjennomgått rectumkirurgi, vil det naturlig nok gi betydelig forsinket behandling av metastasene.

4) Systemisk kjemoterapi (med responsevaluering) etterfulgt av kjemoradiasjon før kirurgi av noen art

Denne strategien er den foretrukne både ved OUS og på Haukeland sykehus, der artikkelforfatterne er tilknyttet. Fordelen er at man på et tidlig tidspunkt får kontroll på både primærtumor og på fjernmetastasene. Rekkefølgen av reseksjonskirurgien kan da baseres på de prinsipper vi har nevnt tidligere i denne artikkelen med:

Kjemoterapi etterfulgt av kjemoradiasjon før rectumkirurgi og til slutt leverreseksjon  (eventuelt med intervallkurer med kjemoterapi), eller med  

«Reversert» rekkefølge der man etter responsevaluering etter kjemoterapi gjennomfører bekkenradiasjon og opererer levermetastasene i «vinduet» mellom avsluttet radioterapi og planlagt bekkenkirurgi. En slik strategi krever velfungerende MDT og god kommunikasjon mellom onkologene, rectumkirurgene og leverkirurgene. Enda mer komplekst blir det i de tilfeller omfanget av levermetastasene er så vidt komplekst at det vil kreves to-trinns leverkirurgi med volumekspansjon av fremtidig leverrest (FLR) enten i form av portvene-embolisering (PVE) eller den nyere teknikken «ALPPS» (associated liver partition and portal vein ligation in staged hepatectomy) hvilket krever svært velfungerende dialog og god planlegging på alle nivåer.

Konklusjon

Kirurgisk behandling av metastatisk rectumcancer er komplekst og krever god planlegging, god dialog og nødvendig kunnskap om avansert bekken- og leverkirurgi. Beslutningene om behandlingsforløpet for slike pasienter skal ikke tas uten at både dedikerte radiologer, onkologer, rectumkirurger og leverkirurger involveres i de multidisiplinære beslutningsmøtene.