Kirurgisk behandling av analinkontinens hos voksne

 

Bakgrunn
Ufrivillig avføringslekkasje forekommer hos 2-5% av den voksne befolkning. Prevalensen øker med økende alder, og på sykehjem har ca. 30% lekkasjeplager. Tilstanden fører til betydelig reduksjon av livskvalitet, og ofte til sosial isolasjon.

 

Årsaker
Det er mange årsaker til analinkontinens, og tilstanden er ofte forårsaket av flere faktorer. Den største enkeltfaktoren er skade på analsfinkter under vaginal forløsning. Selv om skaden oppdages og repareres umiddelbart, vil 30-50% få vedvarende lekkasjesymptomer i større eller mindre grad. Dette forklarer hvorfor analinkontinens er 10-20 ganger hyppigere hos kvinner enn menn.

 

Flere fødeavdelinger i landet har deltatt i et prosjekt for å redusere insidensen av obstetriske sfinkterskader, og arbeidet synes å lykkes¹. Dette sammen med mer nøyaktig rekonstruksjon av analsfinkter i forbindelse med primærsutur² vil forhåpentligvis redusere insidensen av analinkontinens i tiden fremover.

 

Andre årsaker til inkontinens kan være annen sfinkterskade (etter perianal abscess eller hemoroidekirurgi), rektumkirurgi (f.eks. lav fremre eller reservoarkirurgi ved ulcerøs colitt), tilstander som reduserer rektal compliance (f. eks. rectal Crohn), løs konsistens på avføringen, nevrogen (f. eks. MS eller skiveprolaps), perifer nerveskade (f. eks. etter fødsel) eller prosesser som forstyrrer analsfinkter (f. eks. rektalprolaps).

 

 

Utredning
Utredningen tar sikte på å avdekke årsaken(-e) til inkontinensplagene, og en grundig anamnese er essensiell. Graden av lekkasje klassifiseres i henhold til validert symptomscore, og pasienten gjennomgår klinisk undersøkelse av bekkenbunn, rektaleksplorasjon, anorektoskopi og anal ultralyd. Elektrofysiologiske undersøkelser, manometri eller defekografi gjøres ved behov. Dersom utredning viser at det foreligger et ytre rektalprolaps eller et indre prolaps med førende tupp i analkanalen, må dette korrigeres operativt før videre vurdering kan gjøres. For en mer fullstendig presentasjon av årsaker og utredning henvises til oversiktsartikkel i Tidsskrift for den Norske Lægeforening³.

 

Konservativ behandling
Langt de fleste med analinkontinens behandles adekvat konservativt med bekkenbunnsøvelser, kostregulering, avføringsmodulerende midler eller analplugg. Det er ikke vist at effekten av bekkenbunnsøvelser bedres ved bruk av biofeedback-apparat, men noen pasienter synes å ha god hjelp av dette. En helt ny, ikke-invasiv behandlingsmetode er transkutan stimulering av nervus tibialis, hvor det er rapportert vedvarende effekt hos 45% av pasientene ett år etter avsluttet behandling⁴.

 

Kirurgisk behandling
For pasienter som ikke oppnår tilfredsstillende resultat av konservative tiltak, kan kirurgisk behandling være aktuelt. Indikasjonen bør være avføringsinkontinens eller gassinkontinens kombinert med «urgency» (manglende evne til å utsette defekasjon ved trang), siden tilgjengelige metoder har begrenset eller ingen effekt på gassinkontinens.

 

 

 

Kirurgiske behandlingsalternativ ved avføringsinkontinens:
1. Anale injeksjoner
2. Sacralnerve-stimulering
3. Sfinkterplastikk
4. Antegrad colon-irrigasjon
5. Gracilisplastikk
6. Kunstig analsfinkter
7. Colostomi (omtales ikke i denne artikkelen)

 

Vi vet lite om resultatene etter behandling av anal inkontinens i Norge, og det arbeides nå med å opprette et nasjonalt register for å få bedre kunnskap om omfang og resultat av kirurgisk inkontinensbehandling.

 

1. Anale injeksjoner
Metoden går ut på å injisere en romoppfyllende substans i submucosa eller intersfinkterisk. Ulike materialer har vært benyttet, blant annet silikon og hyaluronsyre/dextrosepolymer. Behandlingen er enkel, og gjøres ambulant uten anestesi.Lette komplikasjoner som smerte og lekkasje av injisert substans forkommer, og perianal abscess og rectovaginal fistel er rapportert. Det knyttet seg initialt betydelig optimisme til behandlingsformen, men en fersk Cochrane-rapport konkluderer med at behandlingseffekten er usikker⁵. Våre foreløpige resultater viser imidlertid at noen pasienter kan ha god effekt av injeksjonsbehandling (Trond Dehli, personlig meddelelse), og vi avventer nå resultatene fra vår randomiserte studie om injeksjonsbehandling versus biofeedback-behandling.

 

2. Sacralnerve-stimulering
Den første rapporten om sacralnerve-stimulering (SNS) som behandling ved analinkontinens kom for 15 år siden. Metoden innebærer at en sacralnerverot, oftest S3, stimuleres med svak, pulset strøm via en elektrode tilkoblet en pacemaker. Elektroden anlegges ved percutan teknikk (Figur 1). Først gjennomføres en testperiode (PNE-test) over 2 uker med en extern pacemaker. Ved mer enn 50% symptombedring (positiv test) foreligger indikasjon for implantasjon av permanent pacemaker. Positiv test oppnås hos 70-90% av pasientene, og oppfølgingsstudier viser at 80% har god effekt etter 5 år. Studier viser at SNS kan ha god effekt selv ved sfinkterskader på opp til 120 grader⁶. Siden metoden er lite invasiv, er det økende aksept for å forsøke SNS fremfor sfinkterrekonstruksjon ved mindre og moderate sfinkterskader.

 

Batterilevetiden er 5-10 år for den største pacemakeren og 3-5 år for den minste. Når batteriet er utbrukt må pacemakeren fjernes og ny implanteres. De fleste av pasientene vil ha behov for oppfølging med justering av pacemakerinstillingene. Reoperasjon med bytte av elektroder pga. funksjonstap, eller flytting av pacemaker pga. smerte eller ubehag må påregnes hos ca. 30%. Infeksjon rundt implantatet oppstår hos 4-10%, og fører ofte til at utstyret må eksplanteres. Andre komplikasjoner er smerte eller ubehag rundt pacemakeren, elektroden, eller utstrålende smerte til ytre genitalia, lyske eller lår. Dette kan oftest bedres ved justering av stimuleringen, men mellom 10 og 20% av pasientene får likevel utstyret eksplantert pga tap av effekt eller ubehag som nevnt over⁷. Alle landets helseregioner tilbyr i dag behandling med SNS for analinkontinens.

 

 

3. Sfinkterplastikk
Rekonstruksjon av analsfinkter har over mange tiår vært standardbehandlingen ved inkontinens hvor antatt årsak har vært en skadet sfinkter. Før anal ultralyd var tilgjengelig, var diagnosen basert på anamnese og klinisk undersøkelse, som medførte at en del pasienter uten sfinkterskade fikk utført sfinkterplastikk. Med anal ultralyd kan sfinkterskader diagnostiseres nøyaktig (Figur 2A), og ved bruk av 3D ultralyd får kirurgen et presist bilde av omfanget av skaden. Ved sfinkterplastikk rekonstrueres eventuell defekt i indre sfinkter med adapterende sutur, og defekten i ytre sfinkter oftest med overlappende sutur (Figur 2B og 3). Godt korttidsresultat oppnås hos ca 80% av pasientene8, uendret resultat hos ca 15%, mens mindre enn 5% opplever dårligere funksjon etter rekonstruksjon. Effekten av sfinkterplastikk synes å avta med tiden. Selv om en større studie viser god langtidseffekt⁸, viser flere studier at bare 50% av de som ble kontinent for avføring etter sfinkterplastikk fortsatt er kontinent etter 7-10 år⁹. Best resultat oppnås ved plastikk på bakgrunn av tidligere fødselsskader^8,9 og når pasienten er under 40 år på operasjonstidspunktet9. Vanlige komplikasjoner er sårinfeksjon og dehisens, som oftest behandles konservativt uten at plastikken ødelegges. Større abscesser kan imidlertid føre til behov for reoperasjoner og anleggelse av avlastende stomi. Indikasjonen for sfinkterplastikk har blitt endret de senere år, siden pasienter med små og moderate sfinkterskader nå oftere tilbys behandling med SNS.

 

4. Antegrad colon-irrigasjon
Anleggelse av appendicostomi muliggjør antegrad irrigasjon av colon, og kan benyttes hos pasienter med inkontinens, eventuelt kombinert med forstoppelse eller annen tømningsforstyrrelse¹⁰. Metoden har først og fremst vært benyttet hos barn med utviklingsanomalier eller nevrologisk sykdom. Stomien anlegges som en mucocutan fistel i hudnivå, med ytre diameter på 5-10 mm. Det kirurgiske inngrepet er beskjedent både som åpen og laparoskopisk prosedyre. Åpningen kan utenom skyllingene dekkes med et lite plaster, selv om noen vil oppleve periodevis refluks av tarminnhold. Frekvensen av irrigasjon vil variere noe fra pasient til pasient, men 3 – 7 ganger i uken er vanlig for å unngå inkontinenssymptomer. Gjennomsnittlig benyttes ca 1.5 liter ved hver skylling hos voksne, og prosedyren tar ca. 40 min. Den vanligste komplikasjonen er fibrose eller striktur av åpningen. Dette kan av og til korrigeres med blokking eller revisjon, men fører ofte til at appendix må fjernes. Ny kontinent fistel kan eventuelt etableres direkte til colon11 eller ved å benytte terminale ileum. Det finnes også på markedet plastkatetere som kan anlegges som cutanocolisk fistel. Erfaringene med dette utstyret er begrenset.

 

5. Gracilisplastikk
Konstruksjon av neo-sfinkter ved bruk av musculus gracilis har vært en etablert metode hos motiverte pasienter. Muskelen løsnes fra sitt feste medialt ved kneet, friprepareres og tunneleres i en slynge rundt anus. Best resultat oppnås ved samtidig å implantere en nervestimulator som kobles til gracilis-nerven. Ved gradvis økning av strømfrekvensen omdannes muskelfibrene fra type 2 fibre (trettbar muskel) til type 1-fibre (ikke-trettbar muskel). Denne omdannelsen muliggjør vedvarende kontraksjon av gracilismuskelen. Stimulatoren må slås av når pasienten skal ha avføring. Prosedyren er beheftet med betydelig komplikasjonsrisiko både på kort og lang sikt, og mindre enn 60% av pasientene oppnår et tilfredsstillende resultat¹². Mange utvikler obstipasjon i senforløpet. Etter innføringen av SNS har antall pasienter som får utført gracilisplastikk blitt kraftig redusert internasjonalt, og i Norge har inngrepet ikke blitt utført de siste 15 årene. Indikasjon kan imidlertid foreligge hos pasient med inkontinens, stor sfinkterdefekt og rectovaginal fistel hvor andre metoder for fistellukking ikke har ført frem.

 

 

6. Kunstig analsfinkter
Kunstig analsfinkter har vært på markedet i over 20 år. Et system for kunstig analsfinkter består av en sfinktermuffe som legges sirkulært rundt anus. Muffen er koblet til en vannfylt ballong via en ventil. Når vann pumpes inn i muffen vil denne ekspandere, med avklemming av analkanalen som følge. Når pasienten skal ha avføring må sfinktermuffen tømmes for vann. Kunstig analsfinkter er assosiert med en betydelig komplikasjonsrate, og infeksjon og erosjon er de mest alvorlige. Mange pasienter med kunstig sfinkter utvikler obstipasjon eller tømningsvansker. Over 30% av pasientene ender med å få utstyret eksplantert pga. komplikasjoner¹². En ny type kunstig sfinkter (Figur 4) har blitt introdusert de senere årene, og så langt synes resultatene lovende selv om pasientmaterialet er lite¹³. I Norge utføres implantasjon av kunstig analsfinkter ved UNN-Tromsø. På grunn av komplikasjonsrisikoen bør behandling med kunstig sfinkter kun tilbys spesielt motiverte pasienter med alvorlig inkontinens, og hvor stomi er det eneste alternativet.

 

Referanser
1. Hals E, Oian P, Pirhonen T, Gissler M, Hjelle S, Nilsen E, Severinsen A, Solsletten C, Hartgill T, Pirhonen J, A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol 2010; 116: 901-8.
2. Norderval S, Oian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1055-61.
3. Dehli T, Norderval S, Lindsetmo RO, Vonen B. Assessment of anal incontinence in adults. Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128: 1670-2.
4. Vitton V, Damon H, Roman S, Mion F. Transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation for faecal incontinence: effects on symptoms and quality of life. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1017-20.
5. Maeda Y, Laurberg S, Norton C. Perianal injectable bulking agents as treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; 5: CD007959.
6. Melenhorst J, Koch SM, Uludag O, van Gemert WG, Baeten CG. Is a morphologically intact anal sphincter necessary for succe
s with sacral nerve modulation in patients with faecal incontinence? Colorectal Dis 2008; 10: 257-62.
7. Melenhorst J, Koch SM, Uludag O, van Gemert WG, Baeten CG. Sacral neuromodulation in patients with faecal incontinence: results of the first 100 permanent implantations. Colorectal Dis 2007; 9: 725-30.
8. Maslekar S, Gardiner AB, Duthie GS. Anterior anal sphincter repair for fecal incontinence: Good longterm results are possible. J Am Coll Surg 2007; 204: 40-6.
9. Mevik K, Norderval S, Kileng H, Johansen M, Vonen B. Long-term results after anterior sphincteroplasty for anal incontinence. Scand J Surg 2009; 98: 234-8.
10. Worsoe J, Christensen P, Krogh K, Buntzen S, Laurberg S. Long-term results of antegrade colonic enema in adult patients: assessment of functional results. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1523-8.
11. Bowkett BD, Kelly EW. Mucosal colonic tube fistula with antireflux wrap for antegrade colonic enema. Pediatr Surg Int 2009; 25: 507-11.
12. Tan JJ, Chan M, Tjandra JJ. Evolving therapy for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1950-67.
13. Baumgartner, U. The implantation of the A.M.I. Soft anal Band significantly improves fecal incontinence and quality of life. Abstract, International Pelviperineology Conference, 11th aavis annual scientific meeting. 2009.