Kilder
Selv om vi i Norge ikke har noe nasjonalt register til å overvåke endringer i og kvaliteten ved vår egen brokkirurgi, har våre naboland Sverige (1) og Danmark (2) utmerkede brokkregistre av henholdsvis 15 og 9 års varighet. Med enhetlig befolkningssammensetning, samt langt på vei enhetlig kirurgisk tradisjon, vil studier og anbefalninger utgått fra disse to registre langt på vei være retningsgivende for norsk behandlingspraksis. Den internasjonale Cochranedatabasen (3,4) vil være et tilsvarende viktig bidrag, og også retningslinjer utarbeidet av det engelske National Institute for Clinical Excellence (NICE) (5). Videre har ikke minst de klare retningslinjene definert av den nederlandske kirurgforening vært viktige (6). De siste årene har det vært økende fokus på selve indikasjonsstillingen for kirurgi, og to amerikanske studier (7,8) har gitt verdifulle data vedrørende en konservativ indikasjonsstilling-såkalt “watchful waiting”. Lettsvektsnettene er nylig behandlet i en oversiktsartikkel i World Journal of Surgery (9).
Hvem skal opereres
Ved lyskebrokkskirurgi som ved all annen kirurgi, kan komplikasjoner i form av sårinfeksjoner, og hematomer forekomme. Ved god kirugisk teknikk dreier det seg kun om få prosent. For lyskebrokk kommer i tillegg testisproblemer (ca 1%), langvarige postoperativt ubehag- smerter (ca 10%), vedvarende og dels invalidiserende smerte (ca 1%) og en ikke ubetydelig residivrate avhengig av operatørens ferdighet, brokktype og anvendt metode. Disse forhold må nøye veies opp mot pasientens plager. Korte ventelister og lett tilgang til sykehus, gjør at det kan være både trygt og klokt å avvente kirurgi ved brokk som gir ingen eller kun små plager. Om pasienten likevel ønsker kirurgi, er det også fornuftig å respektere dette valget, men grundig informasjon er og forblir legens ansvar.
Hvor skal pasienten opereres
Tilnærmet alle norske sykehus opererer i dag lyskebrokk. I tillegg utføres inngrepet på 10 private sykehus. Det er ikke tvil om at dedikerte kirurger med et visst volum oppnår bedre resultat også ved brokkirurgi. Det er viktig at hver enhet som opererer lyskebrokk har minst én dedikert person som kan være ajour med den faglige utvikling. Det er videre en selvfølge at den enkelte institusjon til en hver tid bør kunne redegjøre for sine resultater. Vi ser en økning i antall pasienter som stiller velbegrunnede og presise spørsmål vedrørende kirurgens kvalifikasjoner og resultater. Fritt sykehusvalg er etablert for lengst.
Dagkirurgi-hotellpasientinneliggende pasient
Nærmere 70% av alle lyskebrokksoperasjoner utføres i dag som dagkirurgi, om noen år er det ikke utenkelig at tallet nærmer seg 90%. Dermed er tilnærmet hele den helseøkonomiske gevinsten tatt ut. Det vil alltid være noen pasienter som ikke egner seg for dagkirurgi, men volumet av disse vil aldri utgjøre noen trussel for avdelingens belegg. Smidighet med tanke på å tilpasse tilbudet til pasientens behov vil være en god strategi.
Anestesiform
Fullgod anestesi er en forutsetning for vellykket kirurgi og tilfreds pasient. Mens regional anestesi tidligere ble brukt mye, er dette en anestesiform som i dag benyttes lite. Rask mobilisering og tidlig hjemsending av pasienten lar seg enklere oppnå ved lokalanestesi eller full narkose i form av ekseempelvis TIVA. Selv om spinale komplikasjoner er sjeldne, er disse fryktede, og spesielt lokalanestesi kommer bedre ut når det gjelder postoperativ urinretensjon. Men selv om tilnærmet alle brokk lar seg operere i lokalanestesi, bør det være rom for generell anestesi hos engstelige pasienter og ikke minst der hvor kirurgien er besværlig i form av tidligere inngrep eller overvekt. Å gjennomføre et inngrep i dårlig eller halvgod lokalanestesi, er en belastning for både pasient, pleiepersonale og kirurg. Det operative sluttresultatet må nødvendigvis lide, og det viktige samspillet mellom pasient og kirurgi i det postoperative forløpet har fått en dårlig start. Selv om lokalanestesi er enklest og sikrest, bør den enkelte operatør kjenne sine begrensninger og velge den anestesiform som gir høyest pasienttilfredshet og best mulig operativt resultat.
1. gangs brokk
Konvensjonelle plastikker er på vei ut i hele den vestlige verden. I Norge utføres i dag kun en av ti operasjoner uten bruk av kunststoffnett. Ferske tall fra Danmark viser at dette tallet nå nærmer seg 5% for 1.gangs brokk. Det er alt overveiende Lichtensteins plastikk som brukes. Tilvarende i Sverige. Årsaken til dette er at metoden gir utmerkede resultater med tanke på postoperative smerter og residiv. Utmerkede resultater er også oppnådd både med Bassinis operasjon og med Shouldice teknikk på spesialklinikker, men disse har ikke latt seg reprodusere på et bredere plan. Både Svensk Bråckregister med mer enn 120 00 rapporterte operasjoner og Dansk Herniedatabase med 98 000 rapporterte operasjoner viser med all tydelighet Lichtensteins plastikkens overlegenhet i et nasjonalt perspektiv. Forutsetningen for å bruke noe annet må være at man selv kan dokumentere minst like gode resultater om man velger en annen teknikk, og at man også ivaretar opplæringsbiten slik at det ikke oppstår et vakuum før neste kirurggenerasjon slipper til.
Det vil være situasjoner hvor man på bakrunn av lav pasientalder og eller ubetydelig vevsdefekt, ikke ønsker å implantere et kunststoffnett. I slike tilfeller er det absolutt rom for en pragmatisk holdning, og det er viktig at klinikken også har en konvensjonell plastikk på repertoiret. Lettvektsnettene vil muligens gjøre denne valgsituasjonen mindre frustrerende. Det foreligger ikke tilstrekkelige data for å konkludere i favør av TEP eller TAPP. Inntil det foreligger en randomisert studie av nødvendig styrke, er det ikke mulig å gjøre noen anbefaling mellom de to teknikkene. Imidlertid viser både det danske og svenske brokkregisteret at residivraten ved 1.gangs lyskebrokk ligger langt høyere ved laparoskopiske teknikker enn ved de åpne nettplastikker. Dette gjør selvfølgelig anbefalingene med tanke på de bilaterale brokkene (knappe 5% av alle 1.gangsbrokk), vanskelig. For at pasientene med bilaterale brokk skal profitere på laparoskopisk operasjon, må denne være av dokumentert høy kvalitet. Alternativet er å sende disse pasientene fra seg eller tå ilby pasienten et åpen nettplasrtikk i én eller to seanser.
2. eller flergangs brokk
Residivratene er på vei nedover i både Danmark og Sverige. Det kan se ut som ratene flater ut på mindre enn 4-5% i et 10-årsperspektiv. Vi ligger i Norge sansynligvis ikke så langt etter. Samtidig anvendes Lichtensteins operasjon nå som rutine (83% i 2005). Med andre ord vil man i fremtiden møte et langt mer begrenset antall pasienter med residivbrokk, og disse vil som regel ha et residiv etter en Lichtensteins operasjon. Ved tidligere åpen nettplastikk er laparoskopisk teknikk mest hensiktsmessig, men det er også rapportert gode resultater med ny åpen mesh implantasjon. Er pasienten tidligere operert med Prolene Hernia System (PHS) er den laparoskopiske fridisekkeringen som regel meget besværlig. Ved tidligere konvensjonell teknikk er åpen og laparoskopisk teknikk likeverdige. Ved tidligere laparoskopisk teknikk er åpen og laparoskopisk teknikk likeverdige.
Sutur og nettmateriale
Data fra både randomiserte og retrospektive studier peker i retning av enkelte fordeler ved lettvektsnettene. Disse er først og fremst knyttet til redusert postoperativ smerte og redusert fremmedfølelse-ubehag av nettet. Imidlertid må disse fordelene veies opp mot de per i dag dokumenterte høyere residivrater ved lettvektsnettene. Det er heller ikke vist at lettvektsnettene medfører reduksjon i den langavrige alvorlige smerte. Imidlertid foregår det et betydelig utviklingsarbeide vedrørende materialvalg og struktur av nettene, og betydningen av dette vil vi først få svar på om noen år.
Referanser
1. Nationellt register før bråckkirurgi www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/F9F418DC-B272-424F-A493- 35C9B70FBDCB/5073/ÅrsredovisningSBR2004.pdf
2. Dansk Herniedatabase. www.herniedatabasen.dk
3. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. McCormack K, Scott NW, Go PMNYH, Ross S, Grant AM on behalf of the EU Hernia Trialists Collaboration. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003, Issue 1. Art. No.: CD001785. DOI: 10.1002/14651858.CD001785.
4. Open Mesh versus non-Mesh for groin hernia repair. Scott N, Go PMNYH, Graham P, McCormack K, Ross SJ, Grant AM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD002197. DOI: 10.1002/14651858.CD002197
5. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair www.nice.org.uk/page.aspx?o=ta083guidance
6. The Inguinal Hernia Guideline of the Association of Surgeons of the Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2111-7.
7. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. Fitzgibbons RJ jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, Dunlop DD, Reda DJ, Mc Carthy M jr et al. JAMA 2006; 295: 285-92.
8. Observation or operation for patients with aan asymptomatic inguinal hernia. A randomized clinical trial. o`Dwyer P, Norrie J, Alani A,Walker A, Duffy F, Horgan P. Ann Surg 2006; 244: 167-73.
9. Weyhe D, Belyaev O, Muller C et al. Improving outcomes in hernia repair by the use of light meshes—a comparison of different implant constructions based on a critical appraisal of the literature.World Journal of Surgery 2007; 31: 234-44.
