De peroperative parametrene kunne
ikke brukes laparoskopisk, men ved
Sentralsykehuset i Akershus (nå AHUS),
ble de preoperative kriteriene brukt alene
for seleksjon til preoperativ ERCP. Dette
medførte imidlertid et meget stort antall
negative ERCP, innbefattet medfølgende
risiko og ressursbruk.
Diskriminasjonsanalyse
På bakgrunn av retrospektive data
fra 599 pasienter innlagt med
gallesteinsproblematikk, laget vi en
diskriminansanalyse for å predikere
gallegangsstein. Denne plukket ut
kombinasjonen av alder, bilirubin, ALAT
og GT som de sterkeste parametre.
Det ble deretter laget en funksjon som
beregnet risiko: y= -7,58525 + 0,06617 x
alder + 0,0260967 x bilirubin + 0,00832 x
ALAT + 0,0088144 x GT [3]. Positiv verdi
tilsa ERCP og negativ verdi det motsatte.
Funksjonen ble validert prospektivt på
192 pasienter av samme kategori. Vi fant
at for kolecystektomipasienter ville bare
5,8 % få en negativ ERCP, og formelen
var falsk negativ bare hos 2 pasienter [4].
På nitti-tallet var det mange artikler om
tilsvarende seleksjonsalgoritmer, som
uttrykk for problemets aktualitet
Med MRCP ble problemet atskillig
mindre. Undersøkelsen er rask (ca 5
minutter), er helt ufarlig, men med ca 5
% risiko for falsk negativt resultat. Alle
som planlegges for kolecystektomi, skal
likevel ikke til preoperativ MRCP.
Retningslinjer
Hvordan dette skal takles, er litt avhengig
av rutiner på de enkelte sykehus og
vurdering av risiko ved gjenværende
stein. Ved Ullevål Universitetssykehus er
vi veldig klare på at denne risikoen bør
være minimal. Våre retningslinjer er som
følger: Pasienter henvist med spørsmål
om kolecystektomi, tar blodprøver før
konsultasjon slik at svar foreligger ved
denne. Vi gjør en grundig anamnese
for å avdekke symptomer og tegn på
gallegangsobstruksjon. Ved tilstrekkelig
mistanke om stein henvises pasienten til
MRCP, ev ERCP hvis det er overbevisende
tegn på stein. Hvis ikke, får pasienten
avtale om operasjon og oppmøte 2
dager før kirurgi for informasjon og
nye blodprøver, som vurderes i forhold
til behov for evt videre preoperativ
utredning.
Peroperativt gjør vi rutinemessig
kolangiografi og kan således fange opp
gallegangsstein som ikke har gitt utslag
i den preoperative utredningen. Dette
dreier seg om ca 2 % av pasientene. Hvis
ikke problemstillingen løses peroperativt,
får pasienten utført ERCP samme eller
neste dag. Vår erfaring tilsier ikke at det
har oppstått komplikasjoner i denne
korte ventetiden.
Tilstrekkelig mistanke er et flytende
begrep. I noen tilfeller synes det
imidlertid klart; pasienten er ikterisk,
ultralyd viser galleblærestein, evt
også dilatert gallegang. ERCP direkte
vil da være en naturlig følge av dette.
I andre tilfeller har pasienten hatt
smerter og vært ikterisk eller det er
målt forhøyede leverprøver, men ved
vår kontakt med pasienten er både
blodprøver og symptomer normalisert.
Dette passer med avgått stein og jeg
ville anbefalt direkte operasjon uten
utredning. Grunnet en ganske liten risiko
for flotterende stein, kan kolangiografi
benyttes som en ekstra sikkerhet. Hvis
man ikke har kolangiografi som rutine,
ville jeg bestilt MRCP om episoden lå
bare noen dager tilbake, men utelatt
dersom det var mer enn en måned siden.
Bilde 1. ERCP-undersøkelse som etter ballongokklusjon og kontrastinnsprøytning
viser multiple konkrementer i distale choledochus
Diognastiske utfordringer
Den diagnostiske utfordringen er
pasienter med transaminaser i nivå 50-
80, GT 50 – 100, kanskje bilirubin mellom
25 og 30, eller lett forhøyet ALP. Generelt
kan nok den ovenstående formel brukes
som en rettesnor for MRCP-indikasjon,
men rimeligvis med noe lavere terskel
enn det var for ERCP, spesielt hvis
man ikke har rutine med peroperatv
kolangiografi. Det er imidlertid i slike
tilfeller også nyttig å se utviklingen
i blodprøvene. Dersom disse stiger,
styrker dette utredningsindikasjon,
motsatt dersom de synker.
Det er rimelig å minne om at alder var
en sterk faktor i diskriminansanalysen,
noe som tyder på at det bør være lavere
terskel hos eldre med moderate utfall i
blodprøveverdier. Disse har ofte større
steiner som kan flottere heller enn å
avgå, mens spesielt yngre kvinner typisk
har små steiner som lett avgår. Dersom
slike pasienter opereres uten utredning
og uten kolangiografi, er det fornuftig å
ta dem til umiddelbar kontroll ved nye
smerter, eller kontrollere blodprøver en
eller flere ganger postoperativt.
Noen pasienter har isolerte
bilirubinutfall. Dette er ikke tegn på
gallegangsstein, men heller uttrykk for
en infeksjon eller metabolske tilstander.
Gallegangsobstruksjon kan knapt
tenkes uten stigning i andre prøver, hos
unge som regel mest i transaminaser,
hos eldre oftere mest i GT/ALP. Når
prøveverdier faller ved steinavgang, vil
bilirubin reduseres og normaliseres først,
dernest ASAT og så resten av prøvene.
Kolangiografi
Ved Ullevål gjør vi altså rutinemessig
kolangiografi, og det kan virke overdrevent
i forhold til utredningslogistikken
vår. Det har imidlertid flere hensikter.
Vi er et utdannelsessykehus, og flertallet
av operasjonene gjøres av leger under
utdanning. Det er vår klare mening
at skal man operere pasienter med
kolecystektomi, skal man også uten
problem kunne gjøre en kolangiografi. Jo
flere man har gjort, jo tryggere blir man.
Vår oppfatning er at dette ikke medfører
noen økt risiko for pasienten, tar ca 5
minutter og er billig.
Det krever imidlertid god teknikk.
Vi bruker en knepunksjonsnål og et
ureterkateter gjennom denne, samt
kontrast og C-bue-gjennomlysning og
dokumentasjon på papirutskrift. Når
Hauer-Jensen fant økt risiko, var dette
vesentlig infektiøse komplikasjoner,
som kunne ha sammenheng med
forlenget operasjonstid (mer enn 20
minutter). Ukomplisert prosedyre
forutsetter imidlertid at innstikket
for undersøkelsen ikke skal gi risiko
verken for blødning eller tarmskade og
at cystikuskanylleringen skjer meget
nennsomt uten risiko for lesjon.
Finner man stein, kan disse i
ca halvparten av tilfellene lett
skyves ned gjennom papillen med
kolangiografikateteret, eventuelt etter at
Buskopan eller glukagon er gitt iv. Hvis
ikke legges pasienten inn til ERCP i løpet
av nærmeste døgn. Reststeiner er blitt
veldig sjelden med disse rutinene.
Vår rutine synes å fungere greit. Den
medfører at pasienten får et døgn
ekstra på sykehuset, forutsatt at det ikke
tilstøter komplikasjoner, verken i form
av gallelekkasje eller postpapillotomipankreatitt.
Men det kan selvsagt
diskuteres om dette er beste behandling,
og vil i det videre vise hva litteraturen
sier om dette. Valgene styres av hva man
tror er beste behandling, mest tids- og
kostnadsbesparende og av tilgjengelig
ekspertise. Det er også ulike vurderinger
av risiko ved EPT på kort og lang sikt.
Behandlingsmuligheter
De alternativene som er vanligst er
1. Vår prosedyre med utredning
preoperativt, selektiv preoperativ ERCP
ved sterke steinkriterier, peroperativ
kolangiografi, og postoperativ ERCP
i de tilfeller vi ikke ved enkle metoder
kan sanere gallegangssteinene
peroperativt
2. Komplett laparoskopisk behandling,
med rutinemessig kolangiografi og
steinsanering enten ved transcystisk
ekstraksjon eller laparoskopisk
koledocholithotomi
3. Rutine kolangiografi og ERCP med EPT
peroperativt når stein påvises
4. Konvertering til åpen operasjon med
koledocholithotomi
Uten å gå i detalj om metodene, vil
jeg bare peke på at laparoskopisk
gallegangsekstraksjon kan foregå via
ductus cysticus ved å dilatere ductus
cysticus med 8 millimeter ballong over
guidewire, og uthenting av steiner
ved hjelp av kurv, fortrinnsvis via et
koledochoskop. Denne metoden er
egnet ved steiner som ligger nedenfor
konfluens, da man oftest ikke kommer
opp i hepaticus via denne ruten, steinene
er små og er av begrenset antall. Et
alternativ kan være koledochotomi på ca
en cm lengde og uthenting med kurver,
skylling eller forsiktig eksprimering,
også med koledochoskopisk kontroll, og
avslutning med eller uten T-dren, men
med ekstern drenasje.
Mange anbefaler dette grunnet argumenter
som at man unngår papillotomi
og at det er kostnadseffektivt ved at
pasienten blir ferdigbehandlet i en
seanse. Aktuelle materialer i denne
sammenheng refereres.
Dag Arvidsson [5] opererte 39 pasienter,
82 % vellykket resultat og 10 %
morbiditet. Operasjonstid var tre timer
ved transcystisk tilgang og tre og en
halv time ved koledocholithotomi. En
etterundersøkelse av et større materiale
fra samme senter ved Anne Waage [6]
med 175 pasienter, viste andel med
vellykket resultat var 93 %. Imidlertid
var operasjonstidene enda lenger (hhv
201 og 232 minutter), og bare en pasient
hadde reststein og ingen hadde tegn til
striktur.
I 1994 skrev Berci [7] om et multisenterstudie
startet i 1991 i regi av SAGES
(Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons) med 226 pasienter
fra 19 sentra. De fant 5 % konvertering
ved transcystisk metode og 19 % ved
koledocholithotomi og 2 pasienter med
gallegangsskade. Videre var det 5,7 %
morbiditet, 1 dødsfall og 2,6 % retinerte
steiner. Operasjonstid varierte fra 1-8
timer, der 74 % var innen 3 timer.
Cushieri [8] skrev i 1999 om en EAES
studie fra 1994-1997, med 150 pasienter
i hver gruppe randomisert til komplett
laparoskopisk løsning versus preoperativ
ERCP og så kolecystektomi. De fant ingen
forskjell i andel vellykket behandlede
eller morbiditet, men signifikant kortere
liggetid for laparoskopisk behandlede (6
mot 9 dager).
Andre serier eller betraktninger man
kan lese er: Rhodes [9] i Lancet 1998, en
randomisert undersøkelse, Thompson i
2002 [10] med 96 % vellykket behandlede
og reduksjon i komplikasjonsrater når
de sluttet å bruke T-dren. Uhrbach gav i
2001 en kostnadsanalyse som prefererer
komplett behandling. Paganini angir i
2007 transcystisk komplett behandling
som kostnadseffektiv og trygg, med
operasjonstid kun på 112 minutter, 3,1 %
reststeiner og lite morbiditet. Interesserte
kan også lese Poulose (13,14) for
kostnadsbetraktninger.
Man har altså vist en kostnadseffektivitet
ved denne metoden, men denne synes
ofte relatert til forsinkelse i avsluttende
endoskopisk behandling, noe som er
lite relevant for situasjonen ved vårt
sykehus. Videre fremheves skepsis til
papillotomi spesielt hos unge pasienter,
noe som slett ikke er irrelevant.
Bergmann [15] presenterte i 1996 en
etterundersøkelse av 100 pasienter
behandlet med endoskopisk papillotomi
(EPT), med komplett steinsanering,
kolecystektomi innen 2 mndr, alder
under 60 år og med observasjonstid
median 15 år (3-18 år). Blant de 94
pasienter de fikk tak i opplysninger
om, var alder ved EPT gjennomsnittlig
51 år (23-60 år), 15 % av pasientene
fikk tidligkomplikasjoner, hvorav en
pasient døde av perforasjon, 24 % (22
pasienter) hadde senkomplikasjoner
i form av symptomer på residiv av
gallegangsstein. Ved endoskopi fantes
dette hos 13 pasienter, hvorav 11 av dem
ble behandlet endoskopisk, 1 pasient
måtte opereres og en døde av kolangitt
før endoskopi.
I 2006 kom en metaanalyse ved
Clayton [16] av 12 randomiserte
studier med problemstilling endoskopi
og kirurgi versus komplett kirurgisk
behandling, 7 ved åpen operasjon og
5 ved laparoskopisk operasjon. Ingen
forskjeller var signifikante, og man
anbefaler å velge den behandling som
lokale ressurser og ekspertise gir best
resultat med.
Hva skjer så i praksis?
Bingener [17] gjorde i 2006 en
rundspørring blant kirurger i et
område i Texas. Svarandel var 33 av
207 forespurte. 45 % av kirurgene
anga at de gjorde laparoskopisk
koledochuseksplorasjon, og 55 % av dem
utførte det ikke. Rutinemessig brukte
ca ¾ av de spurte ERCP, 1/5 laparoskopi
og noen få konverterte. De viktigste
grunnene for valg av prosedyre var
tidsforbruk og tilgang på nødvendig
utstyr.
En annen måte å løse dobbeltprosedyreproblemet
slik at tid spares, er å gjøre
peroperativ ERCP i de tilfeller en vet
det er gallegangsstein på forhånd eller
der man finner dem ved kolangiografi.
Det er faktisk skrevet mer om denne
kombinasjonen de siste årene enn
komplett laparoskopisk løsning. En
av ulempene med å la steinene ligge
for postoperativ EPT, er at i ca 5-10
% av tilfellene lykkes man ikke med
endoskopisk sanering fordi papillen
ikke lar seg kanyllere. Ved en kombinert
prosedyre, såkalt rendezvous-teknikk, kan
kanylleringsraten økes opp mot 100 %
ved at man via ductus cysticus kan sette
ned guidewire gjennom papillen, trekke
wiren opp i endoskopet og tre papillotom
over denne. En annen fordel som
anføres, er at kanyllering og papillotomi
foregår maksimalt skånsomt, noe som
igjen reduserer risiko for pankreatitt.
Morino [18] randomiserte 91 pasienter
til preoperativ EPT og intraoperativ EPT
med rendezvous-teknikk. Gruppe I var
pasienter med to prosedyrer og gruppe
II fikk intraoperativ ERCP. Saneringsraten
var best i gruppe II, som også viste
lavere morbiditet på tross av en pasient
med pancreatitt, kortere liggetid og
kostnadsbesparende. Pasienter i gruppe I
ventet 4,3 dager på operasjon etter EPT.
Rábago [19] randomiserte 64 pasienter
til preoperativ ERCP og 59 til kombinert
prosedyre. I sistnevnte gruppe var
det imidlertid lavere andel vellykkede
prosedyrer. I preoperativ ERCP-gruppe
var det to mislykkede kanylleringer, og
i kombinasjonsgruppen sju mislykkede:
Hos tre fikk de ikke guidewire ned,
hos to var kolangiografi mislykket pga
anatomiske forandringer og to fikk
pancreatitt i ventetid på operasjon.
Metodene ble ansett like effektive, men
kombinasjongruppen hadde kortere
liggetid, var kostnadsbesparende og
hadde lavere morbiditet.
Lella [20] randomiserte 120 pasienter
og fant fordeler ved den kombinerte
prosedyren ved kortere liggetid (3 mot
6 dager), mindre pankreatitt (0 mot 6
tilfeller), men nær samme prosedyre tid
(70,5 mot til sammen 73,5 minutter).
Det er mange veier til Rom. Jeg
synes ikke litteraturen gir noen
entydige indikasjoner på evidence
based beste metode, men resultatene
henger sammen med tilgjengelig
ekspertise innen både endoskopisk og
laparoskopisk behandling. Og da er det
opp til hver enkelt å bli god nok for å
beherske det en mener er best.
Referanser
1. Hauer-Jensen M et al. World J Surg 1986;10:996-1002.
2. Hauer-Jensen M et al. Ann Surg 1985;202:64-8.
3. T rondsen E e
al. World J Surg 1995;19:852-6
4. rondsen E et al. Arch Surg 1998:133:162-6)
5. A rvidsson D et al. Eur J Surg 1998;164:369-75
6. Waage A et al. Surg Endosc 2003;17:1181-85
7. B erci G. Surg Endosc 1994; 8:1168-1175
8. Cushieri A et al. Surg Endosc 1999;13:952-957
9. R hodes M et al. Lancet 1998;351:159-61
10. T hompson MH et al. Br J Surg 2002;89:1608-12
11. Uhrbach DR et al. Surg Endosc 2001; 15:4-13
12. P aganini AM et al. Surg Endosc 2007;21:34-40
13. P oulose B Arch Surg 2007;142:43-8
14. P oulose B Surg Endosc 2006;186-90
15. B ergmann JJ et al. Gastrointest Endosc 1996;44:752-5
16. Clayton ESJ et al. Br J Surg 2006;93:1185-91
17. B ingener J. Surg Endos 2006;20:577-579
18. M orino M et al. Ann Surg 2006;244;889-96
19. R ábago LR et al. Endoscopy 2006;38:779-86
20. L ella F et al. Surg Endosc 2006;20:419-23
