Diagnostikk og stadievurdering ved cancer recti

Utredningen tar sikte på å stille korrekt diagnose og avklare sykdommens stadium – det vil si kartlegge lokoregional utbredelse og om det er tegn til fjernmetastaser. Utredningen skal munne ut i en konklusjon om klinisk stadium (cTNM), og på det grunnlaget kan man vurdere behandlingsstrategien i multidisiplinært møte.

I denne artikkelen presenteres noen viktige momenter ved den kliniske undersøkelsen som kan være nyttige, spesielt for de som ikke er veldig erfarne. Bruk og nytte av transanal ultrasonografi (heretter kalt ultralyd) vil også bli presentert.

Anamnese

Karakterisering av blødning og avføringsendringer, symptomenes varighet, allmennsymptomer og vekttap samt smerter er viktige opplysninger. Hyppig avføring (frequency) samt raskt innsettende og øket avføringstrang (urgency) er vanlige symptomer. Dersom dette gir mye plager, kan det være indikasjon for avlastende stomi dersom pasienten skal ha neoadjuvant (preoperativ) behandling. Det er viktig å eksaminere på dette, men det glemmes ofte. Stenosesymptomer er sjelden et problem ved tumor i ampullen.

Det er viktig å kartlegge komorbiditet og allmenntilstand fordi dette kan ha betydning for utredning, behandling og oppfølging. Henvisning til kardiolog, lungelege, geriater (bred geriatrisk vurdering) kan være aktuelt i tillegg til den preoperative vurderingen som rutinemessig foretas av anestesilege.

Det er også viktig å avklare om det kan foreligge familiær opphopning av kreftsykdom. Dersom det er indikasjon for genetisk utredning, kan pasienten allerede før operasjon spørres om de ønsker dette.

Endoskopi

Før innføring av skop skal analkanalen og distale rektum eksploreres for å sjekke at skopet kan føres inn uhindret, og analkanalen skal smøres godt. Det er en stor fordel om undersøkelsen gjøres med et fleksibelt gastroskop som er langt mindre smertefullt for pasienten og gir mye bedre visualisering av rektum enn når stivt skop brukes, særlig ved store svulster som kan gi passasjeproblem for stort skop. Mindre svulster helt distalt i rektum visualiseres også langt bedre med fleksibelt skop som inverteres (loopes) enn med et stivt rektoskop. Etter at full kartlegging er gjort med det fleksible skopet avslutter man så med stivt skop for å måle lengden opp til nedre kant av tumor. I daglig praksis er det ofte slik at legen som utreder pasienten ikke har trening i eller tilgang til fleksibelt skop og hele undersøkelsen må da gjøres med stivt skop. I så fall vil det være en fordel å utføre undersøkelsen i dyp sedasjon – særlig ved lokalavanserte svulster, men det er jo veldig ressurskrevende.

Ved endoskopi skal man ut fra svulstens utseende vurdere om den er sikker benign, sikker malign eller om funnet er usikkert. Vekstmønster kan også oppgis – exofytisk (polyppøst) eller flatt (depressed) voksende tumor.  

Tumors nivå skal angis i cm fra analåpningen til nedre kant av tumor målt med stivt rektoskop. Når tumor er fritt mobil kan tarmvegg med tumor forskyves i oral retning med skopet, og noen ganger kan tumor «henge ned» i rektum, og begge deler kan føre til at nivåmålingen blir feil. Det er også viktig at analåpningen visualiseres og at det måles eksakt på skopets centimeter-skala for å unngå feil. Når man måler med stivt skop retter man jo ut anorektale vinkel og rektumrøret og det er ikke alltid samsvar mellom nivåmålingen som er gjort med skop og måling på MR-bilder. Ideelt sett skulle MR-avstanden fra musculus puborektalis til tumor være lik rektoskopimålet minus 2 cm (eldre kvinne med kort analkanal) til minus 4 cm (voksen mann), men i praksis synes jeg ofte at MR-målet blir lengre enn man forventer. Informasjon om tumors eksakte lokalisasjon bør hentes fra begge undersøkelser.

Tumors utbredelse i anal-oral retning og rundt circumferensen skal angis. Det gir informasjon om hvilke naboorganer som kan være truet dersom tumor vokser gjennom tarmveggen. Når man bruker fleksibelt skop må man orientere seg circumferensielt ved å fylle litt vann i rektum og se hvor vannspeilet er; hvis pasienten ligger på venstre side og man roterer skopet til vannspeilet står vertikalt og med vannet i venstre bildekant (dvs til høyre på skjermen sett fra skopøren), vil det som er klokka 12 på skjermen tilsvare midt fortil i rektum. 

Eksakt angivelse av tumors lokalisasjon er til stor hjelp før man gjør undersøkelse med transrektal ultralyd og MR, og bør angis på røntgenrekvisisjonen.  

Biopsi

Det kan være vanskelig å få representativ biopsi. Kreftsvulsten utgår fra adenom, og biopsier viser ikke alltid infiltrerende vekst, særlig når prøven er tatt i kanten av tumor. Fra områder av tumor som er svært fast, eller der det er mye nekrose, kan det også være vanskelig å få representativ prøve. Ved bruk av fleksibelt skop får man vanligvis best visualisering av tumor, men biopsitengene er små og glipper lett av svært harde tumorpartier. Det er lurt å «palpere» med biopsitangen og velge et område med fast, men ikke knallhardt tumorvev. Ved rektoskopi kan man bruke grovere biopsitenger og få større vevsbiter, men det kan være vanskelig å treffe korrekt område. Uansett metode bør det tas multiple biopsier og ved inspeksjon og «palpasjon» av bitene som er tatt ut får man et ganske godt inntrykk av om prøvene er representative.

Rektal eksplorasjon

Undersøkelsen er ofte smertefull og bør derfor gjøres til slutt. Den er vanskelig, spesielt hos kraftig bygde og overvektig menn og dersom pasienten er anspent. De fleste vil mene at undersøkelsen blir best når pasienten ligger i ryggleie og benholdere. Hos de fleste pasienter kan man da få undersøkt opp til cirka 10 cm fra analåpningen, og i det området vokser om lag 2/3 av alle rektum-cancere.

Tumors lokalisasjon – nedre grense og utbredelse rundt circumferensen skal vurderes også ved eksplorasjon og kompletterer funnet ved skopi.

Tumor konsistens er viktig, spesielt dersom man er i tvil om malignitet ut fra det endoskopiske utseendet. Et godartet adenom og en cancer med infiltrasjon bare i øverste del av submukosa vil være helt mykt ved palpasjon; straks det er dypere infiltrasjon vil området få øket konsistens ved palpasjon, inntil det er hardt vev når infiltrasjon går ned i muscularis propria. Palpasjonsfunnet vil således svekke eller styrke mistanke om malignitet ved usikkert endoskopisk funn, og også i tilfelle med negativ biopsi. Det kan her også nevnes at ved slyngereseksjon eller lokal eksisjon av bredbaset polypp bør preparatet alltid monteres på korkplate og palperes. Dersom det er område(r) med økt konsistens bør det trådmerkes for patologen.  

Selv om de fleste pasienter nå gjør preoperativ MR, er tumors mobilitet ved rektal (rektovaginal hos kvinner) eksplorasjon fortsatt viktig for å vurdere relasjonen til naboorganer. Det skal angis om tumor er fritt mobil, har redusert mobilitet, eller er fast fiksert. Dersom tumor ikke er fritt mobil skal det angis hvor den henger og hvilke(t) naboorgan som kan være involvert – bekkenvegg, sfinkterapparat/bekkenbunnsmuskulatur, vagina, uterus og prostata. Ved mistenkt innvekst i vagina bør bakre vaginalvegg inspiseres.  

Rektal eksplorasjon blir også best med pasienten i narkose/dyp sedasjon. Dersom dette ikke er utført før operasjonen, bør man på operasjonsbordet etter innledet narkose og før steril oppdekning, gjøre rektal eksplorasjon. Dersom det overraskende finnes mer avansert tumorsituasjon enn forventet, kan man da avslutte operasjonen og gjennomføre neoadjvuvant behandling dersom det er indikasjon for det.

Rektal ultralyd

Endorektal ultralyd gjøres vanligvis ved transanal innføring av probe på stivt skaft. På enden sitter en roterende endosonisk transducer omgitt av ballong som kan fylles med vann for å oppnå god akustisk kontakt. Det er viktig at anatomien og tumor lokalisasjon er kartlagt ved endoskopi på forhånd fordi proben innføres blindt. Dersom det ikke er uttalt stenose kan man vanligvis få plassert proben i tumorområdet opp til nivå ca 12 cm (forbi Houston’s første og andre fold), men det er vanskelig å komme høyere opp. Undersøkelsen er teknisk vellykket hos 80-90 % (1).

Ved ultralyd fremtrer ballong/rectumvegg som femlaget med tre høyekkogene (hvite) linjer og to ekko-fattige (mørke) linjer (2). Den tredje linjen (innenfra) er hvit og representerer submukosa, den fjerde er mørk (muscularis propria) og den femte er hvit (grensesonen mellom muscularis propria og perirektalt fettvev. Tumors dybdevekst i relasjon til disse linjene/lagene forsøkes kartlagt.

I de fleste studier er det brukt 2-dimensjonale transducere med frekvens 10-12 MHz. Sannsynligvis kan diagnostikken forbedres med 3D prober med høyere frekvens (3).

Rektal ultralyd er generelt akseptert som beste bildediagnostikk ved tidlig cancer i rektum (4-7). Rapportert T-stadium accuracy varierer fra 63 % til 96 % (8-14). Variasjonen skyldes trolig forskjell i undersøkerens kompetanse og erfaring og forskjellig kvalitet på ultralydutstyret. Det rapporteres ofte lavere accuracy i store multisenter studier enn i studier fra enkeltinstitusjoner, sannsynligvis fordi undersøkelsen der utføres av mer spesialisert personell: I tre store multisenter studier var T-stage accuracy 63–69 % (8-10). Treffsikkerheten var lavere for T1 (51-59 %) og T4 enn for T2 og T3 svulster.  Andre har rapportert høyere treffsikkerhet også for T1 cancer (1, 15).  

Ultralyd har brukbar sensitivitet men lav spesifisitet for påvisning av lymfeknutemetastaser (8-14). Størrelse av lymfeknuter er alene et usikkert kriterium for malignitet.

Denne forfatter publiserte i 2003 (13) resultatene etter at to kirurger startet med rektal ultralyd, og fant treffsikkerhet for T-stadium på 74 % og N-stadium på 66 %. Det viser at undersøkelsen har verdi etter en relativt kort læreperiode.  

Lokal excisjon er anerkjent tilstrekkelig behandling med kurativ intensjon ved pT1 sm1 cancer, mens det er ulike synspunkter vedrørende pT1 sm2. Selv om ultralyd har brukbar treffsikkerhet for å identifisere pT1 cancer, kan den dessverre ikke påvise grad av dybdevekst i submukosa. Det betyr at metoden alene ikke er god nok til å velge ut de pasientene som er ferdigbehandlet med lokal eksisjon. Vanligvis må man derfor gjøre en TEM (transanal endoskopisk mikrokirurgi) eksisjonsbiopsi, og vente på endelig histopatologisk diagnose før man kan konkludere om pasienten er ferdigbehandlet eller trenger formell reseksjon. 

Rektal ultralyd inngår ikke i rutinediagnostikken ved flertallet av norske sykehus i dag. Jeg mener det er en obligat undersøkelse ved tidlig cancer, og også har stor verdi ved mer avansert cancer. Spesielt kan undersøkelsen supplere og komplettere MR-undersøkelsen i vurdering av tumors relasjon til sfinkterapparatet, prostata og vagina. Relasjon til andre naboorganer og til mesorektale fascie gjøres bedre med MR.  

Nye teknikker som feks. sonoelastografi (16) kan være nyttig for å skille adenomer og tidlig cancer, men foreløpig er ikke metoden tilstrekkelig utprøvd og utstyret er ikke tilgjengelig ved de fleste sykehus. 

Dokumentasjon

Det er essensielt at funnene ved alle nevnte undersøkelser dokumenteres systematisk, oversiktlig og komplett i journalen slik at de er lett tilgjengelige når det tverrfaglige teamet skal beslutte behandlingsopplegget.

Konklusjon

Den kliniske undersøkelse inkludert endoskopi og biopsi er svært viktig ved diagnostikk og stadievurdering av cancer recti. Undersøkelsene er vanskelige og bør utføres av eller under veiledning av erfaren kolorektal kirurg. Transrektal ultralyd kan gi nyttig tilleggsinformasjon og må anses helt nødvendig ved antatt tidlig (T1) cancer.   

Supplert med MR av rektum utgjør de omtalte undersøkelser basis for vurdering av lokoregionalt stadium. Det er summen av alle undersøkelser som gir den høyeste treffsikkerhet.  

Sammen med funnene ved utredning av fjernmetastaser, pasientens allmenntilstand, komorbiditet og genetiske disposisjon gir dette premissene for valg av behandling. 

Referanser

1. Doornebosch, PG, Bronkhorst PJ, Hop WC et al. The role of endorectal ultrasound in therapeutic decision-making for local vs. transabdominal resection of rectal tumors. Dis Colon Rectum, 2008; 51: 38-42.
2. Orrom WJ1, Wong WD, Rothenberger DA, Jensen LL, Goldberg SM  Endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal tumors. A learning experience. Dis Colon Rectum. 1990; 33: 654-9.
3. Kim JC, Kim HC,
   u CS, Han KR, Kim JR, Lee KH, Jang SJ, Lee SS, Ha HK. Efficacy of 3-dimensional endorectal ultrasonography compared with conventional ultrasonography and computed tomography in preoperative rectal cancer staging. Am J Surg. 2006; 192: 89-97
4. Bipat, S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging -a meta-analysis. Radiology 2004; 232: 773-83.
5. Heo SH, Kim JW, Shin SS, Jeong YY, Kang HK. Multimodal imaging evaluation in staging of rectal cancer World J Gastroenterol 2014; 20: 4244-55.  
6. Kav T1, Bayraktar Y.  How useful is rectal endosonography in the staging of rectal cancer
7. World J Gastroenterol. 2010; 16: 691-7
8. Puli SR1, Bechtold ML, Reddy JB, Choudhary A, Antillon MR, Brugge WR. How good is endoscopic ultrasound in differentiating various T stages of rectal cancer? Meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 2009; 16: 254-65. 
9. Marusch, F, Koch A, Schmidt U et al. Routine use of transrectal ultrasound in rectal carcinoma: results of a prospective multicenter study. Endoscopy 2002; 34: 385-90.
10. Ptok, H, Marusch F, Meyer F et al. Feasibility and accuracy of TRUS in the pre-treatment staging for rectal carcinoma in general practice. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 420-5.
11. Garcia-Aguilar J, pollack J, Lee SH et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum 2002; 45: 10-15.
12. Knaebel HP, Koch M, Feise T et al. Diagnostics of rectal cancer: Endorectal ultrasound. Recent Results Cancer Res 2003; 165: 46-50.
13. Akasu, T, Sugihara K, Moriya Y et al. Limitations and pitfalls of transrectal ultrasonography for staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1997; 40. Suppl: 10-15.
14. Nesbakken, A, Løvig T, Lunde OC. Staging of rectal carcinoma with transrectal ultrasonography. Scand J Surg, 2003; 92: 125-9.     
15. Kauer WK1, Prantl L, Dittler HJ, Siewert JR. The value of endosonographic rectal carcinoma staging in routine diagnostics: a 10-year analysis. Surg Endosc. 2004; 18:1075-8. 
16. Starck, M, Bohe M, Simanaitis M et al. Rectal endosonography can distinguish benign rectal lesions from invasive early rectal cancers. Colorectal Dis 2003; 5: 246-50.
17. Waage JE1, Havre RF, Odegaard S, Leh S, Eide GE, Baatrup G Endorectal elastography in the evaluation of rectal tumours. Colorectal Dis. 2011; 13: 1130-7