Diafragmahernier hos voksne

Vanligvis foreligger en posterolateral defekt i diafragma uten brokksekk, et såkalt Bochdalek brokk (1). Dette ble beskrevet første gang i 1848 hos nyfødte med respirasjonssvikt. Som regel oppdages disse brokkene i spedbarnsalder pga. lungesymptomer. I sjeldne tilfeller er de ikke symptomgivende initialt og gir symptomer først i voksen alder, da oftest i form av abdominale plager (1,2).

Morgagni-Larrey hernie er den type medfødt diafragmahernie som oftest opptrer i voksen alder. Det ble først beskrevet av Giovanni Batista Morgagni i 1761. Disse utgjør 3-5 % av alle medfødte diafragmahernier (2) og skyldes en svakhet i «Larrey space» mellom fremre sternale og costale diafragmafibre (2,3). Brokket opptrer sjelden i barnealder til tross for at defekten er medfødt. En teori er at økt intraabdominalt trykk med alderen gjør at defekten utvides og tillater herniering av abdominalinnhold (2). Morgagni-Larrey hernier har oftest brokksekk (1,2) som bør reponeres og ekstirperes under operasjon.

Traumatiske diafragmahernier skal opereres akutt, men enkelte ganger oppdages de ikke i forbindelse med traumet og blir symptomgivende først senere eller oppdages tilfeldig ved bildeundersøkelses pga andre tilstander.  

På OUS Ullevål har vi i perioden juli 2011 til januar 2014 operert 7 ikke akutt-traumatiske diafragmahernier hos voksne: Et Bochdalek hernie, to Morgagni hernier og fire posttraumatiske diafragmahernier. 

Her presenteres tre av dem for å demonstrere utfordringene ved de ulike typene diafragmahernier hos voksne:

Kasuistikk 1: 

52 år gammel tidligere stort sett frisk mann, fysisk aktiv og i fullt arbeid, innlagt med 2 døgns sykehistorie med akutte magesmerter. Han fortalte at han hadde vært innlagt sykehus et par ganger i tenårene pga. magesmerter uten at han fikk noen diagnose, og at han i 20-årene fikk påvist et diafragmahernie, men ikke hatt plager fra dette inntil det aktuelle. 

CT abdomen viste herniering av ventrikkel og tynntarm til venstre hemithorax og ventrikkelretensjon. Bukorganer fylte nærmest hele venstre thorax (figur 1). Han ble symptomfri etter nedleggelse av ventrikkelsonde som ble seponert etter ca 2 døgn. Han ble utskrevet med avtale om kontroll og ble diskutert internt på avdelingen med thoraxkirurgene mtp. kirurgisk tilgang fra thorax. Man konkluderte med at så lenge pasienten hadde levd fint med dette i mange år, kunne man se det an. Han var selv lite innstilt på kirurgisk behandling. Noe av tilbakeholdenheten skyldtes også at bildediagnostikk hadde vist at diafragma manglet baktil og man var usikker på hvordan defekten skulle lukkes.

Etter to år ble han innlagt med liknende symptomer. CT abdomen viste ventrikkel, tynntarm og colon i venstre hemithorax, ventrikkelretensjon og tynntarmsileus. Det var nærmest fullstendig atelektase av venstre lunge og deviasjon av mediastinum mot høyre (Figur 2). Det ble gjort avlasting med ventrikkelsonde med forbigående effekt på hans ileus symptomer og etter 4 døgn ble han laparotomert via midtlinjesnitt. Brokkporten lå baktil og lateralt på diafragma og ble karakterisert som et Bochdalek hernie. Ventrikkel, tynntarm og colon med oment ble reponert fra venstre thorax. Det fantes ingen brokksekk og det var lite adheranser mot thorax-hulen. Venstre lunge spilte seg langsomt ut under inngrepet. Brokkporten lot seg ikke trekke sammen, og diafragma manglet helt baktil i en lengde på 5-10 cm. Problemet med lukking ble løst ved at ortoped ble tilkalt og festet 4 Mitec benankere til costa 12 og et 15 x 10 cm Parietex Composite nett ble festet til disse og suturert mot diafragma med ikke-resorberbare suturer. 

Etter reponering av abdominalorganer lot ikke fascien seg lukke. Initialt ble det anlagt VAC og etter to dager startet traksjon av fascien med nett. Buken ble lukket etter 6 dager. Forløpet ble komplisert av aspirasjonspneumoni, og han ble utskrevet fra intensivavdelingen etter 27 dager og hadde et totalt sykehus opphold på 44 dager. Ved utskrivelse til rehabiliteringsinstitusjon hadde han symptomer på «critical illness neuropathy» men med utsikter til å gjenoppta normal aktivitet. Rtg thorax kontroll før utskrivelse viste jevne diafragmakupler, trukket lenger ned på høyre side enn venstre, sannsynligvis pga. traksjon fra nettet (Figur 3).  

Kasuistikk 2:

33 år gammel mann som var utsatt for bilulykke da han var 20 år gammel. Det ble den gang påvist høyresidige costafrakturer og bekkenfraktur. Han var helt restituert, fysisk aktiv og i fullt arbeid. De siste par årene var han plaget med epigastriesmerter, uregelmessig avføring og var utredet med gastroskopi med negative funn.  

I forbindelse med elektiv ortopedisk kirurgi ble det påvist lav oksygenmetning hvorpå han ble henvist til rtg thorax og etter hvert CT thorax som viste et stort høyresidig diafragmahernie med store deler av colon og lever beliggende i høyre hemithorax (figur 4). Han ble laparotomert elektivt med skråsnitt under høyre costalbue. Relativt ukomplisert reponering av brokkinnhold: Colon, oment, lever og duodenum. Brokkporten strakte seg langt medialt, og HPB-kirurg ble tilkalt for å definere området mellom høyre levervene/v.cava og bakre kant av brokkporten for å få lukket denne. Defekten i diafragma målte ca 10 cm og lot seg enkelt trekke sammen etter reponering av brokkinnhold. Den ble lukket med ikke-resorberbar sutur og dekket med et Parietex Composite nett 10 x 15 cm. Postoperativt forløp ble komplisert med sårinfeksjon. Han ble utskrevet etter 12 dager. CT thorax/abdomen etter 6 mnd. var upåfallende.

Kasuistikk 3:

53 år gammel kvinne som fikk påvist et diafragmahernie på venstre side i forbindelse med utredning før hjertekirurgi. Hun hadde i «alle år» hatt abdominalplager i form av uregelmessig avføring, men ingen forverring senere tid. CT viste herniering av colon transversum til venstre hemithorax (figur 5) og det ble funnet indikasjon for elektiv kirurgi. Kort tid etter vurdering på kirurgisk poliklinikk ble hun akutt innlagt pga brystsmerter og CRP-stigning. Ny CT ga ikke mistanke om inkarserering av brokket. Hun ble operert etter to døgn, og man fant et lett reponibelt hernie som inneholdt colon transversum. Det var lokalisert fortil medialt på venstre side forenelig med et Morgagni-Larrey hernie. Brokksekken ble ekstirpert og lukket med fortløpende ikke-resorberbar sutur før den ble dekket med et 10 x 10 cm stort Permacol nett som ble festet med suturer og vevslim. Valg av nett var tilfeldig og det kan diskuteres om det her var behov for forsterkning utover suturer. Hun ble utskrevet andre postoperative dag. Det er usikkert om symptomene hun hadde ved innleggelse var relatert til brokket.  

Pga. risiko for inkarserering bør diafragmahernier opereres når de påvises selv om de ikke er symptomgivende på diagnosetidspunktet (1,3). Et godt eksempel på dette er kasuistikk 1 som burde vært operert tidligere for å slippe et forlenget sykdomsforløp forårsaket av ileus.  

Det går ikke klart frem av litteraturen om lukkingen av brokkporten bør forsterkes med nett. Residivraten oppgitt i litteraturen er generelt lav (1), uavhengig om det er anlagt nett eller kun lukket med suturer. 

Referanser

1. Schumacher L, Gilbert S. Thorac Surg Clin 19(2009) 469-472.
2. Abraham V, Myla Y, Varghese S et al. Indian J Surg (Sept-Oct 2012)74(5):391-395
3. Percivale A, Stella M, Durante V et al. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques, Volume 15, Number 3, 2005