STOMIEN – DET IATROGENE BROKKET

Å legge ut tarm gjennom bukveggen for assistert eliminasjon er en daglig hendelse. Det er et nødvendig onde; fordi det nedsetter personens selvfølelse – i tillegg er det dessverre ofte komplikasjoner til en utlagt tarm. Funksjon og stabilitet kan bli kompromittert, med ileus, lekkasje, hudproblemer, fistel, smerte – og ofte bidrar et parastomalt brokk (PSB) til problemet, hvis det ikke er den egentlige årsaken. Jeg vil her prøve å oppsummere det jeg formidlet om stomibrokk på brokkseksjonen ved Kirurgisk Høstmøte 2023.

Brokk eller prolaps ved siden av stomien er hyppig. Over tid er det beskrevet frekvens opptil 80%. Subkutan prolaps er ikke (alltid) klassifisert som brokk (1), men gir liknende problemer og bør etter min vurdering i utgangspunktet behandles likt. Ofte ses residiv etter en simpel stomirevisjon med avkortning av tarm og krøs, noe som kan gjøre det neste nødvendige inngrep vanskeligere og mer risikabelt. Brokk og prolaps erkjennes klinisk som kul (bulge). Deteksjonsraten er større ved CT. Cirka 1/3 av pasienter med kliniske brokk trenger på et tidspunkt kirurgisk korreksjon. Resultater etter operasjon for PSB har historisk vært nedslående. Dels grunnet høy komplikasjonsrate – 40% i flere rapporter – og grunnet høy residivfrekvens. Operasjon for parastomalt brokk er risikabel og mange trengende pasienter blir avvist grunnet frykt for dårlig resultat. Adheranseløsning og frigjøring av stomitarmen fra brokksekk og bukvegg må gjøres uansett metoden man velger. Risiko for tarm- og perfusjonsskade med infeksjon og nekrose foreligger. Pasienter med god livskvalitet, tross parastomalt brokk, bør ikke utsettes for risiko. Motsatt bør man avverge ø-hjelpsoperasjon og ikke vente med vurdering eller henvisning til brokket blir gigantisk. Vi sliter med etablering av et register i Norge og pasientene har ingen formell rapporteringsmulighet. I pasienters tilbakemelding fremheves kampen de må ta for å bli vurdert – og revurdert – for PSB-operasjon. Og i takt med forbedret livskvalitet, oppnå gjeninnpass i arbeidslivet som de hadde forlatt før brokkoperasjonen. Det er generelt en tendens henimot større operasjonsønske fra pasienter og økt behandlingsvillighet i det internasjonale kirurgiske miljø.

Det er flere måter å operere PSB på. Simpel sutur gir nesten 100% residiv. Relokasjon har samme brokkrate som primært – uten nett profylakse (mer om det senere) – samt >20% brokkrisiko i det tidligere stomiarret. Disse metodene er derfor ikke standard, men i akutte situasjoner kan de være nødvendig å benytte. Som ved andre brokk anvendes nett som standard ved operasjon for parastomalt brokk. Det kan gjøres åpent med snitt lateralt for stomiplaten og steril disseksjon og frigjøring av brokket, sutur av defekten, samt nett rundt tarmløpet (key-hole) – enten on-lay på fremre fascie eller som sub-lay bak rektus muskelen. Det mest brukte i dag er imidlertid intraperitoneal on-lay; IPOM med modifisert Sugarbaker teknikk hvor defekten dekkes med nett og tarmen løper til siden mellom nett og bukvegg. I dag gjøres det hyppigst mini-invasivt. IPOM key-hole er forlatt grunnet høy residivrate, men anvendes på noen sentre i kombinasjon med Sugarbaker – og kalles så Sandwich-teknikk. Et nytt key-hole nett med trakt (IPST) som forhindrer at åpningen i nettet utvides over tid, er i økende bruk og har vist resultater på linje med Sugarbaker-metoden.

Finland har ulikt Norge funksjonsfordeling også på brokk-/stomikirurgi, men likevel lave volum på denne typen kirurgi. En finsk studie viser et bilde av realitetene ved PSB-kirurgi: de sammenlikner i en nasjonal kohort med 235 pasienter de ulike intraperitoneale metodene beskrevet herover (Sugarbaker 39%, Key-hole 17%, Sandwich 16%, IPST 8%), samt en gruppe på 20% med «andre». Sistnevnte inkluderer sutur (5%), relokasjon (uten nett 5%, med nett 2%), åpen on-lay (1%), åpen sub-lay (2%) og 3% uspesifisert (2). Pasientene var operert i en 11-års periode fra 2007 til 2017 med gjennomsnittlig operasjonsfrekvens på 21 pasienter per år på landsbasis i studieperioden. Median oppfølgning var 39 måneder. Høyeste residivrate så man i «andre» og Key-hole gruppene, hhv. 50% og 36%. Sugarbaker ga 22%, IPST 15% og Sandwich 14% residiv. Median tid til residiv var 25 måneder. Det interessante er at åpne intraperitoneale teknikker ga en betydelig lavere residivrate enn tilsvarende laparoskopiske inngrep med unntak av IPST og «andre» gruppene. Laparoskopisk key-hole ga hele 73% residiv. Likevel var forskjeller i residiv og komplikasjoner mellom de intraperitoneale metoder ikke signifikante. Total komplikasjonsrate rapporteres på 26%. En femtedel av pasientene måtte reopereres for komplikasjon eller residiv.

Finnene er ikke fornøyd og etterspør registerbasert evidens, profylakse-tiltak, bedre og sikrere operasjonsmetoder og pasient-rapportert utfall. Flere studier med nett-profylakse har gitt et utydelig bilde, der inntrykket er at man ikke forhindrer, men utsetter fremkomsten av PSB. I metaanalyser blandes nett-typer, åpne og laparoskopiske metoder som gjør konklusjonen vanskelig. Raten av nettprofylakse ved anleggelse av stomi har nådd opp til 6% i Tyskland det seneste år. Ingen opplysninger om frekvens er rapportert fra andre land og mange kirurger er fortsatt skeptiske til European Hernia Society (EHS) sin anbefaling om nettprofylakse (3). I flere retrospektive studier synes også insidens av PSB å ha økt med innførelse av mini-invasiv kirurgi og anleggelse av stomi (4) – analogt med økt residivfrekvens sett i den finske studien (2). I Tyskland og Finland er det også publisert studier med bruk av traktnett, (Chimney mesh/funnel mesh/IPST), som profylakse ved laparoskopiske inngrep. Foreløpige resultater er lovende, både i prospektive kohortstudier (5), retrospektive komparative studier (6) og i en finsk-svensk RCT, som foreløpig kun er fremlagt ved kongresser, hvor det rapporteres om 121 randomiserte pasienter med PSB rater på hhv. 2% og 43% etter 12 måneder. For raffinering av etablerte teknikker må kirurgien konsentreres, og det må etableres internasjonalt samarbeid. Nye teknikker har dukket opp med økt forståelse av bukveggens anatomi og bruk av bakre komponentseparasjon/ TAR (7). I kombinasjon med totale endoskopiske ekstraperitoneale teknikker, har også en modifisert utgave av Sugarbaker med retromuskulær nettforsterkning fått økt interesse internasjonalt. Ikke minst med modning av robotassistert brokkkirurgi. En oversikt over robottekniske metoder gjengis av Dewulf (8).

Den nye metoden, med retromuskulær disseksjon/TAR og ekstraperitoneal nettplassering, kalles av flere Pauli-metoden (9). Prinsippet er som ved modifisert Sugarbaker, men med ekstraperitonealt nett og uten bruk av smertefulle stifter til å holde nettet mot bukveggen (10). Metoden er ikke ideell for tarm med kort krøs som ikke kan legges til en side. Uro- og ileostomier med krøs som går frem fra midtlinjen er jevnlig så korte at lateralisering ikke er mulig. Man må her velge et alternativ; det kan være IPSTnett, eventuelt plassert ekstraperitonealt utenom trakten som penetrerer bukhinnen sammen med tarmløpet. Motsatt kan alle kolostomier (etter adheranseløsning) plasseres langs bukveggen. Jeg har nå mini-invasivt operert 55 pasienter med denne metoden, som er operasjonsteknisk krevende, men fasilitert noe av robotteknologi (11). Tre av 10 pasienter hadde en eller flere tidligere operasjoner for parastomalt brokk, 42% ble samtidig operert for annet brokk og flesteparten av disse ble operert med total ekstraperitoneal teknikk (eTEP). Syv av 100 pasienter fikk planlagt stomirevisjon i tillegg til brokkoperasjon, 79% har kolostomi og 51% har stomien grunnet operasjon for rektumcancer. Pasientene følges prospektivt og inntrykket er så langt bra, med svært lite smerter og kort liggetid (2-3 dager) og lav residivrate (4%) etter 2,5 års median oppfølgning. Alvorlige komplikasjoner har oppstått: én stominekrose 3 uker etter inngrep; én pasient med høy BMI og Crohns sykdom som fikk nettinfeksjon og ble revidert til Bio-A nett – uten residiv etter tre år; én pasient med først ileus som ble reoperert med funn av kraftig inflammasjon med negativ dyrkning – siden high output og nyresvikt – som ikke ble frisk før vi satte inn høydose steroid. Altså en sjelden, men kraftig nettreaksjon. Ca. 17% fikk mindre (oversydde) peroperative serosalesjoner uten medfølgende komplikasjon, 9% ble reinnlagt og 11% ble reoperert. Knivtiden var 179 ±60 minutter.

Det er mange uløste spørsmål med stomibrokk og selv om vi ikke har oversikt, er behandlingsutfall sannsynligvis utilfredsstillende. Metoden må ofte skreddersys til den enkelte pasient. Derfor er det ikke tilstrekkelig å beherske bare en enkelt metode. Hva er riktig å gjøre for å minske insidensen og hvilken metode skiller seg ut som den beste standard? Og hvorfor vil ikke helsemyndighetene støtte opp om et register som kan bidra til den nødvendige kunnskap?

REFERANSER:

1. Smietanski M, Szczepkowski M, Alexandre JA, Berger D, Bury K, Conze J, et al. European Hernia Society classification of parastomal hernias. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery. 2014;18(1):1-6. 10.1007/s10029-013-1162-z.
2. Makarainen-Uhlback E, Vironen J, Falenius V, Nordstrom P, Valikoski A, Kossi J, et al. Parastomal Hernia: A Retrospective Nationwide Cohort Study Comparing Different Techniques with Long-Term Follow-Up. World J Surg. 2021;45(6):1742-9. 10.1007/ s00268-021-05990-z.
3. Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM, Berger D, Berrevoet F, Brandsma HT, et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia. 2018;22(1):183-98. 10.1007/s10029-017-1697-5.
4. Lambrecht JR. Mini-invasive Surgery and Parastomal Hernia: Higher Frequency and No Prophylactic Mesh Effect. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2020;30(4):345-50. 10.1097/SLE.0000000000000791.
5. Kohler G, Hofmann A, Lechner M, Mayer F, Wundsam H, Emmanuel K, et al. Prevention of parastomal hernias with 3D funnel meshes in intraperitoneal onlay position by placement during initial stoma formation. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery. 2016;20(1):151-9. 10.1007/s10029-015-1380-7.
6. Lopez-Borao J, Madrazo-Gonzalez Z, Kreisler E, Biondo S. Prevention of parastomal hernia after abdominoperineal excision with a prophylactic three-dimensional funnel mesh. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2019;21(11):1326-34. 10.1111/codi.14738.
7. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012;204(5):709-16. 10.1016/j.amjsurg.2012.02.008.
8. Dewulf M, Dietz UA, Montgomery A, Pauli EM, Marturano MN, Ayuso SA, et al. Robotic hernia surgery IV. English version. Die Chirurgie. 2022;93(2):129-40. 10.1007/s00104- 022-01779-5.
9. Pauli EM, Juza RM, Winder JS. How I do it: novel parastomal herniorrhaphy utilizing transversus abdominis release. Hernia. 2016;20(4):547-52. 10.1007/s10029-016-1489-3.
10. JR L. Parastomale hernier. Kirurgen. 2018. https://www.kirurgen.no/fagstoff/parastomale- hernier/
11. Lambrecht JR. Endoscopic preperitoneal parastomal hernia repair (ePauli repair) : an observational study. Surg Endosc. 2021;35(4):1903-7. 10.1007/s00464-020-08192-1.