Prehabilitering er multimodal preoperativ optimalisering av pasienten for å bedre det postoperative utfallet. Ved brokkirurgi er det avgjørende å unngå sårkomplikasjoner for å forebygge residiv. De viktigste modifiserbare komorbiditetene som disponerer for postoperative sårinfeksjoner er overvekt, røyking og diabetes mellitus. Innlegget er en kort oppsummering av tilgjengelig evidens.
Prehabilitering defineres som multimodal preoperativ optimalisering av en pasients tilstand og er en strategi for å bedre det postoperative utfallet. Målene med prehabilitering er å redusere postoperative komplikasjoner, fremme og akselerere restitusjon av pasienten og å bedre livskvalitet. Prehabilitering krever multidisiplinær tilnærming av helsepersonell og atferdsendring hos pasienten (1).
Komplikasjoner etter brokkirurgi varierer etter indikasjon og type prosedyrer, fra lavrisiko-korreksjon av primære brokk til høyrisiko-bukveggsrekontruksjon (3). Brokkirurgi innebærer vanligvis implantasjon av fremmedlegeme i form av et nett og det er avgjørende å unngå sårkomplikasjoner for å forebygge residiv. I tillegg vil komplikasjoner etter brokkirurgi øke behandlingskostnader og redusere pasientens livskvalitet (4, 5). Ved brokkirurgi har vi nesten alltid god tid til å optimalisere pasienten før kirurgi og hos pasienter med betydelig komorbiditet kan ikke-operativ tilnærming noen ganger være den beste løsningen.
Det er begrenset evidens for preoperativ optimalisering ved brokkirurgi. European Hernia Society (EHS) har nylig gjort en systematisk gjennomgang av litteraturen (6). De tre viktigste modifiserbare komorbiditetene som er assosiert med postoperative sårinfeksjoner er overvekt, røyking og diabetes mellitus. Andre aktuelle faktorer er nyresykdom, lungesykdom og fysisk aktivitet.
OVERVEKT
Overvekt er en risikofaktor for sårinfeksjoner etter brokkirurgi. En registerstudie med over 55 000 pasienter som gjennomgikk elektiv åpen operasjon for ventralbrokk viste økende risiko for sårinfeksjon med økende kroppsmasseindeks (BMI) (7). Risikoen økte allerede fra BMI 24,2 kg/m2 og røyking øker risikoen ytterligere. Risiko for sårinfeksjon var 12 % for røyker med BMI > 42,3 kg/m2 og 1,9 % for ikke-røyker med BMI < 24,2 kg/m². (7). Det er ikke internasjonal enighet om en anbefalt BMI-grense for kirurgi av ventralbrokk og praksis varierer med geografi. En Delphi-konsensusuttalelse fra 2021 har sterk anbefaling om preoperativ vektnedgang ved BMI > 35 kg/ m2 (8), men ved norske sykehus med volum på kompleks bukveggsrekonstruksjon praktiseres BMI-grense på 30 kg/m2.
Vektnedgang oppnås ved kostholdsendring, fysisk aktivitet og eventuelt bruk av vektreduserende medisiner. Pasientene bør få tilbud om veiledning og oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog, og henvisning til overvektspoliklinikk kan være aktuelt. Vi erfarer at de fleste pasienter klarer å gå ned mye i vekt.
I noen få tilfeller kan bariatrisk kirurgi være aktuelt, og da helst med trinnvis tilnærming med brokkirurgi i egen seanse etter vektnedgang (9). Kun i tilfeller med små symptomatiske brokk med risiko for akutt inneklemming av tarm anbefales samtidig brokk- og bariatrisk kirurgi (6).
RØYKING
Røyking er en velkjent risikofaktor for postoperative sårinfeksjoner og residiv etter åpen arrbrokkirurgi (4, 7). I en studie av pasienter som gjennomgikk kirurgi for residivbrokk oppstod alle nettinfeksjoner hos røykere (10). Nikotin og toksiner i sigarettrøyk hemmer oksygenleveranse i vevet og påvirker reparasjonsprosessene i sårtilhelingen (11). Vevshypoksi fører til dårlig sårtilheling og høyere risiko for infeksjon. Røykeslutt minst fire uker preoperativt er vist å redusere postoperative komplikasjoner i randomiserte kontrollerte studier (12). En Cochrane-oversikt over randomiserte kontrollerte studier på intervensjoner for røykeslutt viste ingen overlegen strategi, men at pasienter som fikk atferdsstøtte og nikotinerstatningsprodukter hadde større sannsynlighet for røykeslutt før kirurgi (13). Absolutt krav om røykeslutt er vanlig praksis før stor brokkirurgi.
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus er en risikofaktor for postoperative sårinfeksjoner grunnet nær assosiasjon med overvekt, men også grunnet et hyperglykemisk miljø. Forhøyet glukose og glykering i blod, vev og celler hemmer T-celle mediert immunitet, polymorfonukleær leukocyttfunksjon, komplementaktivering og cytokin-respons (14). Dette gjør at bakterier lettere kan unngå vertens immunforsvar og adherere, proliferere og lage biofilm hos diabetiske pasienter.
Diabetikere har 7,25 ganger større sannsynlighet for postoperative sårinfeksjoner enn ikke-diabetikere, og pasienter med dårlig kontrollert diabetes har 3,25 ganger større sannsynlighet for postoperative sårinfeksjoner enn pasienter med kontrollert diabetes (15). Tiltak for å kontrollere preoperativ glykering (HbA1c) og perioperativ hyperglykemi, samt å gjøre laparoskopisk kirurgi heller enn åpen brokkirurgi anbefales hos diabetikere (15).
Ved preoperativ HbA1c ≥ 64 mmol/mol frarådes elektiv brokkirurgi (16). Kontroll av preoperativ HbA1c anbefales hos alle diabetikere, og ved behov henvisning til endokrinolog for optimalisering av antidiabetisk behandling (8).
LUNGE- OG NYRESYKDOM
Flere studier rapporterer om høyere morbiditet og mortalitet etter brokkirurgi hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, men ingen kommer med forslag til preoperativ strategi for å bedre kirurgisk og funksjonelt resultat (6). Det foreligger ikke relevant litteratur for prehabilitering av nyresykdom.
FYSISK AKTIVITET
Det er begrenset med litteratur som omhandler fysisk aktivitet før og etter større brokkirurgi. Eksisterende anbefalinger er basert på antakelser eller ekspertuttalelser. Bekymringen har vært at fysisk aktivitet kan føre til forverring av symptomer og vekst eller inneklemming av brokket. Det finnes imidlertid ingen evidens for at fysisk aktivitet før bukveggsrekonstruksjon er farlig (17). Det viktigste argumentet for å oppfordre til fysisk aktivitet preoperativt er at det hypotetisk sett kan bedre det postoperative resultatet. En annen hypotetisk fordel med preoperativ fysisk aktivitet kan være hypertrofi av bukveggsmuskulaturen slik at de kirurgiske disseksjonsplanene lettere kan identifiseres ved retromuskulær disseksjon og transversus abdominis release (18). Teoretisk sett bør et preoperativt treningsprogram bestå av både kondisjonstrening og styrketrening (17).
BUDSKAP
Prehabilitering før stor brokkirurgi inkluderer vektnedgang, røykeslutt og diabetisk kontroll. Dette krever multidisiplinær tilnærming. Sett tydelige krav og mål. Vær streng. Vær kliniker. Bruk tid – brokkirurgi haster sjelden.
Referanser
- Bruns ERJ, van Rooijen SJ, Argillander TE et al. Improving Outcomes in Oncological Colorectal Surgery by Prehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2019 Mar;98(3):231- 238.
- Carli F, Gillis C, Scheede-Bergdahl C. Promoting a culture of prehabilitation for the surgical cancer patient. Acta Oncol. 2017 Feb;56(2):128-133.
- Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H et al. Outcomes after emergency versus elective ventral hernia repair: a prospective nationwide study. World J Surg. 2013 Oct;37(10): 2273-9.
- Cox TC, Blair LJ, Huntington CR et al. The cost of preventable comorbidities on wound complications in open ventral hernia repair. J Sur Res. 2016 Nov; 206(1):214-222.
- Colavita PD, Tsirline VB, Belyansky I et al. Prospective, long-term comparison of quality of life in laparoscopic versus open ventral hernia repair. Ann Surg. 2012 Nov; 256(5):714-22.
- Jensen KK, East B, Jisova B et al. The European Hernia Society Prehabilitation Project: a systematic review of patient prehabilitation prior to ventral hernia surgery. Hernia. 2022 Jun;26(3):715-726.
- Park H, de Virgilio C, Kim DY et al. Effect og smoking and different BMI cutoff points on surgical site infection after elective open ventral hernia repair. Hernia. 2021 Apr;25(2):337-343.
- Grove TN, Kontovounisios C, Montgomery A et al. Perioperative optimization in complex abdominal wall hernias: Delphi consensus statement. BJS Open. 2021 Sep;5(5):zrab082.
- Veilleux E, Lutfi R. Obesity and Ventral Hernia Repair: Is There Success in Staging? J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2020 Aug;30(8):896-899.
- Novitsky YW, Porter JR, Rucho ZA et al. Open preperitoneal retrofascial mesh KIRURGEN 1-2024 I 53 repair for multiply recurrent ventral incisional hernias. J Am Coll Surg. 2006 Sep;203(3):283-9.
- Monfrecola G, Riccio G, Saverese C et al. The acute effect of smoking on cutaneous microcirculation blood flow in habitual smokers and nonsmokers. Dermatology. 1998;197(2):115-8.
- Lindstrom D, Sadr Azodi O, Wladis A et al. Effects of perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008 Nov; 248(5);739-45.
- Thomsen T, Villebro N, Moller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 27;2014(3):CD002294.
- Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Enocrinol Metab. 2012 Mar;16 Suppl (Suppl1):S27-36.
- Wilson RB, Farooque Y. Risk and Prevention of Surgical Site Infection After Hernia Mesh Repair and the Predictive Utility of ACS-NSQIP. J Gastrointest Surg. 2022 Apr;26(4):950-964.
- Howard R, Thomson M, Fan Z et al. Costs Associated With Modifiable Risk Factors in Ventral and Incisional Hernia Repair. JAMA Netw Open. 2019 Nov 1;2(11):e1916330.
- Adams ST, Bedwani NH, Massey LH et al. Physical activity recommendations pre and post abdominal wall reconstruction: a scoping review of the evidence. Hernia. 2022 Jun;26 (3):701-714.
- Novitsky YW, Elliot HL, Orenteisn SB et al. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012 Nov;204(5):709-16.