HVORDAN SKAL VI LUKKE BUKEN FOR Å UNNGÅ ARRBROKK?

Arrbrokk er en vanlig komplikasjon etter lukking av bukveggen ved abdominal kirurgi (1). Risikofaktorer for å utvikle arrbrokk er overvekt, alder, aneurysmale lidelser og sårinfeksjoner (2). Lokalisasjon av incisjon, suturmateriale og lukketeknikk er også godt kjente risikofaktorer (1). I felleskap oppdaterte European Hernia Society (EHS) og American Hernia Society (AHS) i 2022 sine anbefalinger for lukking av bukveggen. Anbefalingene er gjeldende for alle spesialiteter som utfører kirurgi i abdomen. Den vitenskapelige evidensen for anbefalingene er gjennomgående svak.

ANBEFALINGER

Åpen eller laparoskopisk tilgang? Minimal invasiv kirurgi kan gjøres ved standard laparoskopi, robotassistert eller ved singel port laparoskopi. Det er dokumentert redusert risiko for å utvikle brokk og sårinfeksjoner etter laparoskopisk kirurgi sammenlignet med åpen teknikk (3-5).

Hvor skal incisjonene legges?

I de første EHS-retningslinjene publisert i 2015 ble det referert til to systematiske gjennomganger som inkluderte 24 RCTer og over 3700 pasienter. Disse studiene viste lavere forekomst av arrbrokk hos pasienter med horisontale og paramediane incisjoner, sammenlignet med midtlinjeincisjoner (6). Det foreligger ingen nye studier på dette området. I en RCT med 165 pasienter som sammenlignet uttak av preparat i midtlinjen med horisontale snitt for uttak etter laparoskopisk kolonkirurgi, fant man at horisontale snitt var assosiert med lavere forekomst av arrbrokk (2 % mot 15 %) (7). Retningslinjene angir at midtlinjeincisjoner har høyere forekomst av arrbrokk selv ved korte snitt, og foreslår at man unngår midtlinjen ved laparotomi og ved uttak av preparat (1).

Portbrokk

Brokk i trokarincisjon synes å være en sjelden komplikasjon ved laparoskopisk kirurgi, men den virkelige forekomsten er nok underrapportert. Ved oppfølging av pasienter etter overvektskirurgi fant man at det forelå portbrokk hos 3,2% av pasientene (8). Tallet var vesentlig høyere dersom oppfølgingen inkluderte radiologiske undersøkelser. Ved systematisk gjennomgang av 2838 pasienter som hadde gjennomgått singel port-fjerning av galleblæren, og av 3340 pasienter etter annen singel port-laparoskopi, fant man økt forekomst av portbrokk ved singel port-prosedyrer (9). Det foreligger ikke data på hvorvidt lukking av trokarincisjon eller type suturmateriale har noe å si for forekomsten av portbrokk. Retningslinjene antyder at risikoen for portbrokk er økt ved trokarsnitt over 10 mm, ved singel port-prosedyrer og der trokarer er plassert i navlen.

Hvordan lukke midtlinjelaparotomi?

I en Cochrane-metaanalyse av 11 RCTer som sammenlignet fortløpende og avbrutte suturer ved bruk av samme suturmatriale, ble det ikke funnet forskjell i forekomst av arrbrokk (10). Det var heller ikke forskjell når det gjaldt TEMA: BUKVEGGEN KIRURGEN 1-2024 I 17 sårruptur og sårinfeksjoner. Retningslinjene anbefaler likevel fortløpende sutur fremfor avbrutte suturer, fordi tensjonen fordeles langs suturen og snittet, teknikken går fortere og etterlater mindre fremmedmateriale (1).

«Small bites»-teknikk

Small bites-teknikken består av tak i vevet 5-9 mm fra sårkanten. Taket skal kun involvere aponeurosen. Det skal være 5 mm mellomrom mellom takene for å oppnå jevn tensjonsfordeling på vevet. I studiene det refereres til, ble det brukt enkel (ikke loop-sutur) langsom resorberbar 2-0 tråd. Aponeurosekantene skal ligge pent ved siden av hverandre, ikke trekkes på plass. Vevsperfusjon er høyere ved lavtensjonslukking og det er da mindre risiko for iskemisk strangulasjon av fettvev og muskler (9). Hvis stingene løsner når bløtvev gir etter for suturene, blir aponeurosen separert og arrbrokk kan utvikles. Small bites-teknikk medfører en sutursårlengde-ratio på 4 til 1. To store RCTer med totalt 1222 pasienter og et års oppfølgingstid viste redusert risiko for arrbrokk ved small bites-teknikk (12,13). Det ble ikke funnet forskjell i forekomst av sårruptur og sårinfeksjon. Majoriteten av pasientene hadde BMI under 30.

Suturmateriale

Fasciens tilheling er en kompleks prosess; det tar over ett år før den er fullstendig tilhelet etter midtlinjelaparotomi. Det er rask økning i styrke fra åttende postoperative dag frem til to måneder postoperativt da fascien har oppnådd 50 % av sin opprinnelige styrke (14). Når resorberbar sutur brukes, må trådens egenskaper vurderes. Styrken reduseres over tid og når tråden har mistet 70-80 % av opprinnelig styrke, vil den ikke lenger kunne holde fascien sammen. Multifilament-suturer vil kun ha 25 % av styrken bevart etter fire uker og tråden er totalt resorbert etter åtte til ti uker. Langsomt resorberbare monofilament-suturer har derimot mer enn halvparten av styrken bevart etter seks uker og tråden er komplett resorbert først etter seks til åtte måneder (15-17). Ved lukking av midtlinjen anbefaler man kombinasjon av small bites-teknikk med langsomt resorberbar sutur for å redusere risikoen for arrbrokk.

Pasienter med økt risiko for utvikling av arrbrokk

Årsaken til arrbrokk er ofte multifaktorell. Risikofaktorer er komorbiditet, genetikk, anatomi, helserelatert adferd, immunsupprimerende medisiner, kirurgisk teknikk og sårinfeksjoner. Risikoen for utvikling av arrbrokk varierer mellom forskjellige prosedyrer (1). Arrbrokk er et resultat av ufullstendig eller forhindret tilheling. Risikopasienter har svekket sårtilheling som ved sårinfeksjon, diabetes, røyking, KOLS, overvekt og immunsuppresjon (1). Det er utviklet risikostratifiseringsverktøy som kan brukes til å hjelpe og beslutte indikasjon for profylaktiske nett ved lukking av buk. Et eksempel er «HERNIA-score » som bruker BMI, KOLS, sårlengde og tidligere abdominal kirurgi (1).

Nettforsterkning ved elektiv lukking av midtlinjesnitt?

I 12 RCTer med til sammen 1815 pasienter sammenlignet man nettforsterkning med primær sutur hos pasienter som gjennomgikk midtlinjelaparotomi (18). Minimum oppfølgingstid var ett år. I disse studiene fant man at risiko for å utvikle arrbrokk var lavere hos pasientene som fikk nettforsterkning (18). En annen studie viste at plassering av nettet over fascien (onlay) også ga mindre arrbrokk (19).

En metaanalyse som sammenlignet primærsutur med plassering av nett i forskjellige plan viste lavere risiko for utvikling av brokk ved forsterkning med nett, men ingen forskjell i sårinfeksjoner (20). Det ble heller ikke funnet økt forekomst av kronisk smerter hos pasienter med nettforsterkning sammenlignet primær lukking av midtlinjen. Andre aspekter med profylaktiske nett som ble adressert, var økte kostnader og lengre operasjonstid, men sammenholdt med kostnader knyttet til arrbrokk, ble profylaktiske nett alt i alt antatt å være besparende sammenlignet med primærsutur. Retningslinjene sier at profylaktiske nett til forsterkning av midtlinjen kan vurderes ved elektiv kirurgi (1). Det bemerkes at det i retningslinjene ikke spesifiseres hvilke pasienter dette gjelder, men at studiene det henvises til i stor grad er gjort på risikopasienter.

Profylakstiske nett ved akutt laparotomi

Det foreligger ingen anbefaling om å legge profylaktisk nett ved akutt kirurgi.

Brokkbind etter åpen abdominalkirurgi?

Det foreligger ikke data som støtter bruken av brokkbind for å motvirke arrbrokk, sårinfeksjon eller sårruptur (1). Retningslinjene har ingen anbefalinger for eller imot bruk av brokkbind.

Er redusert aktivitet etter åpen abdominalkirurgi gunstig?
Det foreligger sparsomt med litteratur hvorvidt begrensninger i fysisk aktivitet etter åpen abdominalkirurgi er gunstig (1). Spesielt finnes ingen sammenlignbare prospektive studier som ser på lungefunksjon, sårruptur, arrbrokk eller sårinfeksjon. Grunnet manglende evidens, gir ikke retningslinjene anbefalinger om restriksjoner i aktivitet etter åpen abdominalkirurgi (1). Under den 41. EHS-kongressen ble det imidlertid gjennomført en ekspertundersøkelse, der de fleste ekspertene anså fire uker uten fysisk belastende aktivitet etter midtlinjelaparotomi som passende.

OPPSUMMERING

Oppdaterte retningslinjer hjelper kirurger med å velge optimal tilnærming og lokalisasjon ved bukveggsincisjoner (Tabell 1) .

Retningslinjene angir at det er redusert risiko for å utvikle brokk og sårinfeksjoner ved laparoskopisk kirurgi og denne tilgangen kan forsøkes når det anses trygt. Midtlinjeincisjoner har høyere forekomst av arrbrokk, selv ved kortere snitt. Retningslinjene foreslår at man unngår midtlinjen ved laparotomi og ved uttak av preparat. Risikoen for portbrokk er økt ved trokarsnitt over 10 mm, singelportprosedyrer og der trokar er plassert i navlen.

Fortløpende sutur bør benyttes fremfor avbrutte suturer, fordi tensjon fordeles, teknikken er raskere og etterlater mindre fremmedmateriale.

Retningslinjene anbefaler «small bite»-teknikk med langsom resorberbar sutur når man skal lukke midtlinjen da dette reduserer risiko for arrbrokk. I tillegg foreslår retningslinjene å bruke profylaktiske nett til forsterkning av midtlinjen ved elektiv kirurgi.

Det foreligger ingen anbefalinger for eller imot bruk av brokkbind. Retningslinjene har heller ingen anbefalinger om restriksjoner i aktivitet etter åpen abdominalkirurgi.

REFERANSER:

1. Eva B Deerenberg, Nadia Henriksen, George A Antoniou Updated guidelines for closure of abdominal wall incisions from the European and American Hernia Societies Br J Surg 2022 ; 109: 1239-1250
2. Bosanquet DC, Ansell J, Aabdelrahman T. Systematic review and meta-regression of affecting midline incisional hernia rates: analysis of 14618 patients
3. Petersson J,Koedam TW, Bomjer HJ Bowl obstruktion and ventral hernia after
   laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in a randomized trial (COLOR II) Ann Surg 2018; 269:53-57
4. Taylor GW, Jayne DG, Brown Adhesions and incisional hernia following laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in the CLASICC trial Br. J Surg 2010;97:70-78
5. Percorelli N, Amondeo S, Frasson M Ten-year outcomes following laparoscopic colorectal resection: results of a randomized controlled trial Int. J Colorectal Dis 2016;31:1283-1290
6. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, Det al. European Hernia society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia 2015;19:1–24
7. Lee L , Mata J, Droeser RA Incisional hernia after midline versus transverse specimen extraction incision: a randomized trial in patients undergoing laparoscopic colectomy. Ann Surg2018;268:41–47
8. Karampinis I , Lion E, Grilli M. Trocar site hernias in bariatric surgery—an underestimated issue: a qualitative systematic review and meta- analysis. Obes Surg2019;29:1049–1057
9. yu Y , Cheng Y, Wang B,. Single-incision versus conventional multiport laparoscopic cholecystectomy: a current meta-analysis of randomized controlled trials. Surg
   Endosc2020;34:4315–4329
10. Patel SV , Paskar DD, Nelson RL, Closure methods for laparotomy incisions for preventing incisional hernias and other wound complications. Cochrane Database Syst Rev2017; (11)CD005661
11. Höer J , Töns C, Schachtrupp A, Quantitative evaluation of abdominal wall perfusion after different types of laparotomy closure using laser-fluorescence videography. Hernia2002;6:11–16
12. Deerenberg EB , Harlaar JJ, Steyerberg EW, Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet2015;386:1254–1260
13. Millbourn D , Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg2009;144:1056–1059
14. Rath AM , Chevrel JP. The healing of laparotomies: review of the literature. Hernia1998;2:145–149
15. Bourne RB , Bitar H, Andreae PR, In-vivo comparison of four absorbable sutures: vicryl, dexon plus, maxon and PDS. Can J Surg1988;31:43–45
16. Vasanthan A , Satheesh K, Hoopes W, Comparing suture strengths for clinical applications: a novel in vitro study. J Periodontol2009;80:618–624
17. Ethicon . VICRYL™ (Polyglactin 910) Synthetic Absorbable Suture. Instructions for Use. 0012227 rev 5, press release. ?: Ethicon, 2019
18. Jairam AP , López-Cano M, Garcia-Alamino JM, Prevention of incisional hernia after midline laparotomy with prophylactic mesh reinforcement: a meta-analysis and trial sequential analysis. BJS Open2020;4:357–368
19. Hassan MA , Yunus RM, Khan S, Memon MA. Prophylactic onlay mesh repair (POMR) versus primary suture repair (PSR) for prevention of incisional hernia (IH) after abdominal wall surgery: a systematic review and meta-analysis. World J Surg2021;45:3080–3091
20. Tansawet A , Numthavaj P, Techapongsatorn S Mesh position for hernia prophylaxis after midline laparotomy: a systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Int J Surg2020;83:144–151