Parastomale brokk
Overlege Jan Lambrechts fra Gjøvik ga først en oversikt over noen epidemiologiske poenger: Klinisk utvikler 50 % av stomier brokk, endestomier mer enn bøyler. Om stomien anlegges gjennom eller lateralt for rectusmuskelen påvirker ikke incidensen. 20-25 % av alle stomibrokk trenger operasjon, resultatene av operasjoner er fortsatt ganske nedslående. 46 – 100 % av vevsplastikker får nytt recidiv, mens 36 % får recidiv etter relokalisasjon av stomien. Det er enighet om at alle skal ha en nettplastikk men det finnes få sammenlignbare serier og følgelig lite evidens. Åpne nettplastikker har 20 – 35 % recidiv, mens laparoskopiske nettplastikker angis fra 12 – 25 % recidiv.
Bilde 1. Brokk i gallet stomiarr i tillegg til nytt venstresidig parastomalt hernie. Foto: Grete Lund
Professor Dieter Berger fra Stadklinik, Baden-Baden, har etter hvert fått stor erfaring med laparoskopiske nettplastikker. Han bekreftet Lambrechts kliniske incidenstall, men poengterte bruk av CT for diagnostikk – noe som øker brokkfrekvensen fra 50 til mer enn 75 % av alle stomier. 26 % av alle lukkete stomier gir klinisk brokk, og dette tallet øker til 46 % hvis vi bruker CT. Berger filosoferte rundt begrepet ”Hernia Disease” – en tendens noen har til å danne brokk ulike steder. Han mener dette er en hovedgrunn til alltid å bruke nett ved brokkplastikker. I prinsippet kan nettet legges onlay, sublay eller intraperitonealt. Selv bruker Berger nå en laparoskopisk ”Sandwich” – operasjon med to nett: En slynge ”onlay” oppå fascien samt et intraperitonealt nett som lateraliserer tarmens posisjon. Med denne teknikken har han operert 77 pasienter til nå, og er nede i en recidivfrekvens på 10.4 %. Dette er et meget godt resultat uansett hva vi sammenligner med. Berger gjorde et poeng av at midtlinjesnittet alltid må stabiliseres med et nett ved operasjon av et parastomalt brokk. ”Alle har brokk i midtlinjesnittet” bedømt laparoskopisk.
Bilde 2. Ferdig tilklippet Permacol-nett før innsying (Foto: Arne Sæternes)
Overlege Leif Israelsson, Sundsvall, avsluttet denne sesjonen med sine resultater og opplegg for profylaktisk bruk av nett ved stomier. I Sundsvall innledet de en trial januar 2001, der pasienter ved anleggelse av stomi, ble randomisert til profylaktisk nett eller ikke. Trialen ble avbrutt mars 2003 etter at resultatene så langt viste en forskjell som gjorde det uetisk å fortsette: Det var da 27 pasienter inkludert i hver gruppe. Etter12 mnd var det 5 % brokk i gruppen med nett, og 50 % i gruppen uten nett. Det var ingen strikturer, og ingen nett var fjernet. Innvendingen mot dette har jo vært risiko for infeksjoner, men dette var tydeligvis ikke et problem. I Sundsvall har de nå lagt inn mer enn 200 profylaktiske nett ved alle typer stomier. Også med infeksjoner og kontaminasjon. De har nettopp gjort opp et 5 års materiale der resultatene er 10 – 15 % brokk ved bruk av profylaktisk nett, mot >75 % uten nett. Disse resultatene er bedømt med CT. De profylaktiske nettene er kvadratiske, 10 x 10 cm store, helt eller delvis polypropylen, og lagt oppå bakre rectusskjede eller fortsettelsen av denne (under umbilicus). Tarmen trekkes gjennom en sentral kryssincisjon i nettet, som så festes med en sutur i hvert hjørne. Israelsson anbefaler å operere et etablert, operasjonskrevende, parastomalt brokk ved å flytte stomien, bruke et profylaktisk nett på denne, og i tillegg legge et stort nett som dekker midtlinjesnittet, den gamle stomien og den nye (i tillegg til det profylaktiske nettet). Brokkoperasjoner i spesialiserte sentra – Pasientseleksjon, logistikk og teknikk. Dette emnet ble diskutert etter innledninger fra overlege Inge Glambek, Haraldsplass Diakonale sykehus i Bergen og Mr. Martin Kurtzer fra British Hernia Center i London.
I Norge opereres lyskebrokk på 63 sykehus, men bare 8 sykehus opererer mer enn 200 pasienter i året. British Hernia Center opererer alene ca 1200 pasienter i året. Alle disse opereres åpent. I Norge opereres bare 2 % av alle lyskebrokk laparoskopisk, dette tallet har holdt seg stabilt i 5 år. Internasjonalt er det ennå ikke etablert seg en evidensbasert konsensus om laparoskopiske brokkoperasjoner. Diakonhjemmets sykehus opererer nå mange primære lyskebrokk laparoskopisk, og disse registreres og følges videre. Mr. Kurtzer opererer alle åpent, med Liechtenstein teknikk. Glambek opererer laterale brokk med åpen Liechtenstein eller det nye selvklebende Parietene Progrip nett, og mediale lyskebrokk med preperitonealt Polysoft eller dobbelt UHS eller PHS nett – dette fordi mediale brokk etter hans mening er en litt annen sykdom enn laterale – med dårlig vev i lyskekanalens bunn (i motsetning til en normal bunn i lyskekanalen ved laterale brokk) og derfor et ekstra behov for subfasciell, preperitoneal støtte (Stoppa – prinsipp) ved mediale brokk. Begge var enige om behovet for grundig pasientinformasjon, om bruken av lokalanestesi og for de logistiske hovedlinjene: Direkte innkalling av pasienter til operasjon (30 – 40 % av mr. Kurtzers pasienter henvender seg selv direkte til senteret), skjerming av disse operasjonene, og ingen kontroller i utgangspunktet nødvendige.
Bilde 3. Fedig innsydd parastomal nettforsterkning etter reposisjon av brokkinnhold. (Foto: Arne Sæternes)
Det mest interessante når det gjelder operasjoner for lyskebrokk nå, er diskusjonen rundt uniformering av operasjonsstrategier. Skal alle sykehus operere brokk? 90 % av alle nettplastikker i Norge er såkalt Liechtenstein plastikk, men det viser seg at det slett ikke er alle som opererer denne slik Liechtensteinklinikken anbefaler. Endepunktet for studier har tradisjonelt vært recidivfrekvens, men mer interessant er nå smerter etter brokkoperasjoner. Recidiv bør være så sjeldne at denne diskusjonen kanskje er utdatert. Smerter derimot, er et kjempeproblem for de 11 % av pasientene som har dem etter et år, og ikke minst for de 3 % som har svært sterke smerter også mer enn 3 år etter operasjonen. Dette vil bli tatt opp som eget tema fra Forum for brokkirurgi.
