Behandling av rectumprolaps

 

Eksternt og internt rectumprolaps
Eksternt rectumprolaps er et fremfall av hele rectumveggen utenfor ytre anal åpning. Prolapset karakterisert med sirkulære slimhinnefolder (Figur 1), er manifest når det hele tiden foreligger utenfor anal åpningen eller habituelt når det fremkommer situasjonsbetinget ved økt intraabdominelt trykk (f. eks. ved tyngre løft eller defekasjon).

 

Til forskjell fra fullveggs eksternt rectumprolaps, vil et utelukkende mukosalt prolaps utenfor anus være karakterisert av radiære slimhinne folder.

 

Intern rektal invaginasjon ellet internt rectumprolaps er invaginasjon av rectum i rectumampullen eller inn i analkanalen, men ikke utenfor anus. Behandling av mukosalt prolaps og internt rectumprolaps omhandles ikke i denne presentasjonen.

 

Pasienter med rectumprolaps skal anorektoskoperes for å utelukke annen patologi. Ved habituelt prolaps basert på anamnese, men ikke påvist ved klinisk undersøkelse, må defekografi utføres for verifikasjon av prolapset.

 

 

Klinikk ved rectumprolaps
Minst 90% av pasientene med rectumprolaps er kvinner. Median alder er 51 år (spredning 15-79 år) ved transabdominal operasjon og 82 år (spredning 22-95 år) ved perineal operasjon. Symptomer er sliming og eventuelt blod i undertøyet, smerter og ubehag, varierende grad av anal inkontinens (70%) og obstipasjon (20-30%). God evaluering av pasienter med rectumprolaps krever nøyaktig registrering av symptomer før og etter operasjon. Særlig anal inkontinens og obstipasjon bør registreres med validerte symptom-skjema, f. eks. St. Marks inkontinens skåre (3) og KESS obstipasjonsskåre (4).

 

Årsaker til rectumprolaps
Selv om etiologien til rectumprolaps er ukjent foreligger følgende faktorer av sannsynlig patogenetisk betydning (1) (Figur 2):
(a) Tap av rectums tilheftning til sacrum,
(b) slapp bekkenbunn med diastase av m. levator ani
(c) åpentstående anus
(d) dyp peritoneal omslagsfold foran rectum
(e) ang sigmoideumslynge (sigmoideocele)

 

 

Kirurgisk behandling av rectumprolaps
Det finnes mange behandlingmetoder for rectumprolaps basert på transabdominal eller perineal tilgang. Når pasientens allenntilstand er akseptabel, foretrekkes transbdominal operasjon fremfor perineal operasjon på grunn av lavere frekvens av residiv-prolaps. Basert på litteraturgjennomgang (2) er den vanligste metoden ved abdominal tilgang å gjøre:

 

i) rektopeksi (mobilsering og fiksasjon av rectum til presekral-fascien) med bruk av sutur i stedet for nett, samt

ii) sigmoidumreseksjon med maskin- eller håndsydd anastomose av restsigmoideum til rectum (reseksjonsrektopeksi) (Figur 3).

 

Bruk av sutur i stedet for nett gir et bedre funksjonelt resultat på grunn av mindre stivhet i rectum på peksi-stedet, inkludert bedre tømning av rectum ved defekasjon. Bruk av reseksjonsrektopeksi sammenlignet med rektopeksi uten sigmoideumreseksjon gir mindre grad av obstipasjon (5) og antagelig også smerter. Det er også holdepunkt for at man i stor grad skal unngå å dele rectum&#39s sideligamenter for å redusere risikoen for postoperativ obstipasjon (6). Frekvensen av residiv-prolaps synes å være er lavere etter reseksjonsrektopeksi. Ved median oppfølging etter 42 måneder (spredning 12-98 måneder) i 10 studier (2) forelå gjennomsnittlig residiv-prolaps hos 2.1 % (spredning 0-5 %) av pasientene. Imidlertid, er det også vist at residivraten klart øker ved lengre observasjonstid, uavhengig av hvorvidt reseksjon utføres til tillegg til rektopeksi. I en analyse basert på 643 pasienter fra 15 sykehus i USA forelå 1-, 5- og 10 års residivrate på henholdsvis 1 %, 6.6 % og 28.9 %. Generelt foretrekkes laparoskopisk operasjon fremfor åpen operasjon på grunn av mindre postoperative komplikasjoner og smerter og antagelig kortere liggetid i sykehus.

 

 

For pasienter som er uegnet for transabdominal kirurgi, på grunn av høy alder og alvorlig komorbiditet, er perineal fullveggs prolapsreseksjon, evt. med perinealplastikk foran rectum (Altemeier&#39s operasjon) (Figur 4), metoden med best resultat.

 

Alternativet er Delorme&#39s operasjon hvor kun slimhinnedelen av prolapset reseceres og den muskulære del av rectum bevares men plikeres. Den mucosale anastomosen i begge metoder anlegges i overgangs-sonen like ovenfor linea dentata.

 

 

Residiv-prolaps
Residiv-prolaps ved Altemeier&#39s operasjon etter median 49 måneder (spredning 12-228 måneder), basert på 831 pasienter i 13 studier (2), var 5.5 % (spredning 0-23 %). Tilsvarende residivtall for Delorme&#39s operasjon etter median 33 måneder (spredning 17-73 måneder), basert på 513 pasienter i 12 studier (2), var betydelig høyere (20 % (spredning (3-38 %). For Delorme&#39s operasjon har residivrate på 50 % etter observasjonstid på knapt 8 år vært rapportert (8). Residiv av rectumprolaps er relativt lett å operere: hos yngre gjøres dette via abdominal tilgang med vanligvis re-rektopeksi; og hos eldre med perineal tilgang og Altemeier&#39s metode.

 

Referanser
1. Finlay IG, Aitchison M. Perineal excision of the rectum for prolapse in the elderly. Br J Surg 1991;78:687-89.
2. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005;140:63-73.
3. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of fecal incontinence grading systems. Gut 1999;44:77-80.
4. Knowles CH, Eccersley AJ, Scott SM, Walker SM. Linea discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation. Validation of a new scoring system (Kess). Dis Colon Rectrum 2000;43:1419-26.
5. Luukkonen P, Mikkonen U, Järvinen H. Abdominal rectopexy with sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse: A prospective, randomized study. Int J Colorect Dis 1992;7:219-22.
6. Speakman CTM, Madden MV, Nicholls RJ, Kamm MA. Lateral ligament division duering rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of a prospective randomized study. Br J Surg 1991;78:1431-33.
7. Raftopoulos Y, Senagore AJ, Di Giuro G, Bergamaschi R. Rectal Prolapse Recurrence Sudy Group. Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum 2005;48:1200-06.
8. Watts AM, Thompson MR. Evaluation of Delorme&#39s procedure as a treatment for full-thickness rectal prolapse. Watts AM, Thompson MR. Br J Surg 2000;87:218-22.