”If anyone should consider removing half of my good stomach to cure a small ulcer in my duodenum, I would run faster than he” C.E.Mayo, 1927
Effektiv syrehemming har vi også hatt tilgang til i en årrekke. Et paradoks er det da at antallet ulcus-komplikasjoner, det være seg perforasjon eller blødning, har vist seg å være stabil med en lett økende tendens [1]. Incidensen av blødende ulcussykdom er om lag 40/100 000, og med et estimert behov for kirurgi hos 4-5% [1,2]. Selv med god tilgjengelighet til terapeutisk endoskopi og etter innføring av intervensjonsradiologi, som jeg vil komme tilbake til, er mortaliteten vedvarende høy, omkring 10% [3,4]. Jeg vil i det følgende forsøke å gjennomgå enkeltelementer i behandlingen og spesielt hvordan de ulike elementene best kan settes i sammenheng.
Fig. 1: Selektiv kanylering av a. gastro duodenale med ekstravasering av kontrast i ulcus.
Endoskopi
Terapeutisk endoskopi (TE) er grunnstenen i behandling av blødende ulcus. I øvede hender oppnår en primær hemostase hos over 90 % [2,3,5]. Hvilken metode en bruker for å oppnå hemostase er først og fremst avhengig av hva en selv er komfortabel med. Flere studier viser ingen forskjell mellom de ulike metodene. Imidlertid er det flere sentra som kombinerer to metoder, gjerne injeksjon med fortynnet adrenalin og deretter varmeprobe, bipolar koagulasjon, laser eller klips. Indikasjonsstillingen for hvilke sår som skal behandles virker å være avklart. Forrestklassifikasjonen er utbredt for å beskrive blødende ulcus og de fleste er enig om TE ved Forrest IA-IIA. Se tabell. Flere forfattere har som rutine å fjerne fastsittende koagel for å se ulcusbunnen og evt behandle den avhengig av endelig klassifisering [2-4]. Effekten av planlagt reendoskopi og eventuelt ytterligere TE er omdiskutert. Chiu og medarbeidere [5] fant redusert antall reblødninger men ingen forskjell i behov for kirurgi eller mortalitet. Messmann et al. [6] fant ingen forskjell og anbefalte ikke ”second look”. Lokale rutiner får her avgjøre.
Reblødinger oppleves i 8-25% av tilfellene etter TE, og det er hos disse pasientene slaget står. Jeg vil tro de langt fleste avdelinger i Norge gjennomfører reendoskopi hos majoriteten av reblødningene. La oss se hvilket rasjonale dette har. Lau et al. [3] viste i et omfattende prospektivt randomisert arbeid at reendoskopi ved reblødning signifikant reduserte behovet for kirurgi uten økt mortalitet og med færre komplikasjoner (figur 3). Det må nevnes at de hadde kun 8,7% reblødning som viser at kvaliteten på TE er meget god i dette senteret. I multivariatanalysen fant de at hypotensjon ved inklusjon og ulcus > 2 cm var prediktive faktorer for mislykket reendoskopi. For disse pasientene anbefalte de ikke reendoskopi, men heller kirurgi og kanskje aller helst tidlig elektiv kirugi før reblødningen inntreffer. Qvist et al[2] har retrospektivt vurdert sitt materiale i en periode med aggressiv endoskopisk og restriktiv kirurgisk behandling. De fant 23% reblødning. Totredjedeler av rebløderne fikk ikke terapi men kun diagnostikk ved første skopi. Tross dette hadde de meget lav totalmortalitet på 6,3%. Som de fleste andre fant de at høy alder og komorbiditet er risikofaktorer for mortalitet. Videre ble det vist at pasienter med hematemese, blødningssjokk og betydelige endoskopiske blødningsstigmata mer hyppig endte opp med kirurgi og påfølgende mortalitet på 23%. De konkluderte med at TE er trygt og har lav mortalitet. Det poengteres imidlertid at modalitetene er komplementære og betinger godt samarbeid.
Fig. 2: Samme pasient etter coiling.
Kirurgi
Inntil for vel tredve år siden måtte pasienten med det blødende ulcuset stole på kirurgen hvis blødningen ikke stoppet av seg selv, og man hadde relativt klare retningslinjer. Imidlertid var det høy mortalitet ved denne type behandling. I våre dager er det vanskeligere å svare på når det er indikasjon for kirurgi, og ikke minst timingen av den. Imhof et al. randomiserte pasienter med arteriell blødning eller synlig kar >2mm til enten repetert fibrin-lim eller såkalt tidlig elektiv operasjon (<8 timer for ulcus duodeni og <24 timer for ulcus ventrikuli), mellom to grupper med henholdsvis 32 og 23 pasienter[7]. De fant at en reblødningsforekomst på 50 % vs. 4 % reblødning og en mortalitet på 6% vs 9%. Syv av 32 pasienter i skopigruppen måtte opereres og nesten alle (80%) ble operert med reseksjon. I denne studien konkluderte man at tidlig elektiv operasjon er effektivt for pasienter med særlig høy risiko. Det var lav reblødningsfare og sammenlignbar mortalitet også med andre endoskopiske metoder. Utfordringen er å identifisere de med dårligst prognose og optimalisere behandlingen. I en annen men relativt liten studie risikostratifiserte Mönig et al. 22 pasienter med ulcus på bakveggen i duodenum etter primært vellykket TE [8]. Pasienter med høy blødningsaktivitet (Forrest IAIIA) i tillegg til øvrige risikofaktorer som ASA >3, alder >60 eller komorbiditet fikk tidlig elektiv kirurgi (n=8) i form av enkel hemostaseoperasjon med oversying av ulcus. De øvrige pasienter ble behandlet med repetert endoskopi (n=14). Selv om gruppen som gjennomgikk kirurgi var dårligere på alle måter var det ingen mortalitet i noen av gruppene. Artikkelen viser til andre forfattere som har tidlig elektiv kirurgi som prinsipp med lav mortalitet (<10%) hos opererte, bedre enn historiske materialer (dog ikke-randomiserte studier). De konkluderer derfor med å anbefale metoden som behandlingsprinsipp på høy-risikopasientene.
Tidligere var radikal kirurgi metoden også ved akutte inngrep. Nå anbefaler de fleste forfattere enklere, hemostatisk kirurgi [7,9,10]. Dette på bakgrunn av den effektive medisinske tilhelingsbehandlingen. Schoenberg refererte til sin tidligere studie der de opererte alle pasienter med reblødning umiddelbart og hadde 0% mortalitet [9]. Etter implementering av intervensjonsradiologi fant vi på Ullevål US at 10 av 278 pasienter ble operert [4]. Syv ble operert med Billroth II reseksjon (2 etter primær duodenotomi) og 6 av disse døde i løpet av 90 dager. De tre resterende som ble operert med duodenotomi og omstikning, overlevde.
Konklusjon: Anbefalte kirurgiske prosedyrer ved ulcussykdom:
• Ved stabil pasient primært ligatur av arteria gastroduodenale og a. pancreatico- duodenale. Deretter duodenotomi og omstikning samt ”remucosalisering” av ulcuset.
• Ved ustabil situasjon setter en selvfølgelig fingeren på blødningen og lar anestesien ta igjen det tapte før en går videre.
• Ved ulcus ventriculi anbefales rask hemostase med omstikning og samtidig hemodynamisk stabilisering av pasienten. Det bør tas frysesnitt (hvis tilgjengelig) for å utelukke malign sykdom. Nabogrener av art. gastrica sinistra ligeres.
Transkateter arteriell embolisering (TAE )
Flere sykehus i Norge har denne metoden som en mulighet i sin behandling av blødende ulcus. Siden TAE ble beskrevet første gang i 1972 [11], er metoden dokumentert som effektiv og trygg i flere retrospektive og enkelte prospektive studier [4,12-14]. Kort fortalt skjer inngrepet via lysken og deretter gjennom selektiv kateterisering av truncus coeliacus. Angiografi gjøres og hvis blødning påvises, tettes det blødende karet superselektivt med mikrocoiler eller annet emboliseringsmateriale. Det utføres også embolisering veiledet av skopifunn hvis ikke blødning påvises, såkalt empirisk embolisering. Ved duodenale blødninger sjekkes og eventuelt behandles også art mesenterica superior (fig 1 og 2). Ripoll beskriver i et retrospektive materiale 70 pasienter med endoskopisk refraktær blødning [12]. Pasientene fikk enten TAE eller kirurgi, individuelt bestemt av behandlingsteamet. Generelt var TAE gruppen eldre og hadde mer hjertesykdom. De fant ingen forskjell på reblødning, behov for ytterligere kirurgi eller mortalitet. Funnene støtter opp om behovet for prospektive, randomiserte studier for å avklare nytten av TAE. Slike studier foreligger ikke så langt.
I Larssens studie fra Ullevål fant man en teknisk suksess-rate hos 92% og vedvarende hemostase hos 72% av de TAE behandlede pasientene [4]. Dette samsvarer med øvrig litteratur [12-14]. I denne studien måtte 3 av 36 TAE behandlede opereres pga. reblødning. Det er også vist at markering av ulcuset med klips i forbindelse med endoskopien kan øke muligheten for å treffe korrekt ved empirisk embolisering [15].
Konklusjon
Det er ingen tvil om at endoskopi er gullstandarden for å oppnå primær hemostase. Litteraturen rapporterer variabel reblødningsfrekvens som vi har sett, men med meget nitid og korrekt innsats i første ledd kan man få dette tallet meget lavt. De aller fleste pasientene lar seg også vellykket behandle med reendoskopi ved eventuell reblødning. Derimot er det ikke indisert å drive med stadige, gjentatte endoskopiforsøk for refraktære blødninger. Da trengs annen behandling. Litteraturen spriker en del og alle modaliteter har på sin måte dokumentert sin effekt og gode resultater, men brukt i forskjellige settinger og behandlingsstrategier. Det er opplagt, som flere peker på i sine artikler, at modalitetene må sees på som komplementære og ikke konkurrenter. De må skrues sammen med høy kvalitet i alle ledd og på best mulig måte, avhengig av hvilke ressurser det enkelte sykehus rår over. Pasientene må gjetes tett og kirurg som kjenner fordeler og begrensninger ved alle metoder må kobles inn tidlig i forløpet hos de mest kompliserte. Kirurger har ingen grunn til å la seg ”skubbe på sidelinjen” med ”lua i hånda” og la intervensjonsradiologer og endoskopører ordne opp. Husk at operativ behandling på riktig indikasjon før pasienten er sur og kald har utmerkede resultater.
Flere forfattere rapporterer om de samme risikofaktorer for å identifisere høy-risikopasienten; alder >60, komorbiditet, Forrest IA og IIA, ulcus >2cm, kar >2mm. Vi har alle sett dem og disse pasienten må ha en helt klar behandlingsstrategi lagt fra starten. Jeg tror disse pasientene bør ha mer aggressiv behandling enn per i dag. Litteraturen kan tolkes i den retning, men vi vet ikke hva som vil være best av repetert endoskopi, profylaktisk TAE eller tidlig elektiv kirurgi. Det kan vi kun få svaret på gjennom en prospektiv randomisert studie, noe som det norske gastromiljøet kanskje er modent for?
Referanser:
1. Paimela et al, Surgery for peptic ulcer today, Dig Surg 2004; 21:185-191
2. Qvist et al, Endoscopic treatment and restrictive surgical policy in the management of peptic ulcer bleeding, Scand J Gastroenterol 1994; 29: 569-576
3. Lau JYW et al, Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers, N Engl J Med 1999; 340:751-756
4. Larssen L et al, Transcatheter arterial embolization (TAE) in management of bleeding duodenal ulcers, akseptert for publisering. Abstrakt presentert NKFs høstmøte 2006. no 162, 163 og 164
5. Chiu PWY et al, Effect of sceduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomized trial, Gut 2003;52:1403-1407
6. Messmann et al, Effect of programmed endoscopic follow up examinations on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy, Endoscopy 1998 Sep; 30(7): 650-2
7. Imhof M, Endoscopic vs operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients-results of a randomized study, Langenbecks Arch Surg 2003;387:327-336
8. Mönig et al, Early Elective Surgery for bleeding ulcer in the posterior duodenal bulb. Hepato-Gastroenterology 2002; 49: 416-418
9. Schoenberg MH, Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding, Langenbecks Arc Surg 2001;386: 98-103
10. Lundell L, Upper GI hemorrhage—surgical aspects, Dig Dis 2003;21(1):16-8
11. Rösch et al, Selective arterial embolization:a new method for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology 1972; 102:303-306
12. Ripoll C et al, Comparison of TAE and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol.2004 May;15(5): 447-50
13. Ljungdal M et al, TAE in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers, Eur J Surg 2002; 168: 384-90
14. Holme JB et al, TAE in patients with bleeding duodenal ulcer: An alternative to surgery. Acta Radiologica 2006;47:244-247
15. Eriksson, Endoscopic marking with a metallic clip facilitates TAE in upper peptic ulcer bleeding., J Vasc Interv Radiol 2006;17(6), 959-64
