Behandling av akutt venstresidig colonobstruksjon.

Metoden ble populær mange steder, og en rekke publikasjoner fra enkeltsykehus rapporterte gode resultater. I senere tid er det publisert resultater som kan tyde på at stenting medfører komplikasjoner som kan tenkes å gi dårlig onkologisk resultat, og metoden er nå kontroversiell, også i Norge (1). I denne artikkelen skal jeg forsøke å oppsummere kunnskapsgrunnlaget og komme med anbefalinger.

Forekomst

Om lag 15 % av alle pasienter med coloncancer blir innlagt akutt med tegn på obstruksjon. Det er omtrent lik andel som får obstruksjon på høyre og venstre side (2). Høyresidig obstruksjon skyldes vanligvis tumor ved ileocøkalstedet, mens venstresidig obstruksjon er vanligst i sigmoideum og overgangen til rektum. Færre enn 5 % av pasientene med rektum-cancer innlegges med obstruksjon.

Diagnostikk

Colonileus utvikler seg nokså langsomt, og vanligvis har pasienten i flere dager hatt magesmerter og gradvis økende distensjon av buken. Ved undersøkelse er abdomen utspilt med tympanitisk perkusjonslyd og normale eller klingende tarmlyder. Palpasjonsømhet varierer, men det er spesielt viktig å vurdere ømhet og eventuelt slippømhet over cøkum, som alltid er mest dilatert og mest truet av perforasjon ved distal obstruksjon.

Tidligere var det vanlig å starte med røntgen oversikt abdomen, men funnene ble ofte feiltolket som tynntarmileus, og man supplerte med oral kontrast for nivåbestemmelse, hvilket er farlig ved colonileus (Figur 1 og 2). Diagnosen blir ofte forsinket inntil ett døgn mens man venter på at kontrast skal passere, og det medfører perforasjonsrisiko og at pasienten blir mer derangert.

Røntgenbildene er vanskelig å tolke hos pasienter som har åpentstående valvula Bauhini (Figur 3 og 4). Hos disse pasientene utvikler symptomene seg langsomt og både tynntarm og colon blir dilatert, og på røntgenbildene kan dilaterte tynntarmslynger dominere, derfor feiltolkningen. Hos de pasienter som har patent valvula Bauhini er colon mer dilatert, tynntarmen er sammenfalt og røntgendiagnosen vanligvis lett. Korrekt diagnose kan enkelt bekreftes ved å gjøre en akutt røntgen colon, og i løpet av minutter får man da verifisert at det foreligger passasjehinder og hvor dette sitter. Vi har derfor i mange år dosert at ved minste mistanke om colonileus, skal det gjøres umiddelbar undersøkelse med rektal kontrast.

Nå gjøres vanligvis umiddelbar CT abdomen (Figur 5) som har høyere treffsikkerhet, men fortsatt ser vi at det kan være vanskelig å skille tynntarm- og colonileus. Supplerende CT med rektal kontrast vil da alltid avklare situasjonen. CT er også fordelaktig fordi den gir informasjon om metastaser – ca 30 % av pasientene som blir innlagt akutt med coloncancer har fjernmetastaser.  

Hvor mye haster det?

Som nevnt utvikler den proksimale tarmdilatasjon seg over flere dager ved colonileus, og selv om pasientene drøyer med å søke lege og blir innlagt sent, har man ofte en del timer på seg før dekompresjon er nødvendig. Dette er viktig i forbindelse med valg av rutiner for behandling. Behandling av colonileus er forbundet med stor risiko for komplikasjoner og har høy dødelighet, enten man velger akutt operasjon eller akutt stenting. Det er derfor viktig at pasientene behandles av de mest erfarne kirurger og endoskopører, og i tillegg er det viktig at behandlende sykehus har god intensivberedskap. Dersom ikke perforasjonsrisikoen vurderes som høy, kan man tillate seg å utsette behandlingen noen timer, hvilket innebærer at pasienten kan transporteres til sykehus med høyere kompetanse og bedre beredskap enn man har ved de mindre sykehus, alternativt at behandling kan utsettes til tidspunkt på døgnet da mer kompetente behandlere er på plass.

Flere faktorer skal tas med i vurderingen av perforasjonsrisiko. Dersom pasienten allerede har klare kliniske eller radiologiske tegn på perforasjon, må naturligvis operasjon foretas umiddelbart. Dersom det ikke er tegn til perforasjon, er ømhet over cøkum den viktigste kliniske parameter sammen med pasientens allmenntilstand. Hvor raskt kolondilatasjon utvikler seg avhenger som nevnt av om ileocøkalklaffen tillater at luft går oppover i tynntarm eller ikke. Cøkums diameter kan måles på røntgenbildene. Lærebokforfattere (Maingot’ Abdominal Operations, Phillips & Clarke Colorectal surgery) sier at risiko for perforasjon er stor hvis cøkums diameter måles til mer enn 12 cm på røntgenbildene, spesielt hvis det ikke er tegn til dilatasjon av tynntarmen. Som en generell regel mener jeg at man har tid til å vente (dersom det er nødvendig eller fordelaktig) hos en pasient i god almenntilstand, uten særlig ømhet over cøkum og der cøkums diameter er mindre enn 10 cm uten tynntarmdilatasjon og mindre enn 12 cm ved tynntarmdilatasjon.

Behandling

Alternativene er akutt operasjon eller stenting. Operasjon kan gjennomføres som en-, to- eller tre-trinns prosedyre. Det er en stor fordel å vite om pasienten har potensielt kurabel sykdom eller om man er i en palliativ situasjon, og da må man ha gjennomført CT undersøkelse.

Akutt operasjon er forbundet med høy mortalitet, i populasjonsbaserte (uselekterte) europeiske materialer 10-21 %: Aker, Norge 10 % (2), Danmark 21 % (3), Storbritannia 15 % (4).

Vellykket stenting med dekompresjon av orale tarmløp gir tid for optimal korrigering av dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, underernæring og eventuell ledsagende sykdommer. Man har også tid til utredning med hensyn til lokoregionalt stadium, fjernmetastaser og synkrone lesjoner. Man kan deretter foreta elektiv operasjon som har langt lavere risiko for komplikasjoner (Figur 6, 7 og 8).

Etter introduksjon av stenting ble det publisert mange små serier fra enkeltsykehus som tydet på at metoden var effektiv (høy suksessrate) og trygg (få komplikasjoner), og at tidlig mortalitet var lavere enn ved akutt operasjon. Dette gode inntrykket bestod etter flere review artikler publisert utover 2000 tallet, se for eksempel Tilney (5). Flere norske sentre hadde god erfaring med metoden (6). Nasjonale retningslinjer både i Norge og andre land anbefalte derfor stent som primærbehandling dersom det ble ansett mulig å legge stent. Behovet for større og randomiserte studier ble imidlertid presisert.

Senere er det publisert syv randomiserte studier av god kvalitet der man har sammenlignet SBTS med akutt operasjon. Resultatene har variert mye. Tre av disse studiene ble avsluttet før alle planlagte pasienter var inkludert: En studie (7) med randomisering mellom SBTS og akutt reseksjon med anastomose ble avsluttet etter at 28 pasienter var inkludert (planlagt 42) på grunn av høy forekomst av anastomoselekkasje (30 %) etter akutt operasjon. Forfatterne konkluderte med at stenting var tryggere og at studien måtte avsluttes.

En fransk multisenterstudie (8) ble stoppet etter at 70 av planlagt 80 pasienter var inkludert. Seksti pasienter kunne evalueres. Stenting var teknisk vellykket hos bare 47 % og dekompresjon ble oppnådd hos 40 %. Stenting ble foretatt av radiologer (n=13) eller endoskopører (n=17). Det var ingen signifikant forskjell i stomirate, mortalitet eller komplikasjoner. Prosedyrerelatert perforasjon oppstod hos 2 (7 %) stentpasienter. Forfatterne konkluderte med at stent ikke var bedre enn akutt kirurgi som i denne studien bestod av både en- (47 %), to- eller tre-seanse operasjon etter kirurgens preferanse. 

Fra Nederland publiserte Van Hoft (9) en multisenter studie fra 25 sykehus, og det ble randomisert mellom stent og akutt operasjon med metode i henhold til kirurgens preferanse. Det var planlagt inklusjon av 120 pasienter, men studien ble stoppet etter inklusjon av 98. Teknisk og klinisk suksess ved stenting var 70 %. Det var ingen forskjell i 30 dagers mortalitet, morbiditet eller andeler som fikk permanent stomi. Det var 13 % perforasjonsrate etter stenting hvilket førte til bekymring i forhold til langtids onkologisk resultat. Man konkluderte med at stenting ikke hadde noen klare kliniske fortrinn framfor akutt kirurgi, og at det bør reserveres for visse undergrupper, som foreløpig ikke kunne defineres. 

Fire andre randomiserte studier ble gjennomført som planlagt og i alle disse studiene konkluderte forfatterne med at stenting som bridge to surgery var bedre enn akutt operasjon. I to studier (10,11) med 48 og 39 pasienter sammenlignet man med akutt operasjon i henhold til kirurgens preferanse.  I den tredje studien (12) med 49 pasienter ble 20 operert akutt, 15 fikk stent og ble operert etter tre dager og 14 fikk stent og ble operert etter 10 dager. Forfatterne konkluderte med at stent og kirurgi etter 10 dager ga best resultat. Den siste studien (13) med 60 pasienter sammenlignet stent med akutt colectomi og primær anastomose og konkluderte med at stenting var best.  

Det ble høsten 2013 publisert en metaanalyse basert på de 7 randomiserte studiene som er nevnt ovenfor (14). Dette var de eneste studiene av tilstrekkelig kvalitet for inklusjon i metaanalysen basert på Cochrane metodologi. Totalt var 382 pasienter inkludert. Stenting var teknisk vellykket hos 75 %. Stentgruppen hadde færre som endte opp med permanent stomi, og flere som fikk anlagt primær anastomose. Det var færre sårinfeksjoner og færre komplikasjoner totalt i stentgruppen. Det var ingen forskjell i forekomst av anastomoselekkasje, intraabdominal abscess eller 30 dagers mortalitet. Forfatterne konkluderte med at stenting er sikkert og effektivt ved venstresidig akutt obstruksjon, men de påpeker at større, vel gjennomførte randomiserte studier er nødvendig for sikker konklusjon. En annen metaanalyse (15) som i tillegg til 5 randomiserte studier også inkluderte 3 prospektive og 6 retrospektive studier, totalt 876 pasienter, kom til de samme konklusjoner.  

Prosedyrerelatert perforasjonsrate oppgis ikke i alle studier, men synes å være i størrelsesorden 7-13 %. Det er også rapportert noen tilfelle av perforasjon uten symptomer, men dette synes å være mest vanlig ved langtidsstenting hos palliative pasienter, i noen tilfelle relatert til bruk av bevacizumab. Tarmperforasjon ved stenting må antas å redusere det onkologiske resultat på samme måte som spontan perforasjon, og selv uten perforasjon har mange vært bekymret for en ugunstig effekt av manipulasjon og press i tumorområdet hos de som blir stentet.

Det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner langtidsoverlevelse etter SBTS med akutt operasjon. I Saidas (16) retrospektive studie (n= 84) og Kims (17) konsekutive, ikke randomiserte studie (n= 95) fant man ingen forskjell i langtidsoverlevelse, mens man i Gianottis (18) prospektive, ikke randomiserte studie (n= 100) fant bedre tre års overlevelse i stentgruppen, og i Sabbaghs (19) retrospektive studie (n= 89) konkluderte med dårligere 5 års overlevelse i stentgruppen. Gorissen (20) fant høyere forekomst av lokalt residiv i stentgruppen (32 %) enn i akutt kirurgigruppen (8 %) i en ikke randomisert, prospektiv serie med 105 pasienter.

Sabbagh rapporterte også at stentede pasienter hadde høyere forekomst av ulcerasjon i tumor, perinevral infiltrasjon og lymfeknutemetastaser enn en matchet gruppe (matchet for T-stadium) med akutt opererte pasienter. Det var ingen forskjell i forekomst av perforasjon eller mikroperforasjon i tumor.   

Det er vanskelig å komme med entydige og klare konklusjoner basert på den viten som er presentert her. Vi kan holde fast ved at akutt kirurgi har høy mortalitet og morbiditet, selv om den er lavere i flere av de refererte studiene enn i populasjonsbaserte oversikter. Perforasjon er en reell risiko ved stenting og må antas å medføre meget høy risiko for recidiv. Suksessraten varierer betydelig, sannsynligvis blant annet på grunn av ulik pasientseleksjon og ulik kvalitet på endoskopitjenestene, og i studier med lav teknisk suksessrate er resultatene dårligst. Stentbehandling må derfor bare gjøres ved sentra med høy ekspertise i endoskopiske prosedyrer, som har godt utstyr og god organisering av virksomheten, helst med døgnbasert tjeneste. Pasientene må kontinuerlig følges av kirurg og stenting fungerer sannsynligvis best ved sykehus der det er et tett og godt samarbeid mellom kirurger og gastroenterologer. Erfaring tilsier at samarbeidet fungerer best der også kirurgene deltar i skopivirksomheten. Man må på forhånd vurdere ut fra stenosens lokalisasjon, lengde og diameter om stentprosedyren med stor sannsynlighet vil kunne lykkes, og i en kurativ situasjon bør man helst unngå forsøk på stenting dersom det ser ut til å bli vanskelig. Selve prosedyren må foregå med største forsiktighet: Man må i størst mulig grad unngå insufflering av gass, unngå enhver forsert manipulasjon ved innføring av guidewire og stent og avbryte i tide dersom det er vanskelig. Di
atasjon av stenosen er ikke tillatt. Unngå ryggleie og sedasjon (obs aspirasjonsrisiko). 

Det synes i øyeblikket mest korrekt å ha ulik strategi for ulike pasientkategorier ved akutt colonobstruksjon. Det er publisert en beslutningsanalyse basert på Markov chain Monte Carlo metode (21) med endepunkter mortalitet, andel pasienter med stomi, kvalitetsjustert levetid og kostnader. Analysen konkluderte med at stenting var mest effektiv (9.2 måneder gevinst i kvalitetsjustert levetid) og mindre kostbar enn akutt kirurgi. Årsaken var lavere akutt mortalitet og lavere stomirate. Men resultatet var avhengig av forekomst av stentkomplikasjoner (perforasjon, mislykket plassering av stent og stentmigrasjon) og pasientens risiko for kirurgisk mortalitet – fordelene med stenting var høyest hos de med høy mortalitetsrisiko.

Mine anbefalinger pr i dag vil være følgende:

Dersom man har litt tid – transporter ved behov pasienten til sykehus med høy endoskopisk og kirurgisk ekspertise og god intensivberedskap. Stenting bør kun gjøres av leger med stor erfaring i endoskopiske prosedyrer.

Kurativ intensjon:

• Pasient i god allmenntilstand kan gjerne behandles med akutt operasjon. Mistanke om vanskelig stentprosedyre vil styrke indikasjon for operasjon.
• Pasient i tydelig redusert allmenntilstand og med øket operasjonsrisiko og med stenose som synes rimelig grei å stente: Forsøk stenting. Hvis skånsomt forsøk mislykkes – akutt operasjon

Men –  det er fortsatt behov for store, vel gjennomførte randomiserte studier for å avklare dette.

Palliativ situasjon

Dette er ikke tema for denne artikkelen, men det kan kort oppsummeres: Vanligvis vil stenting være førstevalg. Dersom pasienten er kandidat for palliativ kjemoterapi, styrker det indikasjonen for stent heller enn akutt kirurgi, fordi man da kommer raskere i gang med onkologisk behandling.  

Etter stenting bør avføringen mykgjøres. Dersom stenten ligger riktig, men likevel fungerer dårlig, bør man overveie reseksjon av tumor hos pasient i god almenntilstand. Vent helst til det er gitt flere runder med kjemoterapi. 

Vær obs på risiko for sen perforasjon. Hvis pasienten har få eller ingen symptomer på stenose, bør det ikke foretas operasjon eller stenting.