Tilsvarende tall for Norge viser at omtrent 20 % av voksne kvinner og menn har fedme1. Hvor mange av disse som har sykelig fedme (de nert som KMI >35 kg/ m2 eller KMI >40 kg/m2 med fedme relatert komor biditet), er vanskelig å si noe sikkert om. Antagelig dreier det seg om ca. 2 % av befolkningen, tilsvarende 80- 100.000 mennesker2. I Sverige har ca. 3 % av befolkningen i alderen 18-65 år KMI over 35 kg/m2.
Behandling av fedme i spesialisthelsetjenesten
Nasjonale retningslinjer tilsier at pasienter med sykelig fedme kan henvises til spesialisthelsetjenesten når behandlingsmålet ikke er nådd i primærhelsetjenesten. For at pasienten skal kunne vurderes i spesialisthelsetjenesten, må følgende kriterier tilfredsstilles:
– KMI >40 kg/m2 og vesentlig redusert livskvalitet grunnet fedme, eller
– KMI 35-40 kg/m2 med alvorlige følgesykdommer relatert til fedme, og som i vesentlig grad helbredes eller bedres ved vektreduksjon
Det er viktig å være klar over at pasienten har krav på vurdering i spesialisthelsetjenesten i henhold til priortieringsforskriftene paragraf 2. Det skal settes en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient senest skal få nødven dig helsehejelp (Utredning og behand ling av sykelig overvekt i spesialist helsetjenesten. Voksne. 2007). Pasienter med sykelig fedme har økt forekomst av ere følgesykdommer, for eksempel type 2-diabetes, obstruktiv søvnapné og hjerte- og karsykdom. Pasientene har også økt dødelighet sammenlignet med normalvektige. Hvor stor risikoen er, avhenger av type og antall tilleggssykdommer. Pasienter med type 2-diabetes og hypertensjon er spesielt utsatt. I tillegg har Swedish obesity study (SOS studien) vist at pasienter med sykelig fedme har dårligere livskvalitet enn normalvektige3. En vektreduksjon på 5-10 kg kan gi betydelig helsemessig gevinst i forebyggelse av type 2-diabetes men langvarig vektnedgang er vanskelig å oppnå ved hjelp av livsstilstiltak alene. Bariatrisk kirurgi gir som oftest betydelig vektreduksjon, den er mest uttalt og stabil ved metoder som redusererer næringsopptak.
Figur 1. Metaanalyse Bariatrisk kirurgi. Over 130 studier som inkluderte over 22,000 pasienter operert med bariatrisk kirurgi.
Hvilke pasienter blir operert? Langtidsresultater etter kirurgisk behandling
Det brukes samme nasjonale retningslinjer for kirurgisk behandling av sykelig fedme (bariatrisk kirurgi) som for henvisning av fedmepasienter til spesialist helsetjenesten. Veiledende aldersgrenser for bariatrisk kirurgi er 18-60 år. I tillegg til at de nasjonale kriteriene må være oppfylt, må pasienten akseptere at det foreligger en risiko ved operasjon og være samarbeidsvillig. Et kirurgisk inngrep er bare en del av en helhet, fundamentet er livstillsendring og den store omstillingen med endring av matvaner og livsstil, begynner etter kirurgi. Det er avgjørende at pasienten forstår dette. Derfor regnes blant annet alvorlig mental lidelse, eller komplisert spiseforstyrrelse eller aktivt misbruk av alkohol eller medikamenter som kontra indika sjoner for kirurgisk behandling. Andre relative kontraindikasjoner som alvorlig hjerte- og karsykdom, lunge sykdom etc. må veies opp mot forventet gevinst av bariatrisk kirurgi. Det finnes nå god dokumentasjon for at fedmekirurgi ved sykelig fedme er god og varig behandling av type 2-diabetes (særlig ved nylig oppstått sykdom), obstruktiv søvnapné, hypertensjon og hyperlipidemi4 (Se figur). Swedish obesity study har vist at vektreduksjon etter kirurgi opprettholdes etter 10-15 års oppfølging. Minst to tredjedeler av pasientene klarer å holde vektreduksjon over tid (tap av mer enn 50 % av overvekten de hadde da de ble operert). I tillegg har SOS-studien vist mortalitetsreduksjon etter 10 års oppfølging hos de som gjennomgikk bariatrisk kirurgi sammenlignet med kontrollgruppen5.
Bariatrisk kirurgi i Norge
Før 2004 var det kun to sykehus som utførte bariatrisk kirurgi i Norge. I Førde ble det gjort åpen biliopankreatisk avledning med duodenal omkopling (duodenal switch) og ved St Olavs i Trondheim ble det gjort laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass. I tillegg ble det nok gjort sporadiske bariatriske operasjoner ved andre sykehus, men totalt ble det kun operert et sted mellom 50-60 pasienter per år. I 2004 ble det bestemt fra politisk hold at alle helseregioner skulle tilby bariatrisk kirurgi. Samtidig ble det nedsatt en interregional arbeidsgruppe (”Behandling av sykelig overvekt hos voksne”) med deltagere fra alle helseregioner. Denne arbeidsgruppen kom med retningslinjer for bariatrisk kirurgi, hva som skulle til for å starte og hvilke nøkkelpersoner som skulle være på plass. Det ble anbefalt å starte på relativt få steder, bygge opp kompetanse og deretter, hvis behov, øke antall sykehus som skulle utføre bariatrisk kirurgi. Et sted i hver helseregion skulle ha sentral funksjon for fedmebehandlingen. I tillegg ble det anbefalt å lage en nasjonal database som ledd i kvalitetssikring og forskning. Denne databasen er ennå ikke etablert, men det arbeides med å lage en nordisk database. På AUS har vi vår egen database og alle kirurgiske pasienter registreres prospektivt.
Antall bariatriske operasjoner har vokst voldsomt siden 2004. I 2008 er det ni offentlige sykehus som utførerer bariatrisk kirurgi, Bodø i Helse Nord, Namsos, Trondheim og Ålesund i Helse Midt-Norge, Førde og Haugesund i Helse Vest og Tønsberg, og Aker universitetssykehus og sykehuset Asker og Bærum i Helse Sør-Øst. I tillegg opereres det ved privatklinikken Aleris. Kanskje så mange som 30 pasienter opereres hver måned i utlandet. Fra 2004 er det utført ca. 2900 bariatriske operasjoner ved norske sykehus, og i tillegg kommer pasienter operert ved Aleris og i utlandet. I år blir det gjort ca. 1100 bariatriske operasjoner ved offentlig sykehus. Legger man til operasjoner utført privat og på norske pasienter i utlandet, blir det totale antallet som opereres i år ca. 1900 pasienter.
Det at relativt få sykehus startet med bariatrisk kirurgi i starten, har nok gjort at antall komplikasjoner og dødsfall er relativt lavt i Norge. Forskning fra utlandet og våre erfaringer viser at sentra med ” høyt volum” har lavere komplikasjons rate enn sentra som opererer få pasienter per år. Holdningen i Sverige og Norge er at det ikke bør opereres færre enn 50 pasienter per år ved et sykehus som driver med bariatrisk kirurgi.
Bariatrisk kirurgi krever tverrfaglig tilnærming i alle ledd av behandling og opp følging for å oppnå varige behandlings resultater. Kirurgi er et viktig og potent hjelpemiddel, men ikke nok i seg selv. All behandling baserer seg på at pasienten klarer å endre livsstil. På Aker har vi etablert en egen fedmeklinikk. I fjor hadde vi ca. 1200 nyhenviste pasienter og utførte 177 operasjoner. I år har vi mellom 1800 og 1900 nyhenviste pasienter, ca. 250 operasjoner og over 5000 polikliniske konsultasjoner.
Figur 2. Gastrisk bypass7
Operasjonsmetoder
Det nnes i hovedsak to kategorier av bariatrisk kirurgi:
– Restriktive prosedyrer: Størrelsen på magesekken reduseres
– Malabsorptive prosedyrer: Større eller mindre del av tynntarmen blir omkoblet
De mest vanlige operasjonsmetodene er en kombinasjon av disse to prinsippene, det vil si at magesekken reduseres og deler av tynntarmen blir omkoblet. I Norge er gastrisk bypass (GB) den mest vanlige operasjonen (ca. 80 % av prosedyrene) og duodenal switch (DS) er den nest vanligste (ca. 15 %). Langsgående ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve), der en del av ventrikkelen fjernes står omtrent for resten. Justerbart bånd gjøres kun i enkelte tilfeller. Se figur 2 og 3
Bariatrisk kirurgi kan gjøres åpent eller laparoskopisk. I Norge gjøres det store ertallet av bariatriske prosedyrer laparoskopisk. Fordelen ved laparoskopisk kirurgi er mindre smerter, raskere rekon- valesens og mindre risiko for arrbrokk. Det er også enklere for plastikkkirurger å foreta rekonstruksjon etter laparoskopisk kirurgi enn etter åpen. Laparoskopisk kirurgi er imidlertid mer teknisk krevende og forutsetter lang opplæring av operatør. Aker-miljøet publiserte foredrag på kirurgisk Høstmøte i fjor om læringskurve ved laparoskopisk gastrisk bypass, og kom fram til at læringskurven hos en erfaren laparoskopør utgjør omtrent 100 operasjoner6.
Ved DS får pasienten i gjennomsnitt et noe større tap av overvekten enn ved GB (ca. 70 % mot ca. 60 %). I tillegg er resolusjon av tilleggssykdommer noe bedre ved DS. Imidlertid er DS en teknisk vanskeligere operasjon med høyere morbiditet og mortalitet. På Aker har vi valgt å anbefale GB til pasienter med KMI mellom 35 og 60 kg/m2. DS kan anbefales på individuelt grunnlag, kanskje fra en KMI på 55 kg/m2. DS krever også mye tettere oppfølging enn GB. Imidlertid nnes det ikke noen enighet om valg av teknikk i relasjon til pasientens KMI. GB er den operasjonsmetoden som brukes mest i verden. I Norden brukes justerbart bånd (adjustable gastric banding) lite. Tidligere erfaringer tilsier mindre vekttap og mindre resolusjon av tilleggssykdommer enn ved DS eller GB. I tillegg er reoperasjonsraten høy og pasientene har problemer med å tilpasse seg båndet. Langsgående ventrikkelreseksjon (gastrisk sleeve) gjøres enkelte steder, men mest som første steg i en to stegs DS-operasjon. Gastrisk sleeve er en ren restriktiv prosedyre, og det nnes ikke publikasjoner om langtidsresultater. Internasjonalt er denne operasjonen fremdeles å betrakte som eksperimentell kirurgi. Imidlertid er det en tendens til at ere og ere bariatriske sentra gjør gastrisk sleeve som engangsprosedyre, kanskje fordi mange kirurger synes teknikken er enklere enn ved GB og DS. Kompliaksjonsraten er omtrent den samme som ved GB.
Figur 3. Duodenal switch7
Veien videre?
Hvor mange bariatriske operasjoner som bør gjøres i Norge er usikkert, men det er et stort underskudd av operasjonskapasitet i dag. I Sverige sier man at omtrent 10.000 pasienter burde få tilbud om bariatrisk operasjon hvert år. I Norge, som har omtrent halvparten så stor populasjon som Sverige, er dette tallet da 5000 operasjoner per år. Hvis man øker antall bariatriske kirurgiske sentra, bør man nok fortsatt satse på etablere høyvolum enheter der den enkelte kirurgen får mye trening. På den måten kan komplikasjonsraten holdes lav og akseptabel. Det store antallet pasienter som henvises til behandling av sykelig fedme på norske sykehus, kan føre til at man fremover må prioritere enkelte pasienter til kirurgi. Kriteriene for dette bør i så tilfelle være nasjonale og forståelige for pasientene og behandlere i førstelinjetjenesten.
Både internasjonalt og i Norge er det stor forskningsaktivitet rundt fedme og bariatrisk kirurgi. Det er kanskje særlig knyttet interesse til den metabolske effekten av prosedyrene. Som eksempel er det de siste årene publisert oppsiktsvekkende funn vedrørende glukosehomeostase og appetittregulering etter gastrisk bypass. Dette illustreres ved at den amerikanske fedmekirurgiske foreningen nylig skiftet navn for å inkludere ”metabolic surgery ” i tittelen. Bariatrisk kirurgi blir kanskje kalt ”metabolsk kirurgi ” i fremtiden, når virkningene av operasjonene blir forstått bedre. Indikasjonsområdene for bariatrisk kirurgi er også under press – det foregår blant annet studier av fedmekirurgi på ungdommer med sykelig fedme. Metabolsk syke pasienter med lavere KMI enn dagens nedre grense vil kanskje også tilbys operativ behandling i fremtiden hvis effektene forsvarer risikoen ved kirurgi.
Referanser
1. Ulset E, Undheim R, Malterud K. Er fedmeepidemien kommet til Norge? Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127(1):34-37.
2. Graff-Iversen S, Jenum AK, Grøtvedt L, et al. Risikofaktorer for hjerneinfarkt, hjerneslag og diabetes i Norge. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127(19):2537- 2541.
3. Karlsson J, Taft C, Ryden A, et al. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond) 2007; 31(8):1248- 1261.
4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292(14):1724-1737.
5. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality on Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2007; 357(8):741-752.
6. Søvik TT, Aasheim ET, Kristinsson J, et al. Establishing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: Perioperative outcome and characteristics of the learning curve. Obes Surg 2008 (epub).
7. DeMaria EJ. Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007;356:2176-83
