Fedmekirurgi til ungdom?

HUNT-undersøkelsen viser at 14 % av unge kvinner i alderen 20-29 år i Nord-Trøndelag har fedme (KMI≥30) (2). Kardiometabolske risikofaktorer (fastende blodsukker, HbA1c, lipidprofil, BT) viser høy prevalens av patologiske verdier hos ungdommer med sykelig overvekt (3,4). Debutalderen for type 2 diabetes synker i befolkningen.

I USA er type 2 diabetes vanligere enn type 1 diabetes blant barn og unge voksne, og sykdomsforløpet er mer alvorlig ved tidlig debut (4). Psykososialt er ungdom med sykelig overvekt en stigmatisert gruppe med sterkt nedsatt livskvalitet sammenlignet med normalvektige jevnaldrende.

Behandling av sykelig overvekt hos ungdom

Kost- og livsstilsintervensjon har i flere studier vist seg å gi liten vektreduksjon på lang sikt. Compliance er enda lavere hos ungdom enn hos voksne. Man har ikke kunnet dokumentere bedre effekt selv om behandlingen gis familiebasert, i gruppe eller med tett individuell oppfølgning (5).

Fedmekirurgi hos voksne er etablert som den eneste behandling som på lang sikt gir betydelig vektnedgang, forbedring av fedmerelaterte sykdommer og bedre livskvalitet. Derfor har behandling med fedme-kirurgi økt så kraftig. Fedmekirurgi har til nå vært avgrenset til pasienter over 18 år.

Resultat av fedmekirurgi hos ungdom

The Lancet Diabetes and Endocrin-ology presenterte i januar to studier der man redegjør for langtidsresultater etter laparoskopisk gastrisk bypass (LGBP) hos ungdom (6,7). Publikasjonene ble ledsaget av en kommentarartikkel (8).

Torsten Olbers og kollegaer har fulgt 81 ungdommer (13-18 år) i 5 år etter LGBP. Dette er en svensk nasjonal prospektiv ikke-randomisert studie der man har sammenlignet resultatet etter operasjon med en matchet kontrollgruppe fra Svensk barnefedmeregister og en kontrollgruppe bestående av voksne med sykelig overvekt som ble operert med LGBP i samme tidsrom og av de samme operatørene. Vektnedgangen i gruppen ungdommer som ble operert med LGBP var etter 5 år 13,1 KMI-poeng (14,5- 11,8 kg/m2). Hos gruppen som fikk konservativ behandling økte KMI i snitt 3,3 kg/m2. En fjerdedel av ungdommene i kontrollgruppen gjennomgikk fedmekirurgi i løpet av oppfølgings-perioden. Glukosehomeostasen, lipidprofil, kardiovaskulære risikofaktorer og livskvalitet viste markant forbedring i den opererte gruppen sammenlignet med de jevnaldrende kontrollene. Den voksne kontrollgruppen hadde tilsvarende vektreduksjon og bedring av metabolske variabler som de opererte ungdommene. Av de 81 opererte ungdommene hadde 21 gjennomgått nye inngrep, plastikkirurgi ikke medregnet. Elleve av disse var operasjon for intern herniering og 5 cholecystek-tomier. Interne slitser ble ikke lukket ved primæroperasjonen og pasientene fikk ikke Ursofalk^® som gallestensprofylakse.

Den andre studien i The Lancet Diabetes and Endocrinology  er en longitudinell singelsenter studie av Thomas H Inge og medarbeidere i Colorado, USA. De har fulgt 58 pasienter som ble operert med LGBP (13-21 år ved baseline) og gjennomsnittlig oppfølgingstid er 8,0 år (5,4-12,5 år). Resultatene fra denne studien er i overenstemmelse med funnene hos Olbers og co.

I begge studiene fant man en høy forekomst av anemi, D- og B12-vitaminmangel 5 år etter gjennomgått LGBP.

Det er først med disse langtidsstudiene til Torsten Olbers og medarbeidere i Sverige og Thomas H Inge og medarbeidere i USA at kunnskapsgrunnlaget omkring resultatet av fedmekirurgi er så solid at man kan vurdere om fedmekirurgi skal tilbys ungdom som del av et etablert behandlingsopplegg. Likevel er det fortsatt vesentlige forhold omkring modenhet og alder ved operasjon, pasientseleksjon, operasjonsmetode og oppfølgning som vi har mangelfull kunnskap om.

I kommentarartikkelen i The Lancet Diabetes and Endocrinology anbefaler man at tilbudet om fedmeoperasjon til ungdom bør gis ved sentra der man har godt etablerte multidisiplinære team som i tillegg til ernæringsfysiolog, indremed-isiner og kirurg inkluderer pediatrisk og psykiatrisk kompetanse. Man framholder betydningen av at teamet har bred kompe-tanse til å vurdere alle forhold omkring helse og utvikling. Siden forekomsten av mangelsykdommer etter kirurgi er høy, er det avgjørende at det etableres et opplegg for livslang oppfølgning og monitorering.

Fedmekirurgi til norske ungdommer

Nasjonal prioriteringsveileder (9) angir 18 år som nedre aldersgrense for fedmekirurgi. Ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold har vi både en voksenseksjon og en seksjon for barn og ungdom. Senteret er et regionalt kompetansesenter for utredning og behandling av sykelig overvekt hos barn og unge. I tillegg til flere konservative behandlingstilbud har vi siden 2011 hatt et forskningsrelatert tilbud om fedmekirurgi til ungdom mellom 13-18 år med sykelig overvekt. Dette behandlingstilbudet skjer innenfor rammen av et forskningsprosjekt som er godkjent av Regional etisk komite (4XL studien). Pasientene er rekruttert fra hele landet, men hovedandelen kommer fra egen helseregion. Gjennomføringen av studien har vært tyngre enn forventet og rekrutteringen har gått langsomt. Studien har blitt møtt med skepsis både fra pårørendegrupper og fagmiljø.

Nå ved årsskiftet er 36 ungdommer rekruttert og har gjennomgått operasjon (LGBP). Målet er 50 inkluderte, men vi planlegger en preliminær analyse av resultatene i nær fremtid. Det har ikke forekommet alvorlige kirurgiske komplikasjoner eller dødsfall. Studien er fortsatt åpen og pasienter fra hele landet kan henvises.

Konklusjon

Nasjonal veileder har 18 år som nedre aldersgrense for fedmekirurgi (9). Godt gjennomførte internasjonale studier viser gode langtidsresultater etter LGBP hos ungdom, men man framhever at behandlingen bør gjennomføres ved sentra der man har multidisiplinære team med spesialkompetanse innen utredning, behandling og oppfølgning av barn og ungdom. Pasientene må følges på lang sikt da forekomsten av anemi og vitaminmangel er stor.

Referanser

1. Bibiloni Mdel M, Pons A, Tur JA. Prevalence of overweight and obesity in adolescents: a systematic review. ISRN Obes 2013; 2013: 392747.
2. K. Midthjell, C. M. Y. Lee, A. Langhammer, S. Krokstad, T. L. Holmen, K. Hveem, S. Colagiuri and J. Holmen. Trends in overweight and obesity over 22 years in a large adult population: the HUNT Study, Norway. Clinical obesity 2013; 3, 12–20.
3. Skinner AC, Perrin EM, Moss LA, Skelton JA. Cardiometabolic risks and severity of obesity in children and young adults. N Engl J Med 2015; 373: 1307–17.
4. D’Adamo E, Caprio S. Type 2 diabetes in youth: epidemiology and pathophysiology. Diabetes Care 2011; 34: S161–65.
5. Benestad B, Lekhal S, Småstuen MC, Hertel JK, Halsteinli V, Ødegård RA, Hjelmesæth J. Camp-based family treatment of childhood obesity: randomized controlled trial. Arch Dis Child. 2016 Nov 2. pii: archdischild-2015-309813. doi: 10.1136/archdischild-2015-309813. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27806969.
6. Inge TH, Jenkins TM, Xanthakos SA, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery in adolescents with severe obesity (FABS-5+): a prospective follow-up analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; published online Jan 5. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30315-1
7. Olbers T, Beamish AJ, Gronowitz E, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in adolescents with severe obesity (AMOS): a prospective, 5-year, Swedish nationwide study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; published online Jan 5. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30424-7.
8. Geltrude Mingrone. Pros and cons of bariatric surgery in adolescents. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; Published Online Jan 5.http://dx.doi.org/10.1016/S2213 8587(16)30425-9
9. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/sykelig-overvekt/seksjon?Tittel=sykelig-overvekt-voksne-9661