Fedmekirurgi – metoder og valg av prosedyre

Innledning

Fedmekirurgi medfører et betydelig vekttap som for de fleste vedvarer (3). I tillegg har behandlingen gunstige effekter på flere av følgesykdommene til fedme (4). De metabolske effektene og helsegevinstene av behandlingen er sentrale i rasjonale for bruken av fedmekirurgi. Mange vurderer derfor å tilby operasjon til pasienter med diabetes type 2 og KMI ned mot 30 kg/m² (5). The National Institute for Health and Care Excellence i England, The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery i USA og The International Diabetes Federation har kommet med behandlingsanbefalinger hos denne pasientpopulasjonen (6-7).

Selv om det er stor enighet om at fedme-kirurgi gir et betydelig større vekttap og har mer gunstige metabolske effekter enn konservativ behandling, er det ingen enighet om valg av operasjonsmetode for den enkelte pasient. Dette medfører stor variasjon i valg av metoder i Norge og også internasjonalt. Hvert år fedme-opereres i Norge omtrent 3000 pasienter fordelt på omtrent 20 sykehus. Av disse opereres ca 2/3 på offentlige sykehus og 1/3 i privat regi. I tillegg blir et ukjent antall pasienter operert i utlandet. Det er viktig å være klar over at pasienter operert i utlandet ikke har mulighet til å klage til norsk pasientskadeerstatning (NPE) i tilfelle det oppstår komplikasjoner.

Sykelig overvekt defineres som KMI over 40 kg/m², eller over 35 kg/m² med vektrelatert sykdom. I følge nasjonale retningslinjer kan pasienter med sykelig overvekt vurderes for fedmekirurgi, men ingen har krav på å bli operert (8-9). Dersom behandler mener at det ikke er hensiktsmessig å operere pasienten kan en gi avslag på fedmeoperasjon som da må begrunnes. I slike tilfeller har pasienten krav på revurdering ved et annet sykehus som utfører fedmeoperasjoner.

Kirurgisk behandling av pasienter med sykelig overvekt er utfordrende, pasientene har høy forekomst av tilleggssykdommer og den laparoskopiske teknikken er avansert. Det er derfor viktig at institusjonene og kirurgene som opererer pasienter for sykelig overvekt har et tilstrekkelig volum av pasienter for å opprettholde kvalitet og lav forekomst av komplikasjoner. I USA tilsier retningslinjer at hver kirurg som opererer sykelig overvekt ikke opererer mindre enn 50 pasienter selv per år og assisterer ved 50 operasjoner (10). I Norge finnes ikke slike retningslinjer, men etableringen av sentra og team med store volum som har preget fedmekirurgien i Norge er fornuftig. I Sverige ble det i 2007 etablert et nasjonalt kvalitetsregister, Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg), og i 2015 ble det i Norge etablert et tilsvarende nasjonalt kvalitetsregister, SOReg-N i samarbeid med Sverige.  Hensikten med registeret er å kvalitetssikre og forbedre pasientbehandlingen. I henhold til en rapport fra Kunnskapssenteret i 2014 etterlyses det mer forskning for å kunne gi bedre kunnskap om langtidseffekt av fedmekirurgi (11). I forskningssammenheng vil SOReg-N trolig også være et nyttig redskap.

Indikasjon for kirurgisk behandling ved Senter for sykelig overvekt, Oslo universitetssykehus, Aker

For pasienter med sykelig overvekt gjelder fritt sykehusvalg. Alle pasienter som henvises til Senter for sykelig overvekt (SSO) ved Oslo universitetssykehus (OUS) Aker, inkluderes i et eget behandlingsopplegg. Før de henvises til SSO, skal de ha forsøkt konservative tiltak i form av endringer i fysisk aktivitetsnivå og kosthold, eventuelt med tillegg av medikamentell behandling. Oppstart av denne behandlingen skjer ved pasientens lokalsykehus. Dersom behandlingen ikke fører fram, blir de henvist videre til SSO, hvor de blir vurdert for enten kirurgi eller intensiv konservativ behandling, som oftest ved et kurssenter. Pasienter får deretter 36 timers obligatorisk kurs ved Lærings- og mestringssenteret, fire timer hver gang i ni uker. Formålet med kurset er at deltakerne skal bli kjent med ulike behandlingsalternativer for sykelig overvekt og deretter kunne ta et informert behandlingsvalg. Videre er hensikten å styrke den enkelte deltagers ressurser gjennom økt bevisstgjøring rundt mat, følelser, kropp og bevegelse. Det legges stor vekt på hvordan en etablerer nye vaner og handlingsmønstre gjennom kognitiv tilnærming.

Kontraindikasjoner mot kirurgisk behandling kan være rusmisbruk eller alvorlig psykiatrisk sykdom. Hjerte- og lungefunksjon vurderes og forventet helsegevinst etter operasjon må være større en risiko ved å bli operert.

Operasjonsmetoder

Ved SSO, OUS gjøres det omtrent 300 fedmeoperasjoner per år. Vanligste operasjonsmetode er fortsatt gastrisk bypass, men andelen gastrisk sleeve (langsgående ventrikkelreseksjon) er økende og utgjør nå omtrent 40% av alle fedmeoperasjoner hos oss. Globalt er gastrisk sleeve den vanligste fedmeoperasjonen, etterfulgt av gastrisk bypass (12). I Norge er andelen sleeve og bypass operasjoner omtrent lik nå. I tillegg gjøres det ved SSO mini-gastrisk bypass og noen få duodenal switch-operasjoner. Alle prosedyrene gjøres laparoskopisk. Internasjonalt benyttes også en rekke andre prosedyrer men i mindre omfang.

Gastrisk bypass

Denne operasjonen ble først beskrevet i 1966 og ble først utført laparoskopisk i 1993 (figur 1). Det finnes mange varianter av gastrisk bypass, både når det gjelder størrelsen på den lille magesekken som etableres, lengde på forskjellige tarmløp, anastomosene kan lages med lineær eller sirkulær stapler, og antekolisk eller retrokolisk plassering av tarmløpet opp mot den lille magesekken. Standard laparoskopisk gastrisk bypass ved SSO er med alimentært løp på 150 cm. Først lages det en liten 30 ml ventrikkellomme av den opprinnelige magesekken.  Dette gjøres med lineær stapler. Deretter et antegastrisk, antekol-isk, omega loop biliopankreatisk løp på 50 cm med lineær stapler. Videre etableres en jejuno-jejuno anastomose 150 cm fra den nye lille ventrikkelen (gastro-jejunoanastomosen). Denne anastomosen gjøres med 45 mm lineær stapler. Tynntarmen mellom disse to anastomosene deles til slutt for å lage en Roux-en-Y anordning (12). Slitser ved entero-entero anastomosen og Petersen space (mellom kolon og alimentært løp) lukkes med herniestapler.

Gastrisk sleeve

(langsgående ventrikkelreseksjon)
Som ved gastrisk bypass, finnes det flere varianter av sleeve operasjonen (figur 2). Operasjonen er en relativt ny metode som først ble beskrevet i 2003 og er i dag den av fedmeoperasjonene som det utføres mest av i Europa (og sannsynlig i verden også, grove tall fra 2015 indikerer det). De fleste kirurger velger å starte disseksjonen 4-6 cm fra pylorus, men mange starter disseksjonen både nærmere pylorus og så langt unna som 10 cm. Majorsiden fridissekeres helt opp til crus diafragmatica. Etter som antrum-delen av ventrikkelen er tykkere en fundus-delen starter fleste kirurger med enten svarte eller lilla stifter (Medtronic), eller svart eller gull (Johnson & Johnson), for deretter å gå ned i størrelse av stifter ved fundus-delen av ventrikkelen. En standard gastrisk sleeve operasjon ved SSO gjøres over en 38 French nasogast-risk sonde. Omtrent 80% av ventrikkelen fjernes over sonden med lineær stapler.  Disseksjonene starter omtrent 5-6 cm fra pylorus, og den resterende magen får form som en banan eller erme (derav ”sleeve”). Delen av ventrikkelen som fjernes tas ut av bukhulen gjennom et lite snitt i forlengelsen av en av trokarportene. Fasciedefekten lukkes med transfacielle suturer. Gastrisk sleeve kan være første steg i duodenal switch hos pasienter med KMI over 60 kg/m², men switch kan ikke reverseres til normal anatomi i motsetning til gastrisk bypass.

Mini-gastrisk bypass

(Omega loop gastrisk bypass)
Ved mini-gastrisk bypass lages det først en lang og smal ventrikkellomme av den opprinnelige magesekken (figur 3). En starter disseksjonen ved angulus på minorsiden av ventrikkelen og åpner bursa bak ventrikkelen.  Deretter stapler en horisontalt 40-45 mm for deretter å dele ventrikkelen vertikalt opp til venstre crus diafragmatica. Denne nye magesekken blir da som et langt rør på minst 15 cm i lengde, helst lengre. Som ved gastrisk bypass fjernes ingen deler av magesekken. Deretter lages en anastomose mellom jejunum og ventrikkellommen 150 – 200 cm fra Treitz ligament. Prosedyren ble først beskrevet i 1997 (13) og ble kalt mini-gastrisk bypass fordi en kunne gjøre denne operasjonen mini-invasivt i motsetning til gastrisk bypass som ble gjort som åpen kirurgi av de fleste på den tiden.

Dette er nå en operasjon som får rask og stor utbredelse i flere land og regioner som India, Frankrike og Midtøsten. I Frankrike gjøres det nå ca 20.000 gastrisk bypass prosedyrer per år hvorav 12.000 er mini-gastrisk bypass (14). Selv om navnet kanskje tilsier en ”light versjon” av gastrisk bypass gir mini-gastrisk bypass noe større malabsorbsjon enn standard gastrisk bypass. Hovedinnvendingen mot mini-gastrisk bypass har vært frykt for økt forekomst av ventrikkelcancer på sikt og alkalisk gastroøsofageal refluks. Forekomsten av gastroøsofageal refluks er liten dersom ventrikkellommen er lang, men dersom den er mindre en 10 cm i lengde er det økt risiko for refluks. Dette er også godt dokumentert både ved Billroth ll operasjoner og Mason loop gastrisk bypass, der det er økt forekomst av alkalisk refluks, men restventrikkelen eller ventrikkellommen er også vesentlige kortere enn ved mini-gastrisk bypass. I 2014 ble 16 års oppfølging etter mini-gastrisk bypass publisert uten funn av cancer ventrikuli eller cancer øsofagi (15).

Valg av operasjonsmetode ved SSO

Det finnes ikke en fedmeoperasjonsmetode som passer alle. Behandlingen må individu-aliseres. De forskjellige prosedyrene har ulike fordeler og ulemper. Dersom det kun var snakk om vekttap etter fedmekirurgi burde en velge duodenal switch som er vist å gi størst vekttap (16). Imidlertid har duodenal switch en høyere komplikasjonsfrekvens enn andre operasjonsmetoder både på kort og lang sikt, slik at disse operasjonene utføres sjelden i Norden. For alle pasienter som fedmeopereres er det viktig at de evner å følge anbefalt kontrollopplegg og substitusjonsbehandling som blant annet vitamintilskudd. For pasienter hvor man planlegger for eksempel duodenal switch der malabsorpsjonen er mer uttalt, er dette spesielt viktig, noe som fordrer at en kjenner pasienten særlig godt.

Komplikasjonsfrekvensen på kort sikt (< 30 dager ) etter gastrisk sleeve, gast-risk bypass og mini-bypass er omtrent den samme og angis ofte omkring 10 % eller lavere, blant annet avhengig av hvor på læringskurven man er. I Sverige fant man en halvering i forekomsten av tidlige, prosedyrerelaterte komplikasjoner over en 5-årsperiode, og i 2013 var den samlede rapporterte forekomsten av komplikasjoner (>7000 pasienter) på omtrent 8 %.

Etter gastrisk bypass rapporteres vanligvis lekkasje fra gastrojejunostomien hos <1 % og lekkasje etter sleeve rapporteres hos <1 % til omkring 2 %, med variasjon mellom studier (17). Typisk lokalisasjon for sleeve-lekkasjene er øverst i ventrikkeltuben. Lekkasje etter sleeve er som oftest vesentlig vanskeligere å behandle en lekkasje etter gastrisk bypass eller minibypass. Grunnen til dette er at ved sleeve-operasjon blir ventrikkelen en høytrykkssone i motsetning til bypass hvor ventrikkelresten er en lavtrykksone. Liggetid i sykehus etter fedmekirurgi er vanligvis 1-2 dager for disse prosedyrene.

Vanligste langtidskomplikasjonen etter sleeve er økt forekomst av gastroøsofageal refluks. De vanligste langtidskomplikasjon-ene etter gastrisk bypass er magesmerter, interne hernieringer av tynntarm, anemi og dumping (18). Ingen av disse komplikasjonene oppstår etter sleeve utenom dumping som kan ses en sjelden gang.

Hos ellers friske pasienter med KMI < 50 kg/m² som ikke har gastroøsofageal reflukssykdom tilbyr vi derfor ofte sleeve-operasjon. Spesielt anbefaler vi sleeve til friske unge kvinner med barneønske. Hos pasienter med metabolske sykdommer er resolusjon av tilleggsykdommer bedre etter mini-gastrisk bypass eller gastrisk bypass sammenlignet med gastrisk sleeve. Imidlertid er gastrisk bypass en bedre antirefluks-operasjon enn mini-bypass. Hos pasienter med gastroøsofageal refluks anbefaler vi derfor gastrisk bypass. Vekttap på sikt er også noe bedre etter gastrisk minibypass og bypass enn sleeve. For enkelte pasienter avtaler vi muligheten for gastrisk sleeve som alternativ metode dersom peroperative funn tilsier at det vil være betydelig større risiko ved gjennomføring av gastrisk bypass. Dette kan være situasjoner der vi forventer å møte intraabdominale adheranser eller andre forhold som vanskeliggjør trygg etablering av anastomoser.

Hos pasienter med KMI > 60 kg/m² anbefales ofte sleeve som første steg i en to stegs prosedyre. Dersom pasientene etter sleeve-operasjon møter til kontroller og tar sine anbefalte tilskudd etter fedmekirurgi og vekten begynner å gå opp igjen, eller de er fortsatt veldig store etter primæroperasjonen, vurderes disse for andre stegs fedmeoperasjon av typen duodenal switch eller ”single anastomosis duodeno–ileal bypass with sleeve gastrectomy”. Hos pasienter med KMI 50- 60 kg/m² anbefaler vi som oftest enten gastrisk bypass eller mini-gastrisk bypass ettersom begge disse prosedyrene gir noe større vekttap enn sleeve operasjon.

---

*KMI er en sammenstilling av vekt i forhold til høyde, og beregnes som vekt (kg) dividert med kvadratet av høyden (m2).

---

Referanser

1. Global Burden of Disease Study 2013; Lancet 2015; 386: 743–800
2. Obesity and overweight – temaside hos Verdens helseorganisasjon (WHO)
3. Hira Aftab, Hilde Risstad, Torgeir T Søvik, Ph D Tomm Bernklev, Stephen Hewitt, Jon A Kristinsson, Tom Mala: Five-year outcome after gastric bypass for morbid obesity in a Norwegian cohort. Surgery for Obesity and Related Diseases 05/2013; 10(1). DOI:10.1016/j.soard.2013.05.003
4. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351(26):2683-93.
5. Role of Bariatric-Metabolic Surgery in the Treatment of Obese Type 2 Diabetes with Body Mass Index <35 kg/m2: A Literature Review; Caio E.G. Reis, Jacqueline I. Alvarez-Leite, Josefina Bressan, and Rita C. Alfenas. Diabetes Technology & Therapeutics. March 2012, 14(4): 365-372. doi:10.1089/dia.2011.0127.
6. Early Postoperative Outcomes of Metabolic Surgery to Treat Diabetes From Sites Participating in the ASMBS Bariatric Surgery Center of Excellence Program as Reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database DeMaria, Eric J. MD*; Winegar, Deborah A. PhD†; Pate, Virginia W. MS†; Hutcher, Neil E. MD‡; Ponce, Jaime MD§; Pories, Walter J. MD¶
7. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabet Med. 2011; 28: 628–42.
8. Helsedirektoratet. Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. Nasjonale retningslinjer for primærhelsetjenesten. 2010.
9. Helsedirektoratet, Nygaard E, Kårikstad V. Prioriteringsveileder Sykelig overevekt. Utarbeidet i samarbeid med Helse Nord, Hels Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-Øst. 2009.
10. John Melissas: IFSO Guidelines for Safety, Quality, and Excellence in Bariatric Surgery.  Obes Surg. 2007; DOI 10.1007/s11695-007-9375-9
11. Langtidseffekter etter fedmekirurgi. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 1–2014 Metodevurdering.
12. Torgeir T. Søvik, Erlend T. Aasheim, Jon Kristinsson, Carl Fredrik Schou, Lien My Diep, Arild Nesbakken, Tom Mala: Establishing Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Perioperative Outcome and Characteristics of the Learning Curve. Obesity Surgery 01/2009; 19(2):158-165. DOI:10.1007/s11695-008-9584-x
13. Rutledge R, Walsh TR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients. Obes Surg 2005;15:1304-8.
14. http://www.ifso2015.com/fileadmin/ifso2015/files/OAGB_Postgraduate_Course.pdf
15. Chevallier J-M, Chakhtoura G, Zinzindohoue F. Laparoscopic mini-gastric bypass. In: Deitel M, Gagner M, Dixon JB, Himpens J, eds. Handbook of Obesity Surgery. 2010:pp78-84. www.HandbookofObesitySurgery.com
16. T T Søvik, O Taha, E T Aasheim, M Engström, J Kristinsson, S Björkman, C F Schou, H Lönroth, T Mala, T Olbers: Randomized clinical trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic duodenal switch for superobesity. British Journal of Surgery 02/2010; 97(2):160-6. DOI:10.1002/bjs.6802
17. Baptista V, Wassef W. Bariatric procedures: an update on techniques, outcomes and complications. Curr Opin Gastroenterol. 2013;29(6):684–693.
18. Ingvild Hogestol, Monica Chahal-Kummen, Inger Eribe, Stephen Hewitt, Jon Kristinsson, Tom Mala: Gastrointestinal symptoms 5 years after Roux-en-Y gastric bypass. Surgery for Obesity and Related Diseases 11/2015; 11(6):S163. DOI:10.1016/j.soard.2015.08.255