Utredning
Trippeldiagnostikk er grunnpilaren for
all brystdiagnostikk. Den innebærer en
klinisk undersøkelse, billeddiagnostikk
og en nålbiopsi av alle klinisk og/eller
mammografisk mistenkte forandringer
i brystet. Billeddiagnostikken innebærer
mammografi og ultralyd, men kan
suppleres med MR. Trippeldiagnostikken
innebærer et tverrfaglig samarbeid og
sensitiviteten for å oppdage brystkreft
er nær 100% dersom denne rutinen
gjennomføres.
Mammografi er gullstandard
innen billeddiagnostikken ved
spørsmål om sykelige forandringer
i bryst. Mammografi baserer seg på
absorbsjonsforskjeller mellom fett-,
kjertel- og tumorvev. Mengden fettvev i
brystet er avgjørende for å kunne påvise
maligne tumores. Et kjertelrikt bryst
har mindre fettvev og sannsynligheten
for å påvise en kreftsvulst blir mindre.
Kjerteltettheten minsker med alderen,
men øker ved østrogenbehandling
og kan være høyere hos kvinner
som ikke har født eller hadde en sen
førstegangsfødsel. Kvinner med arvelig
brystkreft kan ha høyere kjerteltetthet.
Det er større risiko for å utvikle brystkreft
hos kvinner med høy kjerteltetthet. Det
har vært diskutert om disse kvinnene
bør følges opp bedre enn kvinner med
mer fettrike bryst, men det avventes
fortsatt videre studier på brysttetthet
og risiko for brystkreft. Det er mange
kvinner som lurer på hvorfor brystet
må klemmes så hardt i forbindelse
med billedtakingen. Grunnen er at
man på den måten holder brystet i
ro, det minsker sekundærstråling og
friprojiserer brystets strukturer slik at
bildekvaliteten og tolkningen av bildene
blir lettere. Radiologene vurderer
spesielt evt. lesjoner, distorsjoner
(arkitektforstyrrelser), kalk og asymmetri
på bildene. Det er viktig å være klar
over at man ikke alltid kan stole på
mammografi i den forstand at det
selv ved et klinisk suspekt funn og
cancer, vil bare ca. 9 av 10 påvises ved
mammografi alene. Det betyr at ca.
10% av undersøkelsene kan være falsk
negative og dette forekommer oftest
der det er kjerteltette bryst. Bruken av
mammografi inndeles gjerne i klinisk
mammografi og screeningmammografi.
Førstnevnte er mammografi basert
på en klinisk problemstilling,
mens screeningmammografi er
masseundersøkelse av friske kvinner
med hensikt å finne små svulster og
derigjennom redusere dødeligheten
av brystkreft. Alle kvinner mellom 50
og 69 år i Norge inviteres annethvert
år til screeningmammografi.
Dette nasjonale programmet står
nå overfor en evaluering etter at
det har vært gjennomført i 10 år i
flere fylker. Hovedinnvendingen
mot dette programmet har vært
overdiagnostisering og usikkerhet knyttet
til om man kan oppnå 30% reduksjon
i dødelighet slik planen var ved
iverksettelse av programmet.
Bilde 1. injeksjon av blåfarge perotumoralt for påvisning av vaktpostlymfeknuten
Ultralyd av bryst er et viktig supplement
til mammografi og benyttes særlig der
det er uavklarte mammografi- eller
palpasjonsfunn, vanskelig vurderbar
mammografi, forøket risiko for brystkreft
og hos kvinner med proteser. Screening
med ultralyd er ikke anbefalt da det er
lett å overse små svulster i brystene.
MR av bryst har en høy sensitivitet
for å påvise brystkreft , men en
begrenset spesifisitet. Metoden er
også ressurskrevende og kostbar og
brukes derfor hovedsaklig ved vanskelig
vurderbar mammografi eller ultralyd og
ved forøket risiko for brystkreft.
PET har foreløpig svært liten eller ingen
plass i utredning av brystkreft.
Den patologisk-anatomiske utredningen
baserer seg på finnålscytologi (FNAC)
eller grovnålsprøver fra brystet. FNAC
er en rask, enkel og kostnadseffektiv
metode. Ikke-palpable lesjoner aspireres
ultralydveiledet eller under stereotaktisk
veiledning. Sensitivitet og spesifisitet
er angitt til ca. 90% ved sentra med god
ekspertise på FNAC. Tilsvarende resultat
kan oppnås med grovnålsbiopsier
(pistol eller vakum). Grovnålsbiopsier
er dyrere, dels pga utstyret som trengs
for prøvetakingen og dels fordi biopsien
må undersøkes histologisk. Valg av
metode baserer seg hovedsakelig på
kompetansen på det enkelte sykehus.
Den kliniske undersøkelsen innebærer
en inspeksjon og palpasjon av bryst
og regionale lymfeknuter. Dette er en
subjektiv bedømmelse, preget av skjønn
og erfaring og er derved vanskelig å
etterprøve. Undersøkelsen bør derfor
være mest mulig standardisert og
strukturert og det er viktig å dokumentere
både positive og negative funn.
Utredning ved mistanke om sykdom i
bryst skal være et teamarbeid i brystdiagnostiske
sentra. Det er viktig med
fysisk nærhet, spesielt mellom kirurg
og radiolog. Billedundersøkelser erstatter
ikke den kliniske undersøkelsen
og sistnevnte bør gjøres før det tas
nålprøve av brystet. Regelmessige
samarbeidsmøter omkring den enkelte
pasient vil sikre en optimal utredning.
Kirurgisk behandling av bryst og armhule
ved brystkreft
Kirurgi er den primære behandlingen
av brystkreft. Armhulekirurgi med
aksilletoilette eller vaktpostlymfeknuteoperasjon
er hovedsakelig viktige
diagnostiske inngrep som er av betydning
for valg av adjuvant behandling og
for å unngå lokale recidiv i armhulen.
Eldre kolleger vil sikkert huske
Halsteds radikale mastektomi som
standardbehandling ved brystkreft. Dette
inngrepet innebar fjerning av bryst og
underliggende pectoralismuskulatur
samt aksilletoilette. Flere store studier
har vist at et mye mindre omfattende
inngrep innebærer like god prognose
som det store inngrepet som
rutinemessig ble gjennomført helt til
ca. 1975. Utviklingen har innen dette
fagfeltet, som innen andre deler av
kirurgien, medført mer minimalistiske
inngrep. I Norge gjøres nå ca. 50% av
alle brystinngrep som brystbevarende
operasjoner og et sykehus har en
andel på opp mot 85% brystbevarende
inngrep. Ved sistnevnte sykehus,
opereres pasienter etter en såkalt
saltvannsmetode hvor man skaper
et ensartet og formelt serom i den
tomme kaviteten etter tumorfjernelsen.
Det fylles saltvann i hulrommet etter
tumorfjernelsen og tanken er at dette
vil virke osmotisk og derved holder
brystet utspilt når det gror og således
unngår inndragninger og deformiteter
mens brystet tilheler. Metoden er under
utprøving og er fortsatt omdiskutert her
i landet.
Bilde 2. Lokalisering av vaktpostlymfeknute med hjelp av håndholdt gammaprobe
Brystbevarende operasjon
På basis av erkjennelsen av at prognose
er uavhengig av operasjonsmetode,
bedre forståelse av brystkreftsykdommen
(metastasering har evt. skjedd
før pasienten blir operert) og økende
andel små tumores (screening, selvundersøkelse,
generell folkeopplysning)
får nå de fleste pasienter tilbud om
brystbevarende operasjon. Det er
viktig at pasienten informeres grundig
på forhånd om fordeler og ulemper
med de ulike operasjonsmetoder ved
brystkreft. For brystbevarende operasjon
må hun informeres om at svulsten må
merkes med merketråd på forhånd
dersom den ikke er palpabel, at det
kan være nødvendig med rereseksjon,
evt. ablatio, dersom det ikke er frie
reseksjonsrender, at det er en risiko for
lokalt recidiv på 5-10% i løpet av 10 år, at
hun skal ha 5-6 uker med postoperativ
strålebehandling og at det kosmetiske
resultat ikke alltid er godt. Det er ingen
øvre aldersgrense for inngrepet, men
behovet for strålebehandling i flere
uker i ettertid, gjør at eldre kvinner
oftere velger å fjerne brystet for å slippe
etterbehandling med stråling. Ved valg
av operasjonsmetode må kirurgen ta
hensyn til brystets størrelse, tumors
lokalisasjon og størrelse, utbredelse
av forstadie til brystkreft (DCIS) og
evt. multifokalitet. Det anbefales ikke
brystbevarende operasjon ved tumores
større enn 4 cm.
Incisjonen legges lett bueformet i de to
øvre kvadranter og radiært i de to nedre.
Man går gjennom subcutis og så langs
Scarpas fascie langs hele ventralflaten.
Deretter rett ned mot pectoralis
hvor fascien tas med for å få en klar
avgrensing mot thoraxveggen. På denne
måten blir det bare siderendene som
patologene må bedømme med tanke på
antall millimeter fri rand for henholdsvis
invasiv cancer og forstadie til kreft
(DCIS). Preparatet merkes entydig med
suturer eller klips slik at patologen kan
orientere preparatet. Operasjonssåret
lukkes enten bare med intracutane
suturer eller evt. også med subcutane.
I henhold til norsk brystkreftgruppe
(nbcg.no) skal det være minst 3mm fri
reseksjonsrand ved invasiv cancer og
5mm ved DCIS.
Lokale recidiv kan forekomme med
en risiko på 1-2% per år, vanligvis ca.
10-15% etter 10 år. Det er økt risiko
for lokalt recidiv der det er korte/ufrie
reseksjonsrender, multifokalitet og
ung alder. Hos kvinner under ca. 35 år
må man overveie ablatio i stedet for
brystbevarende operasjon fordi lokale
recidiv hos unge kvinner oftere er
forbundet med fjernmetastaser.
Ablatio mamma eller mastectomi
Ved dette inngrepet fjernes hele brystet
med areolakomplekset og alt brystvev,
inkludert processus axillaris som strekker
seg opp mot aksillen. Incisjonen legges
vanligvis horisontalt til litt skrått opp
mot aksillen i en ellipseform. Dette
bidrar til at evt. rekonstruksjon senere
blir enklere og mindre synlig arr ved
bruk av utringede kjoler. Disseksjonen
skjer videre i Scarpas fascie og kirurgen
må tilse at hudlappene blir like tykke.
Dorsalt fjernes pectoralisfascien, kranialt
går man nesten helt opp til clavicula og
kaudalt til submammærfolden. Lateralt
avpasses inngrepet etter om det gjøres
samtidig vaktpostlymfeknuteoperasjon
eller om det skal gjøres et aksilletoilette.
Det gjøres god hemostase. Såret lukkes
med intracutan hudsutur og det er
en fordel med Marcain i sårkantene.
Noen kirurger velger å legge inn et
dren i operasjonsfeltet. Det gjøres
sjelden primær rekonstruksjon i Norge,
hovedsakelig pga ressursmangel.
Kvinner som har fjernet et bryst, får
tilbud om sekundær rekonstruksjon.
Dette gjøres enklest med innsetting av
protese, evt. ved å lage et nytt bryst av
eget vev (se innlegg fra plastikkirurg
Sverre Harbo). Den psykososiale
morbiditeten er etter noen år nokså lik
uavhengig av om pasienten er operert
med brystbevarende operasjon eller har
fjernet brystet.
Armhuleoperasjoner
Operasjon i armhulen ved brystkreft
har som formål å diagnostisere evt.
metastasering til aksillære lymfeknuter.
Dette er igjen viktig for stadieinndeling
og derved behandling og prognose, men
også for lokal kontroll.
Det er to metoder som kan benyttes for å
påvise evt. spredning til aksillen:
Aksilletoilette innebærer at alle lymfeknuter
med fettvevet i armhulen
fjernes i nivå opp til vena aksillaris.
Dette inngrepet innebærer en risiko
for senere utvikling av armlymfeødem
på 10-15%, 12 % for brystlymfeødem,
0,3 % for skade av nervus thoracicus
longus og kan gi problem med
skulderbevegeligheten senere, for
eksempel ”frozen shoulder”. Dette
inngrepet ble benyttet hos alle med
brystkreft, uansett størrelse på svulsten,
inntil ca. år 2000 i Norge.
Vaktpostlymfeknuteteknikken eller
”sentinel node” er et inngrep som
innebærer at man påviser den første
lymfeknuten som drenerer fra brystet
til aksillen eller parasternalt. Metoden
ble innført i Norge i 1999 og gjøres
nå ved alle sykehus som behandler
brystkreft. Det gjøres aksilletoilette
dersom det påvises spredning til
vaktpostlymfeknuten (VL).
Hos noen få pasienter utelates
aksilleoperasjon. Det kan være aktuelt
hos eldre kvinner hvor staging ikke
endrer den adjuvante behandlingen og
hvor man ønsker å unngå økt morbiditet.
Det finnes ingen god preoperative
metode for å påvise metastaser til
aksillære lymfeknuter. Palpasjon,
mammografi, ultralyd, PET og MR har
relativt like resultat mht påvisning av
aksillemetastaser, rundt 70%. Påvisning
av metastaser parasternalt ble mulig
etter at vaktpostlymfeknuteteknikken
ble tatt i bruk. Imidlertid kan denne
prosedyren være vanskelig og vil
svært sjelden medføre endring av den
adjuvante behandlingen. Påvisning og
fjerning av parasternale VL gjøres derfor
ikke rutinemessig i Norge.
Aksilletoilette
Aksilletoilette utføres hos alle pasienter
med kjente metastaser til armhulen
og hos alle som har fått neoadjuvant
kjemoterapi (lokalavansert svulst større
enn 5 cm i brystet).
Aksillehulen tømmes for vev som kan
inneholde lymfeknuter svarende til
nivå I og II. Dersom det er palpable
metastasesuspekte lymfeknuter i
nivå II, fjernes også disse. Vanligvis
vil man finne ca. 10 lymfeknuter i et
aksillepreparat. Der det skal gjøres
ablatio i tillegg til aksilletoilette,
fjernes helst bryst og aksilleinnhold
i ett preparat for å underlette den
patologiske vurderingen. Ved
brystbevarende operasjon legges det
vanligvis et separat snitt i armhulen
for å gjøre aksilletoilette, med mindre
brystsvulsten ligger nær armhulen hvor
det er naturlig at begge operasjoner
gjøres via samme operasjonssnitt.
Selve aksilledisseksjonen kan gjøres på
flere måter, men det vanlige er å følge
kanten av musculus pectoralis major
kranialt mot vena aksillaris og så videre
lateralt til musculus latissimus dorsi.
To nerver må identifiseres og bevares;
nervus thoracicus longus og nervus
thoracodorsale. Noen velger å bevare
intercostobracchiale nerver for å prøve
og redusere problem med armen i
ettertid.
Det gjøres god hemostase og legges inn
et vakumdren for drenasje av sårvæske.
Operasjonss&a
ing;ret lukkes med intracutan
hudsutur. Aksilledisseksjon i forbindelse
med brystbevarende operasjon følger de
samme grunnprinsippene som beskrevet
ovenfor. Operasjonen er imidlertid
mer teknisk krevende fordi snittet og
oversikten blir noe mindre.
Alle pasienter som har fått utført
aksilletoilette skal postoperativt
få instruksjon av fysioterapeut på
sykehuset i armøvelser. Hun skal videre
få rekvisisjon til fysioterapi for videre
opptrening av armen.
Bilde 3. Flere blåfargede lymfebaner som konvergerer mot en forstørret, blåfarget
vaktpostlymfeknute
Vaktpostlymfeknuteoperasjon
Påvisning av vaktpostlymfeknuten
(VL) kan gjøres ved hjelp av
radioaktivitet eller blåfarge, men best
deteksjonsprosent får man ved bruk av
begge metoder. Deteksjonsprosenten
er vanligvis 95-99%. VL er den første
lymfeknuten hvor evt. metastase kan
påvises. Dersom det ikke er metastase
til VL, er det ikke metastase til andre
lymfeknuter i armhulen. Dersom det
er metastase til VL, skal det gjøres et
aksilletoilette. Påvisning av isolerte
tumorceller < 0,2mm medfører imidlertid
ikke aksilletoilette.. Vanligvis påvises en
til to VL, men i enkelte tilfelle kan det
være flere VL. Størrelsen på molekylene
i blåfargen og radioaktiviteten bidrar til
at disse stoffene vanligvis stopper opp i
den første VL.
Metoden baserer seg på at radioaktivt
Technesium (Nanocoll) og eller
blåfarge (Patent Blue) settes i brystet
(periareolært, peritumoralt eller intratumoralt).
Det er høyere deteksjonsrate
dersom radioaktiviteten og blåfargen
settes periareolært framfor peritumoralt.
Årsaken er at det er et pleksus av
lymfekar under areola og lymfe fra
alle kvadranter i brystet samles i dette
nettverket før det føres til aksillen. Videre
vil en overfladisk injeksjon gi raskere
opptak i VL enn en dypere injeksjon.
Med periareolær injeksjonsteknikk vil
VL sjelden påvises utenom aksillen.
Radioaktiviteten kan settes dagen før
inngrepet eller noen timer preoperativt
da Nanocoll har lang halveringstid.
Et preoperativt lymfoscintigram vil
vise om det har kommet opptak i en
eller flere lymfeknuter og om disse er
i armhulen eller i aksillen. Ved hjelp
av en gammaprobe kan kirurgen lytte
seg fram til hvor VL befinner seg.
Blåfargede lymfebaner kan vanligvis lett
sees straks det er lagt et snitt i nedre
hårgrenseområde i armhulen. Ved å følge
disse lymfebanene vil kirurgen finne
en eller flere blåfargede lymfeknuter.
VL sendes til frysesnittundersøkelse
peroperativt og svaret foreligger
vanligvis i løpet av 30 minutter. Dersom
det ikke er metastase, lukkes snittet i
armhulen, men dersom det foreligger
metastase gjøres et aksilletoilette. VL blir
i etterkant grundigere undersøkt med
vanlige histologiske teknikker og i ca.
10% av lymfeknutene vil man ved denne
undersøkelsen likevel påvise metastase.
Det må da gjøres et aksilletoilette. Den
vanligste årsaken til at disse metastasene
ikke påvises ved frysesnittundersøkelsen
er ”sampling”, dvs. at det ikke er tatt
snitt fra den delen av lymfeknuten hvor
metastasen(e) befinner seg ved den
peroperative undersøkelsen. Metastase
til VL forekommer hos ca. 25% av alle
pasienter. VL operasjon kan foretas
hos alle pasienter med brystkreft der
tumor er under 5 cm, med unntak av
pasienter som har fått gjort et stort
inngrep i brystet eller armhulen tidligere
(for eksempel rekonstruksjoner). I slike
tilfelle kan lymfebanene være skadet
slik at de ikke er i stand til å transportere
blåfarge eller radioaktivitet til VL. Hos
gravide kan man benytte radioaktivitet,
men ikke blåfarge, til å påvise VL. Ved
preoperativ DCIS grad 3 anbefales det å
benytte VL fordi det hos ca. 30% av disse
ved endelig histologi likevel foreligger
en invasiv brystkreft og de vil således
kunne spares for en VL operasjon i et
nytt inngrep. Hos alle med DCIS (ductalt
carcinoma in situ) grad 3 hvor det skal
gjøres ablatio, bør VL gjøres da man ikke
har mulighet for VL senere hvis brystet
er fjernet.
Det stilles nå spørsmål ved om det i
det hele tatt er nødvendig å undersøke
om det er metastaser til lymfeknuter
i armhulen, med unntak av de tilfelle
der det er et lokalt sårproblem som
følge av metastaser. Dette baseres bl.a.
på det faktum at metastasering er en
komplisert prosess som involverer over
250 gener og multiple mutasjoner og
celledelinger. Genekspresjonsanalyser
viser at 60% av tumores uten spredning
til armhulen har dårlig prognose mens
40% av dem med lymfeknutespredning
til armhulen har en god prognose.
Fjerning av lymfeknuter ser ikke ut
til å påvirke langtidsoverlevelsen i to
randomiserte kontrollerte studier. Antall
lymfeknutemetastaser i armhulen viser
en nær lineær korrelasjon med størrelsen
på tumor i brystet. Antall positive
lymfeknuter i armhulen kan derfor bare
være et tegn på at tumor har fått vokse
lenge og derved har hatt lengre tid til å
disseminere. Det pågår nå flere studier
som ventes å avklare betydningen av
armhulekirurgien framover.
En VL operasjon medfører mye mindre
morbiditet enn aksilletoilette. Blåfargen
som settes peroperativt kan en sjelden
gang gi allergiske eller anafylaktoide
reaksjoner. Ved tegn til urticaria eller
ødem skal det gis behandling med
antihistamin og steroider. Pasienten
vil gjerne ha blåfarget urin det første
postoperative døgnet, men dette er ikke
farlig. Det er ikke nødvendig å legge inn
dren etter denne operasjonen og svært få
får seromutvikling, smerter eller redusert
skulderbevegelighet.
Hvilken utvikling forventes innen
brystkreftkirurgien?
Inngrepenes størrelse i både bryst og
aksille har blitt mye mindre de siste
tiårene. Videre tumorbiologisk forskning
vil bli et hjelpemiddel til å karakterisere
brystkreften bedre og individualisere den
kirurgiske og adjuvante behandlingen.
Radiofrekvensablasjon er under
utprøving, kryokirurgi har vært benyttet
ved små svulster og mammotombiopsier
kan fjerne små lesjoner uten ytterligere
kirurgi.
