Thyreoidea
Det utføres ca 1300 thyreoideaoperasjoner i Norge pr år. Operasjonene er fordelt på cirka 30 sykehus. Dette tilsvarer halvering av antall sykehus der thyreoideaoperasjoner ble utført i begynnelsen av 1990 årene [2], men er nok ennå for mange. Ved noen sykehus er utredning og behandling av thyreoidea tumores fortsatt delt på to separate miljø. Det er vist at det er stor variasjon antall thyreoideaoperasjoner per innbygger mellom fylkene. Dette kan ha sammenheng med ulik forekomst av ”kirurgiske” sykdommer, men kan også ha sammenheng med ulikheter i preoperativ diagnostikkstikk og i indikasjonsvurdering.
Knute(r) i thyreoidea er vanlig forekommende og ved ultralydundersøkelser av halsen kan en se en eller flere knuter i thyreoidea hos ca 50 % av den voksne befolkning. En del av disse er helt tilfeldige funn oppdaget ved for eksempel ultralydundersøkelse av hals for annen årsak. Det er laget retningslinjer for utredning og behandling av thyreoideasvulster”Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av differensiert cancerthyreoidea”( www.kreftforeningen.no). Det finnes også ferske danske nasjonale retningslinjer (http://conman.au.dk/ dahanca/guidelines) og Sverige har flere regionale. Det er også publisert et “European concensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium” (Eur J Endocrinol. 2006; 154;787-803) og et fra American Thyroid Association, “Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiaed thyroid cancer (Thyroid 2006;16:1-33). Anbefalingene i retningslinjene er langt på vei sammenfallende.
Bilde 1. Papillær cancer thyreoideae med multiple lymfeknutemetastaser i sentrale og begge laterale halsfelt. Operasjonspreparat fra 29 år gammel mann.Total thyreoidectomi og bilateralt modifisert radikalt lymfeknutetoalett. Postoperativ radiojodterapi. Ingen residiv til nå, 20 år etter behandling. Illustrerer sykdomsstadium og forløp hos mange unge pasienter.
Samtidig er det få solide randomiserte studier som basis for forslagene. Det er derfor mange forskningsoppgaver å ta fatt på.. Slik det nå etableres en ny nasjonal database for cancer mammae utredning, behandling, komplikasjoner og oppfølgning (Norsk Bryst Cancer Register), bør det lages en database på forskningsnivå for thyreoidea- og parathyreoideakirurgien. Som en interims- og prøveordning deltar Haukeland Universitetssykehus fra i år i et skandinavisk kvalitetsregister (www. thyroid-parathyroidsurgery.com). De fleste struma er relativt små og gir lite symptomer. En viktig oppgave ved utredning av thyreoidea er å komme til en velbegrunnet diagnose der operasjon er nødvendig, men også å få en solid diagnose ved de mange (flertallet) struma som ikke trenger kirurgi.
Finnålsbiopsi under ultrasonografisk kontroll, i tillegg til klinisk vurdering, utgjør trippeldiagnostikken (anamnese og klinisk undersøkelse, ultralydundersøkelse og cytologi). I norske retningslinjer er det klart uttrykt at pasienter med tumor i thyreoidea bør henvises direkte til et senter /poliklinikk med høy kompetanse i diagnostikk av tumor-thyroidea, der det kan utføres UL-undersøkelse av thyreoidea og halsens lymfeknuter samtidig med mulighet til å ta UL ledet cytologisk prøve og en klinisk/endokrinologisk vurdering. Det er en stor fordel om man ved finnålspunksjon har adgang til å få prøvens tilstrekkelighet bedømt av bioingeniør (screener) eller har cytolog tilstede. Utredningen skal avsløre hvilke knuter i thyreoidea som trenger kirurgisk behandling: de maligne, suspekt maligne, de symptomgivende eller intrathorakale. CT og MR anvendes ikke rutinemessig ved tumor thyreoidea, men brukes ved intrathoracale struma og for å vurdere for eksempel tumorinfiltrasjon ekstrathyreoidalt. Fremdeles vil man måtte gjøre diagnostiske operasjoner når cytologien viser follikulær neoplasi. Det cytologiske bildet kan i slike tilfeller ikke skille follikulært carcinom fra follikulært adenom. I det førstnevnte tilfellet stilles cancerdiagnosen ved påvisning av innvekst i blodkar og gjennomvekst av tumorkapsel. Cirka 75-80% av tumores med cytologisk follikulær neoplasi vil etter operasjon og histologisk undersøkelse, vise seg å være benigne. Forsøk på trygg differensiering mellom benign og malign follikulær neoplasi ved immuncytokjemiske markører, har ikke løst problemet.
Hvordan skal man forholde seg til alle de små knutene som påvises mer eller mindre tilfeldig i thyreoidea ved CT eller ultralyd ? Risikoen i utgangspunktet for at en slik knute er malign og vil føre til klinisk cancer, er meget liten. Men, det bør foretas en seleksjon. De norske og de internasjonale retningslinjene anbefaler at finnålsbiopsering av knuter < 1 cm store, bare gjøres der-som det foreligger en overrisiko for malignitet, slik som klinisk eller ultrasonografisk påviste suspekte lymfeknuter, suspekt ultralydmønster ved knutens utseende og avgrensning, familiær risiko for ca thyreoidea, eller tidligere stråleeksponert thyreoidea. Dersom slike faktorer ikke er tilstede, vurdert ved grundig familieanamnese og god ulytrasonografikompetanse, er finnålsbiopsi og videre utredning ikke nødvendig.
Det sees årlig ca 220 nye ca thyreoidea i Norge hvor av ca 90 % opereres. Antallet er relativt lite og cancer thyreoidea bør behandles på relativt få steder for å gi adekvat erfaringsgrunnlag. Regionene bør ha retningslinjer for hvilke sykehus som skal utføre kirurgisk behandling ved cancer thyreoidea. Kirurgisk behandling av cancer med utbredte lymfeknutemetatsaser, lokalavansert cancer med mistanke om affeksjon av andre organer, medullær thyreoideacancer og anaplastisk thyroideacancer bør samles på regionsykehusene. Her bør man ha team som inkluderer endokrinkirurg, hode/hals onkologisk kirurg, onkolog, thoraxkirurg, radiolog og nuklærmedisiner som planlegger og gjennomfører behandlingen. Det vil være hensiktsmessig å ha thyreoidea poliklinikker tilsvarende de bryst diagnostiske sentre som ble opprettet i forbindelse med mammografi screeningen. Ved sykehus som har tradisjon for mer enn ett miljø for thyreoidea diagnostikk og behandling, bør samordne aktivitetene i et fellesopplegg. Et slikt samarbeid vil også konsolidere utdanningsmiljøene og skape tilstrekkelig pasientgrunnlag.
Kirurgi er den viktigste behandlingen av thyreoideatumores, inkludert cancer. Kirurgien som utføres er en prognostisk faktor selv ved diffrensiert cancer stadium 1og 2 [3]. Det er også vist at prognosen etter operasjon for cancer er bedre dersom operatøren var forberedt på at cancer diagnosen var aktuell, og ikke kom som et overraskende funn under operasjonen. Dette understreker verdien av god preoperativ diagnostikk. Preoperative diagnostikk er også viktig for å redusere antallet kompletterende operasjoner for cancer.
Bilde 2. Operasjonsfoto som viser visuell kontroll av recurrensnerve og parathyreoidea.
Operasjonsteknikk
Enkelte sentra s har de senere år benyttet ”minimal invasiv” teknikk med ”lukket” bruk av endoskop og instrumenter, eller ved å bruke skop som et tilleggsinstrument i primærincisjonen som en ”sonde” for å se i dybden av feltet. Se annen artikkel i dette nr av Kirurgen. Det er også rapportert erfaringer med ”miniinvasive” teknikker der inngangsincisjonen legges i axillen eller i periferien av areola mammae og som dermed krever utvidede disseksjonsområder. Japanske kolleger forteller at synlige arr på halsen er uakseptabelt for mange japanske kvinner. Fordelen med miniinvasiv teknikk ved thyreoideaoperasjoner er bedre kosmetisk resultat i form av kortere arr. Den brukes stort sett ved benigne lidelser og ikke ved reoperasjoner. Det krever stor erfaring fra konvensjonelle operasjoner for å kunne vurdere anatomien i omgivelsene. Lignende kosmetisk resultat som ved miniincisjoner kan sees etter en viss tid hos mange som får en litt lengre incisjon lagt i en hudlinje [4]. I thyreoidea kirurgien har ikke miniinvasiv teknikk slått gjennom på bred basis og den må fortsatt betraktes som eksperimentell. Utstrakt bruk av denne teknikken vil redusere operasjonsvolumet til opplæring av nye spesialister som skal bli kjent med ”hele” halsregionens anatomi og variasjoner.
Som et ledd i å redusere risiko for skade på stemmebåndsnerver, er det i store materialer brukt nervestimulator for å identifisere nervene under operasjonen [5]. Teknikken ser ut til å kunne få en plass, særlig ved reoperasjoner og ved store eller intrathorakale struma. Recurrensnerven må som rutine også sees i feltet. ”Gullstandarden” er fremdeles den visuelle identifikasjon og kontroll med recurrens [5]
Thyreoideaoperasjoner som dagkirurgi
Ved Haukeland Universitessykehus (HUS)har vi siden 2005 utført thyreoideaoperasjoner i et dagkirurgisk opplegg. Det omfatter nå ca 45 % av våre thyreoideaoperasjonene, de fleste hemithyreoidectomier, men også totale thyreoidectomier Ordningen fungerer meget bra for pasientene og for sykehuset (resurssparende). Det har ikke vært vesentlige komplikasjoner. Pasient, og en pårørende, overnatter på sykehotellet natten etter operasjonen.
Parathyreoidea
Ved parathyreoideaoperasjoner har minimal invasiv kirurgi fått en plass, først og fremst etter at peroperative PTH målinger vanlig ved noen større avdelinger. I 75-80 % av tilfellene med primær hyperparathyreoidisme er et enkelt adenom årsaken. Denne forstørrede og hyperaktive kjertelen kan i hos 70-80 % lokaliseres med preoperative non-invasive studier som ultrasonografi og parathyreoidea scintigrafi. Dette gir grunnlag for målrettet inngrep mot den aktuelle parathyroidea. Graden av fall i sPTH i løpet av 20 min etter ekstirpasjon kan vise om tumor var ene ansvarlig for hyperparathyreoidismen. Ved HUS har vi i flere år anvendt miniinvasiv strategi, uten bruk av endoskop, hos en del pasienter, til dels som inngrep i lokalanestesi. Tromsø har kanskje den største erfaring i Norge på dette feltet. De publiserte sine erfaringer i Tidsskriftet i mai 2007 [6]. Metoden krever lang erfaring fra åpne inngrep, og komplikasjonsfrekvensen er som ved åpne operasjoner. I Norge parathyreoideaopereres ca 450 pasienter pr år. I 2005 ble inngrepene utført på 19 sykehus, og bare i to sykehus opererte man mer enn 50 pas pr år. Seks sykehus opererte mellom 20 og 40 pasienter. Parathyreoideakirurgi krever god kunnskap om embryologi og anatomiske varianter. Ved reoperasjoner for persisterende HPT finner vi at i ca 2/3 av tilfellene er den, eller de, oversette parathyreoideakjertler lokalisert i velkjent avvikssteder. Dette er kunnskap som lett kan formidles og demonstreres bredt dersom fagmedisinsk forening får til sine planer om nasjonale undervisningsmøter via internett.
Det er også en nærliggende oppgave å finne årsaken til de store forsjellene som er påvist mht antall parathyreoideaoperasjoner i forhold til innbyggere i fylkene,- fra 19 per 100 000 til færre enn 4 operasjoner per 100 000 innbygggere [6]. Det gjennomføres for tiden en spørreunderøkelse for å se på utrednings og behandlingspolitikk for HPT. Diagnostisk er det svært viktig å kartlegge eventuell familiær hyperparathyreoidisme. Det gjelder i MEN sammenheng og familiær HPT uten kjent kimbanemutasjon. Også differensial diagnosen familiær hypocalsiurisk hypercalcemi (FHH) må avklares, slik at pasienter ikke blir operert unødig. Hos unge(<35 år) med primær hyperparathyreoidisme undersøker vi på kimbanemutasjoner (menin, CaSR, ret) rutinemessig. Diskusjonen om ”alle” med mild, ”asymptomatisk” pHPT bør anbefales operativ behandlingpågår fortsatt. Interimsdata fra en skandinavisk prospektive, randomiserte studien ble nylig publisert [7]. Den viste ingen signifikant forskjell mellom pasienter randomisert til operasjon eller til observasjon mht deres subjektive allmenntilstand. Bentettheten i columna ble noe bedre i den opererte gruppen. Konsensus om hva som er beste behandling for disse pasientene har vi derfor fortsatt ikke. Det er således mange oppgaver, både organisatoriske og biologiske, som ligger klar for fagmedisinsk forening og for spesialitetskomiteen. Dette gjelder undervisning, kvalitative og kvantitative kvalitetsaspekter innen fagområdet, og ny medisinsk kunnskap..
Referanser kan fås ved henvendelse til forfatteren. E-post adresse: jan.erik. varhaug@kir.uib.no
